Уверенность, страх и произвол - обязательные условия
С. ДЕДИКОВ
С. ДЕДИКОВ, адвокат адвокатской
фирмы "Юстина".
Обязательное медицинское
страхование (ОМС) постоянно испытывает на
себе повышенное внимание со стороны
местной власти. Безусловно, сфера
медицинского обслуживания населения - это
одно из важнейших направлений деятельности
государственных органов и органов
муниципального образования в любом из
регионов страны. Однако есть веские
основания полагать, что не только и даже не
столько забота о здоровье граждан движет
многими чиновными лицами, когда они
вмешиваются в страховые медицинские
отношения. Ведь уж очень большие деньги
крутятся в этой сфере.
В последнее время
страховые медицинские организации целого
ряда субъектов Российской Федерации
столкнулись с новыми проблемами,
порожденными местным законотворчеством и
более чем сомнительной судебной практикой.
Разберем эту, в целом типичную, ситуацию на
примере Калининградской области.
Но
сначала, видимо, целесообразно хотя бы в
двух словах сказать о системе ОМС,
действующей в настоящее время в России.
Согласно Закону РФ от 28 июня 1991 года (в ред.
от 1 июля 1994 г.) N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской
Федерации" обязательному медицинскому
страхованию подлежат все граждане страны.
Страхователем неработающего населения
являются государственные органы
исполнительной власти субъектов РФ и
местная администрация, для работающих
граждан страхователями выступают
работодатели. Страхователи заключают со
страховыми медицинскими организациями
договоры ОМС и в соответствии с действующим
законодательством платят страховые взносы
в установленном законом размере, которые
аккумулируют фонды ОМС. Медицинские
страховые компании заключают договоры с
медицинскими организациями на
предоставление теми застрахованным
гражданам лечебно - профилактической
помощи. Затем фонды ОМС заключают со
страховыми медицинскими организациями
договоры о финансировании ОМС и
предоставляют страховщикам финансовые
ресурсы, необходимые для оплаты услуг
медицинских организаций.
Вернемся к
нашей основной теме. Глава администрации
(губернатор) Калининградской области 22
ноября 1999 г. принял Постановление N 713 "О
страхователе неработающего населения
Калининградской области", в соответствии с
которым единым страхователем
неработающего населения области с 1 января
2000 г. становится сама областная
администрация.
24 декабря 1999 г. глава
администрации (губернатор) области своим
постановлением N 827 утвердил новую редакцию
Правил обязательного медицинского
страхования граждан Калининградской
области. Указанные Правила, как сказано в
постановлении, приняты в соответствии с
Законом о медицинском страховании и для
установления единого порядка
взаимодействия субъектов обязательного
медицинского страхования.
В связи с
изданием названных документов областная
администрация совместно с Территориальным
фондом ОМС определили перечень страховых
медицинских организаций, с какими они в
дальнейшем намерены сотрудничать, а
остальным компаниям было отказано в
заключении договоров о финансировании
ОМС.
Одновременно Территориальный фонд
ОМС стал обращаться в Арбитражный суд
области с исками о взыскании со страховых
компаний, которым фактически было отказано
в осуществлении ими своих профессиональных
функций, части страховых резервов,
образованных за счет неиспользованной в
предыдущие периоды страховой премии. В свою
очередь, "обиженные" страховые компании
также направили в суд иски о понуждении
Территориального фонда ОМС к заключению
договоров на финансирование ОМС на 2000 г.,
так как ими уже заключены договоры ОМС со
страхователями и договоры на
предоставление лечебно - профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Нетрудно догадаться, какие решения были
приняты арбитражным судом области. Иски об
изъятии страховых резервов удовлетворены,
а в удовлетворении исков компаний к фонду
ОМС, конечно же, отказано.
Убежден, что в
данном случае мы имеем дело с грубейшими
нарушениями действующего
законодательства, которые приводят к
нарушению прав органов местного
самоуправления и различных работодателей
на свободу договоров в области ОМС, прав
страховых медицинских компаний, которые
де-факто лишены возможности заниматься
своим бизнесом и у которых изъята часть их
активов без законных оснований, а главное, к
нарушению прав граждан, застрахованных на
получение медицинской помощи.
А теперь
по порядку и начнем с вопроса изъятия
страховых резервов.
