ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ. ФОРМА no. 111/У

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов


Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ______________________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
-------T----------------T---------------------------T--------------------------¬
¦ Дата ¦ Жалобы ¦ Данные обследования ¦ Советы, назначения ¦
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
L------+----------------+---------------------------+---------------------------
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________

Типовые бланки, договоры »