МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (утв. Минздравом СССР 17.06.1991 n 10-11/64, n 15-6/12)


Утверждаю
Заместитель начальника
Управления специализированной
медицинской помощи Минздрава СССР
Г.Г.ВОЛОКИН
17 июня 1991 г. N 10-11/64
Начальник Главного
эпидемиологического
управления Минздрава СССР
П.И.НАРКЕВИЧ
17 июня 1991 г. N 15-6/12
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИКЕ
И ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА
1. ВВЕДЕНИЕ
Болезнь Лайма (БЛ) - хроническое или рецидивирующее трансмиссивное природноочаговое заболевание, поражающее разные органы и системы. Многие характерные клинические проявления инфекционного процесса известны дерматологам, невропатологам, ревматологам, врачам других специальностей и были давно описаны как самостоятельные заболевания или синдромы неясной этиологии: хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, акродерматит, хронический атрофирующий акродерматит, лимфаденоз кожи, лимфоцитома, серозный менингит, радикулоневрит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Банквартца или синдром Банквартца, хронический артрит, Лайм-артрит и др. Лишь сравнительно недавно установлено их этиологическое единство и показано, что заболевание представляет собой боррелиоз. В соответствии с "Международной статистической классификацией болезней и связанных медицинских проблем" (МКБ-10), а также с "Международной номенклатурой болезней" (Женева, 1985) заболеванию дано унифицированное единое наименование Lyme disease, что переводится как болезнь Лайма. В этой связи название "системный клещевой боррелиоз", появившееся в отечественной литературе, не может быть рекомендовано для дальнейшего употребления, хотя оно достаточно точно отражает этиологию и патогенетические особенности заболевания.
1.1. Краткая историческая справка
Открытию возбудителя предшествовали обширные многолетние (с 1975 г.) клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в городке Лайм (название которого в дальнейшем получило отражение в наименовании нозологической формы) и других населенных пунктах штата Коннектикут (США). Возбудитель, оказавшийся спирохетой, впервые изолировал в 1981 г. американский исследователь Вилли Бургдорфер от клещей Ixodes dammini. В 1984 г. его соотечественник Рассел Джонсон показал, что эти спирохеты представляют собой неизвестный ранее вид рода Borrelia и в честь их первооткрывателя дал им название Borrelia burgdorferi. Т.о. БЛ по существу представляет собой новую проблему современной инфекционной патологии.
В нашей стране типичные кожные проявления БЛ были описаны еще в конце прошлого - начале нашего столетия. В 50 - 60-е годы среди невропатологов возникла дискуссия по поводу так называемой эритематозной формы клещевого энцефалита. Некоторые исследователи (К.Г. Уманский, А.Н. Шаповал, Р.И. Кузнецова и др.) дифференцировали эти заболевания от клещевого энцефалита и задолго до открытия B. burgdorferi четко высказывались в пользу их этиологической самостоятельности. В отдельных областях многие годы при госпитализации таким больным ставили диагноз "клещевая кольцевидная эритема".
Целенаправленные исследования этиологии, сероэпидемиологии, природной очаговости и клиники БЛ проводятся в нашей стране с 1984 г. В следующем году она была впервые верифицирована серологически в СССР.
1.2. Распространение болезни Лайма в СССР
и вероятное значение в инфекционной патологии
БЛ имеет чрезвычайно обширный нозоареал, связанный, главным образом, с лесными ландшафтами умеренного климатического пояса. Природные очаги БЛ имеются в Северной Америке, Евразии, на севере Африки и, видимо, в Австралии.
В СССР к настоящему времени заболевания этим боррелиозом и (или) его природные очаги серологическими и микробиологическими методами выявлены в Эстонии, Латвии, Литве, Молдове, Украине, Киргизии и РСФСР, а в пределах последней - в 26 крупных административных территориях от Калининградской области на западе до Сахалинской на востоке. Т.о. большая по протяженности часть мирового нозоареала БЛ находится в пределах нашей страны, где ее география сходна с распространением клещевого энцефалита (КЭ). Это объясняется идентичностью основных переносчиков возбудителей БЛ и КЭ.
БЛ способна поражать центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, а также опорно-двигательный аппарат. Она представляет большую опасность для здоровья людей и может приводить к длительной нетрудоспособности, а при тяжелых поздних проявлениях - к инвалидности. По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения она сейчас представляет собой одну из наиболее актуальных проблем для США и многих европейских стран. По мере совершенствования диагностики и улучшения информированности врачей выявленное число случаев во всех странах быстро увеличивается. Так, в США оно возросло примерно с 1100 случаев в 1986 г. до 7500 в 1989 г., причем, по мнению американских специалистов, это в 5 - 10 раз меньше реальной заболеваемости. По данным, полученным в нашей стране и ряде европейских стран, заболеваемость БЛ обычно в 2 - 3 раза выше, чем аналогичные показатели по КЭ. По экспертной оценке, в СССР ежегодно может быть по меньшей мере от 5 до 10 тыс. свежих случаев болезни Лайма, что, очевидно, приводит к накоплению среди населения значительного числа больных с хроническим течением заболевания. Т.о. по уровню ежегодной заболеваемости БЛ, очевидно, занимает одно из первых мест среди природноочаговых инфекций и имеет важнейшее значение в современной инфекционной патологии.