В своем решении от 10
февраля 2000 г. N 1452 по иску Калининградского
территориального фонда ОМС к ЗАО МСК
"Госмедстрах" о взыскании суммы страхового
резерва и процентов за пользование
денежными средствами в связи с истечением
срока действия договора арбитражный суд,
удовлетворяя иск, сослался на совместное
письмо Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 30 мая 1996 г. N
1039/34 и Федеральной службы России по надзору
за страховой деятельностью от 22 мая 1996 г. N
02-04-08/4 "О порядке возврата страховыми
медицинскими организациями средств
резервов по обязательному медицинскому
страхованию". Данным письмом предусмотрено,
что в случае прекращения договора
финансирования ОМС страховая медицинская
организация возвращает территориальному
фонду средства, предназначенные на оплату
медицинских услуг, в том числе средства
сформированных резервов: оплаты
медицинских услуг и запасного, оставшиеся
после выполнения ею в полном объеме
обязательств перед страхователями по
договорам ОМС и обязательств перед лечебно
- профилактическими учреждениями по
договорам на предоставление медицинских
услуг по ОМС. Суд не принял во внимание
доводы ответчика, что действовавшим ранее
договором на финансирование ОМС возврат
страховых резервов не предусмотрен.
В
связи с этим решением возникает, по крайней
мере, два вопроса. Первый - являются ли
средства страховых резервов
собственностью страховой организации или
имеют какой-то иной правовой статус, что с
ними так вольно могут обращаться и
государственные органы, и организации, и
суды? Второй - может ли письмо двух ведомств
федерального уровня служить основанием для
принудительного изъятия чужого
имущества?
Первый вопрос достаточно
сложен, так как нигде прямо не определен
статус страховых резервов и в специальной
литературе даже высказывалась такая точка
зрения, что средства страховых резервов -
это собственность страхователей, своего
рода кредитный капитал, то есть заемные
средства, которые становятся
собственностью страховщика по мере
истечения срока его страховых обязательств
(см.: В.А. Сухов. Государственное
регулирование финансовой устойчивости
страховщиков. М., АНКИЛ, 1995 г., с. 24).
С
таким выводом трудно согласиться.
Страховые резервы на самом деле имеют
двойственную природу. С точки зрения
бухгалтерского учета, страховые резервы
представляют собой пассивы (они отражаются
в соответствующем разделе бухгалтерского
баланса), то есть обязательства страховщика
перед страхователями. Резервы всегда равны
сумме обязательств страховой организации
по договорам страхования и
перестрахования.
В то же время, как
следует из смысла ст. 2 Закона РФ от 27 ноября
1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в
Российской Федерации" с последующими
изменениями и дополнениями, резервы, это
некие денежные фонды, формируемые за счет
уплаченной страхователями страховой
премии по договорам страхования, то есть
активы.
В таком понимании страховых
резервов нет противоречия, они
действительно, с одной стороны,
обязательства, а с другой - активы,
обеспечивающие эти обязательства. Вот
почему в практике страховой деятельности
существуют такие понятия, как "формирование
страховых резервов" и "размещение страховых
резервов".
Страховые резервы, с правовой
точки зрения, не могут рассматриваться как
кредитные средства, потому что главным
отличительным признаком кредита является
возврат заемщиком полученной от кредитора
денежной суммы с уплатой процентов за нее
(ст. 819 ГК РФ). Страховая премия не подлежит
возврату страхователю, и уж тем более с
уплатой процентов, за исключением случая
досрочного прекращения договора из-за того,
что отпала возможность наступления
страхового случая и существование
страхового риска прекратилось по
обстоятельствам иным, чем страховое
событие. Но и в этой ситуации страховщик
вправе оставить у себя часть страховой
премии пропорционально времени, в течение
которого действовало страхование (ч. 1 п. 3
ст. 958 ГК РФ).
Страховые резервы - активы
страховой организации, выведенные в
соответствии с законодательством из-под
налогообложения при посредстве
определенного и достаточно сложного
механизма. Для них установлен относительно
жесткий режим: они, строго говоря, должны
использоваться только на выплаты
страхового возмещения и страховой суммы,
подлежат обязательному инвестированию в
строгом соответствии с указаниями
федерального органа исполнительной власти
по страховому надзору. Страховые резервы
формируются за счет страховой премии,
уплаченной страхователями за оказанные им
страховщиком страховые услуги. Об этом, в
частности, прямо говорится в п. 1 ст. 954 ГК РФ -
"под страховой премией понимается плата за
страхование". Плата за проданный товар или
предоставленные услуги, по общему правилу,
является собственностью лица, продавшего
товар или оказавшего услуги. Так и здесь.
Иное дело, что законодатель ввел
определенные ограничения на распоряжение
этой собственностью страховщиков, что
законом допускается (п. 2 ст. 1, п. 2 ст. 209 и п. 3
ст. 212 ГК РФ).
Данный вывод имеет
принципиально важное практическое
значение, так как означает, что по отношению
к активам, обеспечивающим страховые
резервы, применяются практически все
положения о праве собственности.
Целесообразно подчеркнуть, что органы
страхового надзора, установив факты
нарушения правил размещения средств
страховых резервов, не могут их изъять, а
вправе лишь направить страховщику
предписание, а в самом крайнем случае -
отозвать лицензию на осуществление
страховой деятельности. Не может и
страхователь принудительно забрать у
страховщика уплаченную ему премию, за
исключением уже упомянутых случаев
досрочного прекращения договора
страхования.
