Медицинская карта больного туберкулезом. форма no. 081/у

Данные рентгенологического обследования


Стр. 7, 8 ф. N 081/у
Исследование на МТБ
-------T---------------------T--------T------------------T-----------------------T-----------------¬
¦ Дата ¦ Учреждение, ¦Материал¦Метод исследования¦ Результат при посевах ¦ Лекарственная ¦
¦ ¦где было исследование¦ ¦ ¦(указать число колоний)¦чувствительность ¦
+------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 9, 10 ф. N 081/у
Состояние трудоспособности больного
---------------------------------------------------T---------T-------------------------------------¬
¦ Учет временной нетрудоспособности ¦ ¦ Динамика стойкой нетрудоспособности ¦
+--------------------------------------------------+ +-----------T------------T------------+
¦ Дата выдачи больничных листов ¦ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Вследствие ¦
+----------------T----------------T----------------+ Диагноз ¦освидетель-¦инвалидности¦туберкулеза,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ствования ¦ ¦ др. ¦
¦с...... по......¦с...... по......¦с...... по......¦ ¦ во ВТЭК ¦ ¦ заболеваний¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
L----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+-------------
Стр. 11, 12 ф. N 081/у
ЭПИКРИЗ


Стр. 13 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
_________________________________________________________________
Данные осмотра
Уши _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нос _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рот _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Глотка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гортань _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трахея __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бронхи __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 14 ф. N 081/у
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
_________________________________________________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
_________________________________________________________________
"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________
Стр. 15 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ____________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
_________________________________________________________________
Повышение температуры и ее характер _____________________________
Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть) ___________________________________________________
В течение какого времени ________________________________________
Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
общее состояние (работоспособность) _____________________________
_________________________________________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
_________________________________________________________________
Состояние кожи над пораженной областью __________________________
Болезненность, локализация, степень _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Местная температура _____________________________________________
Стр. 16 ф. N 081/у
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
Атрофия _________________________________________________________
Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,
рубцевая ________________________________________________________
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
Изменения _______________________________________________________
Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие __________________________________________
_________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ____________________________________
Рентген _________________________________________________________
Хирургический диагноз
Локализация _____________________________________________________
Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко
зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
_________________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________
Стр. 17 ф. N 081/у
----------------T------------------------------------T-----------¬
¦Дата посещения:¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения ¦
¦амбулаторно на ¦ течение болезни, подписи врачей и ¦ ¦
¦ дому ¦ консультантов ¦ ¦
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
L---------------+------------------------------------+------------
и т.д. до конца страницы

Медицинская карта стоматологического больного. форма no. 043/у  »

Типовые бланки, договоры »