Справка о причинении телесного повреждения или иного вреда здоровью, не повлекших стойкой утраты трудоспособности, которые бы исключали дальнейшую возможность заниматься профессиональной деятельностью (приказ генпрокуратуры рф от 15.04.2010 n 165)

Приложение N 5
(к п. 2.3
Инструкции о мерах социальной защиты,
осуществляемых в случае гибели (смерти),
причинения телесных повреждений или иного
вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры
Российской Федерации в связи с их
служебной деятельностью)
-------------------------------------T------------------------------------¬
¦Угловой штамп органа ¦Генеральному директору ¦
¦прокуратуры ¦страховой компании ¦
L------------------------------------+-------------------------------------
Справка
Сообщаю, что
___________________________________________________________________________
(занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество)
работающему в ____________________________________________________________,
(орган прокуратуры Российской Федерации)
в связи со служебной деятельностью причинено увечье (или иное повреждение
здоровью), не исключающее возможность заниматься профессиональной
деятельностью и не повлекшее стойкую утрату трудоспособности. Заверенная
копия листа нетрудоспособности прилагается.
Среднемесячная заработная плата
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на дату получения повреждения здоровья составляет
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с законодательством Российской Федерации по случаю получения
застрахованным лицом в связи со служебной деятельностью телесных
повреждений или иного вреда здоровью, не повлекших стойкую утрату
трудоспособности, не повлиявших на возможность заниматься в дальнейшем
профессиональной деятельностью.
Руководитель _________________________________________________
(наименование органа прокуратуры, подпись,
фамилия, инициалы)
Начальник отдела планирования, труда, финансового,
бухгалтерского учета и отчетности ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.