Путевой лист грузового автомобиля. типовая межотраслевая форма n 4-п (постановление госкомстата рф от 28.11.1997 n 78)

Типовая межотраслевая форма N 4-П
Утверждена Постановлением Госкомстата РФ
от 28.11.1997 N 78

Место для штампа ПУТЕВОЙ ЛИСТ
организации грузового автомобиля __________ N ______________
(серия)
----------¬
"___"_______________ 199_ г. ¦ Коды ¦
+---------+
Форма по ОКУД ¦ 0345005 ¦
+---------+
Организация ____________________________________________ по ОКПО ¦ ¦
(наименование, адрес, телефон) L----------
-------¬ ----------------------------------------------------------¬
¦ Код ¦ ¦ Работа водителя и автомобиля ¦
+------+ +-------T-------------------T-------T---------T-----------+
Режим работы ¦ ¦ ¦опера- ¦ время по ¦нулевой¦показание¦время фак- ¦
+------+ ¦ция ¦ графику ¦пробег,¦спидо- ¦тическое, ¦
Колонна ¦ ¦ ¦ +-----T-----T--T----+км ¦метра, ¦число, ме- ¦
+------+ ¦ ¦число¦месяц¦ч.¦мин.¦ ¦км ¦сяц, ч. ¦
Бригада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦
+------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
Марка автомобиля __________________________________ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+ +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
Государственный знак _______________ Гаражный номер ¦ ¦ ¦выезд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+ ¦ из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Водитель __________________________ Табельный номер ¦ ¦ ¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(Ф.И.О.) L------- +-------+-----+-----+--+----+-------+---------+-----------+
¦возвра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦щение в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Удостоверение N ___________________ Класс _________ ¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----+-----+--+----+-------+---------+------------
стандартная, ограниченная
Лицензия -------------------------
ненужное зачеркнуть -----------------------------------------------T----------¬
----¬ ¦ Движение горючего ¦Время ра- ¦
Регистрационный N _____________ Серия _______ N ______ ¦ ¦ +-----------T-----T--------------T------T------+боты, ч. ¦
Прицеп 1 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦горючее ¦ ¦ остаток при ¦ ¦ ¦мин. ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ +-----T-----+ +-----T--------+сдано,¦коэфф.+-----T----+
+---+ ¦марка¦код ¦выда-¦выез-¦возвра- ¦ л ¦измен.¦спец-¦дви-¦
Прицеп 2 _______ Государственный номерной знак _______ ¦ ¦ ¦ ¦марки¦но, л¦де, л¦щении, л¦ ¦нормы ¦обо- ¦га- ¦
(марка) Гаражный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рудо-¦теля¦
L---- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания¦ ¦
+-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
Сопровождающие лица: _______________________________________ ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
-----------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
+---------------------T-----------------T------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в чье распоряжение ¦ время, ч. мин. ¦ количество ¦ +-----+-----+-----+-----+--------+------+------+-----+----+
¦(наименование и +---------T-------+---------T--------+ ¦ ПОДПИСЬ ¦
¦адрес заказчика) ¦ прибытия¦убытия ¦ часов ¦ ездок ¦ +-----------------T-----T--------T------T-----------------+
+---------------------+---------+-------+---------+--------+ ¦ заправщика ¦меха-¦механика¦запра-¦ диспетчера ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ника ¦ ¦вщика ¦ ¦
+---------------------+---------+-------+---------+--------+ +-----------------+-----+--------+------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---------+-------+---------+--------+ L-----------------+-----+--------+------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Автомобиль технически исправен ___________ Особые отметки:
L---------------------+---------+-------+---------+--------- Выезд разрешен Механик _______(__________) _______________
(подпись, расшифровка)
Водительское удостоверение проверил. _______________
задание выдал, выдать горючего __________ литр. Автомобиль принял Водитель _____(_________)
Диспетчер ______________(_____________________) (подпись, расшифровка) _______________
(подпись, расшифровка)
исправен _______________
Водитель по состоянию здо- При возвращении автомобиль -----------
ровья к управлению допущен ____________________ неисправен _______________
(должность)
Сдал водитель ____(________) Принял механик _____(________)
___________________(__________________________) (подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка)
(подпись, расшифровка)
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------¬ ----------------------------------------------------------¬
¦ ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации- ¦ ¦ ТАЛОН ПЕРВОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации- ¦
¦ владельце автотранспорта) ¦ ¦ владельце автотранспорта) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ К путевому ¦ ¦ К путевому ¦
¦ листу __________ N ________ от "__"____ 199_ г. ¦ ¦ листу __________ N ________ от "__"____ 199_ г. ¦
+---------T-----T----T----T---------T----T----T--T--T-----+ +---------T-----T----T----T---------T----T----T--T--T-----+
¦Результат¦Время¦Езд-¦Экс-¦Пробег ¦Пе- ¦Тон-¦Т ¦ ¦Всего¦ ¦Результат¦Время¦Езд-¦Экс-¦Пробег ¦Пе- ¦Тон-¦Т ¦ ¦Всего¦
¦по второ-¦опла-¦ки ¦пе- +----T----+ре- ¦ны ¦км¦ ¦к оп-¦ ¦по перво-¦опла-¦ки ¦пе- +----T----+ре- ¦ны ¦км¦ ¦к оп-¦
¦му заказ-¦чива-¦ ¦ди- ¦все-¦ с ¦про-¦ ¦ ¦ ¦лате ¦ ¦му заказ-¦чива-¦ ¦ди- ¦все-¦ с ¦про-¦ ¦ ¦ ¦лате ¦
¦чику ¦емое ¦ ¦тор ¦го ¦гру-¦бег ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чику ¦емое ¦ ¦тор ¦го ¦гру-¦бег ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+ ¦ +-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+
¦ ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦40¦41¦ 42 ¦ ¦ ¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦50¦51¦ 52 ¦
+---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+ +---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+
¦Единица ¦ ч. ¦ед. ¦да/ ¦ км ¦ км ¦ км ¦ т ¦т ¦ ¦ руб.¦ ¦Единица ¦ ч. ¦ед. ¦да/ ¦ км ¦ км ¦ км ¦ т ¦т ¦ ¦ руб.¦
¦измерения¦мин. ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км¦ ¦ коп.¦ ¦измерения¦мин. ¦ ¦нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦км¦ ¦ коп.¦
+---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+ +---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+
¦Выполнено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦ ¦Выполнено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦
+---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+ +---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+
¦Тариф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦ ¦Тариф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦
¦руб. коп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. коп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+ +---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+-----+
¦К оплате,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К оплате,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦руб. коп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. коп.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+------ L---------+-----+----+----+----+----+----+----+--+--+------
Таксировщик Начальник эксплуатации Таксировщик Начальник эксплуатации
_______(_____________) ___________(______________) _______(_____________) ___________(______________)
(подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка) (подпись, расшифровка)