Полагаю, что в связи со
сказанным ясен ответ на второй вопрос -
конечно же, нельзя изъять чужое имущество
на основании ведомственного акта, даже не
имеющего статуса нормативного акта, так как
названное письмо двух ведомств не прошло
регистрацию в Минюсте РФ. И в первую
очередь, сошлемся на п. 3 ст. 55 Конституции
РФ, согласно которому права и свободы
человека и гражданина могут быть
ограничены только федеральным законом.
Уместно напомнить горе - юристам и
чиновникам ч. 2 п. 2 ст. 1 ГК РФ, в соответствии
с которой гражданские права могут быть
ограничены также лишь на основании
федерального закона. А в данном случае речь
идет об одном из основных гражданских прав -
о праве собственности. Более компетентный
человек непременно приведет и положение ч. 2
п. 3 ст. 958 ГК РФ, согласно которому даже при
досрочном отказе страхователя
(выгодоприобретателя) от договора
страхования уплаченная страховщику премия
не подлежит возврату, если договором не
предусмотрено иное. И хотя в силу ст. 970 ГК РФ
правила главы 48 Кодекса (страхование)
применяются к отношениям по медицинскому
страхованию постольку, поскольку законом о
медицинском страховании не установлено
иное, п. 3 ст. 958 ГК подлежит применению по
отношению к договорам об ОМС, так как Закон
о медицинском страховании иных норм не
содержит. А фонд ОМС вообще не является
страхователем и законных оснований
требовать возврата ему страховых резервов,
сформированных из страховой премии, у него
нет.
Мне могут возразить, что природа
отношений при ОМС в корне отличается от
обычных отношений в классическом
страховании. Здесь, в частности, страховая
премия - просто плата за услуги медицинских
организаций по полисам ОМС. В сфере этой
деятельности не формируются обычные
страховые резервы, предназначенные
покрывать возможные, но случайные
неблагоприятные события за счет
относительно равномерно распределенных
платежей всех страхователей. Да, с этим
нельзя не согласиться. Однако специфика
отношений не может служить оправданием
явного нарушения закона. Напротив, закон
должен адекватно отражать эту самую
специфику, а пока этого нет, то действуют
общие положения о страховании, даже если
они не соответствуют природе ОМС.
Какое
тогда значение имеет то самое совместное
письмо? Каков его правовой статус? По моему
мнению, оно является не более чем
рекомендацией, адресованной
территориальным фондам ОМС и позиции
которой они должны стремиться включать в
договоры о финансировании ОМС. Если же
страховщик отказывается, то права
требовать включения этого пункта в
договоры, а тем более применять какие-либо
санкции или отказывать в заключении
договоров по этому основанию, у фондов
нет.
Вторая проблема, как указывалось,
связана с отказом фонда на заключение
договоров на финансирования ОМС.
Арбитражный суд Калининградской области,
отказывая в удовлетворении
соответствующего иска ООО СК "Мед-Вест" к
Калининградскому территориальному фонду
ОМС в своем решении от 10 марта 2000 г. (дело N
1652) как на основание отказа в иске, сослался
на п. 4.3 Правил обязательного медицинского
страхования граждан Калининградской
области, в силу которого фонд в случае
нарушения страховщиком требований Правил,
приказа управления здравоохранения
администрации области, иных правовых актов,
в том числе принимаемых на уровне фонда, в
части оплаты медицинской помощи и защиты
прав застрахованных в соответствии с
условиями договора на финансирование ОМС
может досрочно расторгнуть договор или
отказать в заключении нового такого
договора. При этом суд проигнорировал
представленные истцом действующую
лицензию на право осуществления ОМС,
договоры об ОМС, заключенные страховщиком с
органами местного самоуправления
отдельных районов города Калининграда и
области и рядом юридических лиц, договоры
на предоставление медицинских услуг и даже
не удосужился проверить соответствие
указанного выше положения нормам
федерального законодательства в широком
смысле этого термина. А если бы он сделал
это, то убедился, что пресловутый п. 4.3
областных правил ОМС отличается от
соответствующих положений Типовых правил
обязательного медицинского страхования,
утвержденных Письмом Федерального ФОМС от
28 июня 1994 г. N 3-1354. Так, часть 3 п. 4.2 Типовых
правил устанавливает, что фонд не имеет
права отказать страховой медицинской
организации в заключении договора о
финансировании ОМС при наличии у последней
заключенных договоров страхования и
договоров на оказание лечебно -
профилактической помощи (медицинских
услуг), обеспечивающих реализацию
территориальной программы ОМС в полном
объеме.
Федеральные типовые правила
закрепляют наличие 4-х условий для
заключения территориальным фондом ОМС
договора со страховой медицинской
организацией на финансирование ОМС:
-
наличие лицензии на осуществление ОМС;
-
наличие заключенных договоров ОМС со
страхователями;
-
