Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам. форма no. 31

¦ ¦ ¦ ¦
¦ перинатальном периоде ¦ 11.0 ¦P00 - P96 ¦ ¦
+--------------------------+------+----------+-----------------------+
¦ врожденные аномалии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (пороки развития), ¦ ¦ ¦ ¦
¦ деформации и хромосомные ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нарушения ¦ 12.0 ¦Q00 - Q99 ¦ ¦
+--------------------------+------+----------+-----------------------+
¦ травмы, отравления и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ некоторые другие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последствия воздействия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ внешних причин ¦ 13.0 ¦S00 - T98 ¦ ¦
+--------------------------+------+----------+-----------------------+
¦ прочие болезни ¦ 14.0 ¦ ¦ ¦
L--------------------------+------+----------+------------------------
3. Работа с детьми, достигшими 1 года и проживающими
в районе обслуживания данного учреждения
(2400)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Число детей, достигших в отчетном году 1 года, всего 1 __________, из них находились на грудном вскармливании: от 3 до 6 месяцев 2 __________, от 6 месяцев до 1 года 3 __________; из общего числа детей первого года жизни выявлено с нарушением слуха 4 _________.
4. Профилактические осмотры детей и подростков -
школьников и их результаты
(2500) Код по ОКЕИ: человек - 792
------------T------T---------T---------------------------------------¬
¦Контингенты¦ No. ¦Осмотрено¦ Выявлено при осмотрах: ¦
¦ ¦строки¦ +------------T---------T--------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦с понижением¦с дефек- ¦со ско- ¦с нару-¦
¦ ¦ ¦ ¦ остроты ¦том речи ¦лиозом ¦шением ¦
¦ ¦ ¦ +-----T------+ ¦ ¦осанки ¦
¦ ¦ ¦ ¦слуха¦зрения¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦Всего детей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 14 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦включитель-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦но и под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ростков - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦школьников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15 - 17 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦включитель-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦но ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ детей до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 14 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ включи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тельно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦Из общего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числа (стр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ поступле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нием в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ детское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дошколь- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учрежде- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ за год до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ поступле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ школу ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ поступле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нием в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ школу ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ в конце ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1-го года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обучения ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ при пере- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ходе к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ предмет- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ному обу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ чению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (4 - 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ классы) ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ в возрас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ те 15 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ включи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тельно ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦ перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ окончани- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ем школы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (16 - 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лет вклю- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ чительно) ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+-------+
¦Кроме того,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дети, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦переданные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦поликлиники¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взрослых ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+------+---------+-----+------+---------+--------+--------
Руководитель
организации ___________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"__________ 20___ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

Типовые бланки, договоры »