Оборотна сторона формы N 4-П
ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАДАНИЯ
--------------------------------------------------T-------¬ --------------------------------------------------T-------¬
¦Первый заказчик: Код ¦ ¦ ¦Второй заказчик: Код ¦ ¦
+----------------------------------------------T--+-------+ +----------------------------------------------T--+-------+
¦ наименование ¦ ¦ ¦ наименование ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦При прибытии к заказчику: показание спидометра¦ ¦ ¦При прибытии к заказчику: показание спидометра¦ ¦
¦ +----------+ ¦ +----------+
¦ дата (число, месяц),¦ ¦ ¦ дата (число, месяц),¦ ¦
¦ время, ч, мин. ¦ ¦ ¦ время, ч, мин. ¦ ¦
+----------------------------------------------+----------+ +----------------------------------------------+----------+
¦При убытии от заказчика: показание спидометра¦ ¦ ¦При убытии от заказчика: показание спидометра¦ ¦
¦ +----------+ ¦ +----------+
¦ дата (число, месяц),¦ ¦ ¦ дата (число, месяц),¦ ¦
¦ время, ч, мин. ¦ ¦ ¦ время, ч, мин. ¦ ¦
+----------------------------------------------+--T-------+ +----------------------------------------------+--T-------+
¦Приложение ТТД: N N количество ¦ ¦ ¦Приложение ТТД: N N количество ¦ ¦
¦ ТТД ¦ ¦ ¦ ТТД ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-------+ +-------------------------------------------------+-------+
¦Маршрут движения количество ¦ ¦ ¦Маршрут движения количество ¦ ¦
¦(откуда-куда): ездок ¦ ¦ ¦(откуда-куда): ездок ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦М.П. Заказчика код вида ¦ ¦ ¦М.П. Заказчика код вида ¦ ¦
¦ груза ¦ ¦ ¦ груза ¦ ¦
L-------------------------------------------------+-------- L-------------------------------------------------+--------
-----------------------------------------------T----------¬ Таксировка: -------------------¬ ----------------¬
¦ Простои