2. ЭТИОЛОГИЯ
2.1. Краткие сведения о возбудителе
Возбудитель БЛ - грам-отрицательная спирохета (порядок Spirochaetales, семейство Spirochaetaceae), относящаяся к роду Borrelia и виду Borrelia burgdorferi. Известно более 20 родственных видов боррелий, вызывающих заболевания человека и животных и передающихся, как правило, иксодоидными клещами. Однако B. burgdorferi - единственный из них, вызывающий заболевания людей в лесах умеренного климатического пояса.
Микробная клетка B. burgdorferi представляет собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль; она способна к активным возвратно-поступательным или вращательным движениям. От других видов боррелий ее отличает значительная (от 20 до 30 мкм) длина при минимальной (от 0,2 до 0,3 мкм) толщине и сравнительно небольшое (7 - 11) число жгутиков. В отличие от спирохет других родов боррелии сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями (см. раздел 4.4.2). Как и у других спирохет микробная клетка состоит из протоплазматического цилиндра, окруженного сначала клеточной мембраной, затем - жгутиками и, наконец, наружной (внешней) оболочкой, слабо связанной с подлежащими структурами. Основные белковые антигены возбудителя, обусловливающие антителогенез, связаны со жгутиковой фракцией, тогда как видовую и внутривидовую идентификацию штаммов обычно определяют белковые антигены внешней оболочки. Соотношение гуанин-цитозин у этого вида составляет от 28 до 30,5%; от 31 до 59% ДНК гомологично другим боррелиям. Все известные до настоящего времени изоляты содержат от 4 до 9 различных типов плазмид. Предполагается, что плазмидные гены могут кодировать синтез белков, участвующих в патогенезе, поскольку потеря патогенности штаммами в процессе культивирования коррелирует с утратой некоторых плазмид.
2.2. Биологические потребности возбудителя
и его культивирование
B. burgdorferi - микроаэрофил и отличается чрезвычайной требовательностью к условиям культивирования. Его метаболические потребности (как и у других видов боррелий) изучены слабо. Многолетние эмпирические попытки получения культур in vitro привели к созданию удовлетворительной среды, так называемой BCK-II, пригодной для изоляции и культивирования боррелий, в том числе и возбудителя БЛ. Приготовление этой среды сопряжено со значительными трудностями, т.к. требует высокого качества и чистоты всех составляющих ее ингредиентов, в том числе и воды. Среда готовится следующим образом (рабочая пропись для 1 литра среды BS-II).
Подготовка посуды: после окончания мойки нейтральными детергентами герметически завинчивающуюся культуральную посуду из нейтрального стекла тщательно сполоснуть водой из стеклянного бидистиллятора (БДВ), высушить и затем автоклавировать.
а) К 800 мл БДВ добавить 100 мл x10 концентрата тканевой среды CMRL 1066 (вместо среды CMRL 1066 можно использовать среду 199 на растворе Хенкса в адекватном количестве).
б) 11,4 г желатина развести при кипячении в 200 мл БДВ и автоклавировать (15 мин. при 15 pai).
в) В 100 мл БДВ, нагретой до 60 - 70 °C, последовательно растворить 5 г неопептона и 2,54 г дрожжевого экстракта (Yaektolate); остудить до комнатной температуры.
г) Смешать растворы (см. п. п. "а" и "в") и затем:
- развести в растворе (см. п. "г") последовательно добавляя медленно, малыми порциями: бычий сывороточный альбумин (фракция - 5) - 50 г; НЕРЕЗ (N-2-гидроксиэтилпиперазин-N"-2-этансульфоновая кислота) - 5 г; глюкозу - 5 г; натрия цитрат - 0,7 г; натрия ируват - 0,8 г; N-ацетил-D-глюкозамин - 0,4 г; натрия бикарбонат - 2,2 г; L-глютамин - 0,1;
- довести pH среды при комнатной температуре до 7,6 I-нормальным NaOH;
- добавить в среду непрогретую кроличью (или фетальную бычью) сыворотку до конечной концентрации - 6%;
- профильтровать среду через грубый префильтр (пористость - 0,8 - 1,2 мкм);
- стерилизовать среду фильтрацией под давлением через нитроцеллюлозный фильтр пористостью 0,2 мкм;
- подогретый до 45 - 50 °C стерильный раствор желатина (см. п. "б") добавить к полученной среде и тщательно перемешать.
Хранить среду при 4 °C не более 1 месяца. Герметически завинчивающиеся культуральные емкости (пробирки, флаконы) следует заполнять средой на 9/10 объема; при этом использование анаэростатов или иных специальных приспособлений при культивировании необязательно.
