МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ФОРМА no. 081/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
-------------------------------T---------------------------------¬
¦ Перемена адреса ¦ Перемена места работы ¦
+----T-------------------------+----T----------------------------+
¦Дата¦ Новый адрес ¦Дата¦ Новое место работы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ профессия ¦
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
L----+-------------------------+----+-----------------------------
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
_______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)

------------¬
¦ Даты ¦
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+------T------------T-------------------T------------¬
¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦
¦заболевания ¦ ¦заболевания ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Корь ¦ ¦Воспаление легких ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Коклюш ¦ ¦Плеврит ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Скарлатина ¦ ¦Малярия ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Дифтерия ¦ ¦Сифилис ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Тифы и паратифы ¦ ¦Операции ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Бронхит повторный ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------+-------------------+-------------
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
---------------------------------¬
¦ Исследование больного ¦ Общее развитие (соответствующее
+---T---T----------T-------T-----+ возрасту)
¦Рос¦Вес¦Окружность¦Т град.¦Пульс¦ _______________________________
+---+---+----------+-------+-----+ _______________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________
L---+---+----------+-------+------
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
--------------T-------T------T------------T-----¬ --------------T-------T------T------------T-----¬
¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦ ¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Шейные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подмышечные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Затылочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Торакальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подчелюстные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Локтевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подбородочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Надключичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+------+------------+------ L-------------+-------+------+------------+------
Туберкулиновые пробы Прочие пробы
-----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬
¦ Градуированные накожные пробы ¦ р. Манту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T---------------------------+------T----------T----------+ +------+------+------+------+
¦ ¦ Разведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------T------T------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦ Результаты ¦
¦ +------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. ФОРМА no. 043/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также