При температуре культивирования 33 °C такая среда может
обеспечивать рост культур от инокулюмов из 1 - 2 спирохет и
8
накопление боррелий до 1 - 4 x 10 на миллилитр; время генерации
11 - 12 часов. Нормальный розоватый цвет среды при интенсивном
росте боррелий меняется до желтого в течение нескольких дней
(иногда, в зависимости от штамма и посевной дозы, - до месяца и
более). Резкое изменение цвета среды на желтый и ее помутнение
обычно свидетельствует о бактериальной контаминации, а ее
покраснение указывает на плесневую контаминацию. Свежие изоляты в
течение первых пассажей часто образуют аггрегаты в виде рыхлых
белых комков на дне пробирки; длительно пассируемые культуры
обычно распределяются в среде более равномерно, хотя рост всегда
идет снизу. Для пересевов адаптированных к среде культур
достаточно перенести 1 - 2 капли инокулюма на свежую среду.
Сохранение музейных культур может быть обеспечено 1 пересевом в 4
- 5 недель.
В связи с высокой стоимостью и сложной технологией приготовления среды целесообразно сохранять изоляты в низкотемпературном морозильнике (-70 - 90 °C). В этих целях культуру, подлежащую длительному хранению, смешивают со стерильным нейтральным глицерином (до конечной концентрации глицерина - 12 - 15%), затем выдерживают при температуре 4 - 6 °C в течение 1,5 - 2 часов, после чего помещают непосредственно в низкотемпературную камеру. При таком режиме культуры без повторных размораживаний могут храниться в течение нескольких лет. Оттаивание проводят при комнатной температуре, после чего сразу производят посев на свежую среду. Поскольку повторные замораживания культур исключаются, для длительного хранения их целесообразно изначально разливать в мелкие пробирки (емкостью 0,5 - 2 куб. см).
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
3.1. Переносчики и основные резервуары инфекции
Основные переносчики боррелий, обеспечивающие их циркуляцию в природных очагах и имеющие решающее эпидемиологическое значение, - пастбищные клещи рода Ixodes. В СССР основными переносчиками являются два вида иксодовых клещей: таежный клещ (I. persulcatus), ареал которого простирается от Прибалтики до Тихого океана, и лесной клещ (I. ricinus), распространенный в Европе. В пределах значительной части Европейской территории СССР встречаются оба эти переносчика. При этом, как и при КЭ, имеются природные очаги БЛ, связанные с одним из указанных переносчиков или одновременно с клещами обоих видов.
Естественная зараженность взрослых голодных клещей обычно высока и может доходить до 30 - 60%. Максимальные показатели зараженности I. ricinus боррелиями, полученные в разных частях ареала этого клеща, как правило, ниже известных аналогичных показателей для I. persulcatus. У подавляющего большинства инфицированных клещей возбудитель содержится в кишечнике. Лишь у нескольких процентов таких особей он проникает в полость тела, слюнные железы и гонады. Очевидно только такие клещи способны принимать дальнейшее участие в поддержании эпизоотического и эпидемического процессов.
Установлена принципиальная возможность трансовариальной и трансфазовой передачи боррелий. Однако вертикальная передача возбудителя сама по себе, видимо, не обеспечивает высокую зараженность клещей. По имеющимся данным, в природных очагах происходит весьма значительное инфицирование нимф при кровососании. Прокормителями этой фазы (а также личинок и взрослых клещей) могут быть многие виды лесных позвоночных животных (от мелких млекопитающих и птиц до копытных). Поэтому круг естественных носителей боррелий, в той или иной мере поддерживающих эпизоотический процесс, в природных очагах, очевидно, достаточно широк. Возбудителем БЛ могут заражаться собаки, лошади, скот, но их дальнейшая роль в эпизоотологии и эпидемиологии инфекции пока не ясна.
3.2. Пути инфицирования человека
Механизм передачи возбудителя БЛ как природноочагового трансмиссивного зооноза в полной мере проявляется по ходу эпизоотической цепи при его циркуляции независимо от человека. Люди заражаются трансмиссивным путем. Возбудитель инокулируется при укусе клеща с его слюной. У I. ricinus на людей нападают нимфы и взрослые клещи; у I. persulcatus - главным образом, имаго. Немногие данные о возможности передачи боррелий кровососущими двукрылыми, а также нетрансмиссивным путем нуждаются в подтверждении. От больного к здоровому инфекция не передается.
Восприимчивость населения, по всей видимости, очень высокая, а возможно и абсолютная. Иммунитет при БЛ нестерилен. Скрининговые исследования показывают, что интенсивность контакта населения с возбудителем может быть высока, особенно в районах с высокой численностью и зараженностью клещей. Число лиц с антителами особенно велико среди лиц, профессионально связанных с лесом.
3.3. Другие черты эпидемиологии
Паразитарные системы природных очагов БЛ и КЭ включают одни и те же виды

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума ВС РСФСР от 17.06.1991 О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ АКТОВ РСФСР В ЧАСТИ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ, ОБЪЕДИНЕНИЙ И ОРГАНИЗАЦИЙ  »
Документы СССР »
Читайте также