Комментарий к приказу минздрава рф от 25.12.1997 n 380 "о состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения российской федерации"(в.ф.кузин)

КОММЕНТАРИЙ К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВА РФ ОТ 25.12.97 N 380
"О СОСТОЯНИИ И МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ
ЛАБОРАТОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
В последние годы в медицинских учреждениях несмотря на известные трудности, связанные с недостаточным финансированием здравоохранения, активно развивается клиническая лабораторная диагностика. Это обусловлено внедрением достижений научно-технического прогресса в медицинскую практику, разработкой современных медицинских технологий, высокой информативностью клинических лабораторных исследований, а также необходимостью организации постоянного мониторинга лечебно-диагностического процесса.
В учреждениях здравоохранения системы Минздрава России за последние 5 лет число клинико-диагностических лабораторий увеличилось на 4%, а специализированных - почти на 30%; общий объем выполненных анализов возрос на 16%, а их количество на 1 больного в стационаре и на 1 посещение в поликлинике увеличилось соответственно на 23 и 9%. Более высокие темпы роста отмечались по гематологическим, биохимическим, иммунологическим и бактериологическим исследованиям, обладающим наибольшей информативностью.
В настоящее время клинико-диагностические лаборатории крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений выполняют около 400 различных видов исследований и номенклатура их ежегодно увеличивается.
В 1996 г. по сравнению с 1991 г. число специалистов с высшим образованием возросло в 1,4, а со средним специальным - в 1,3 раза. Увеличилась доля специалистов, имеющих квалификационные категории.
Вместе с тем в клинической лабораторной диагностике назрело множество нерешенных организационных и кадровых проблем, вопросов материально-технического плана, что снижает возможности и тормозит дальнейшее развитие службы. Несмотря на определенные подвижки в сторону качественного развития лабораторной службы продолжают сохраняться тенденции экстенсивного роста. На начало 1997 г. доля централизованных лабораторий составляла 9,3% от общего числа клинико-диагностических лабораторий ЛПУ. Сохраняется низкий удельный вес многопрофильных (2,8%), специализированных биохимических (12,7%) лабораторий.
Несовершенна структура проводимых исследований. В общем объеме исследований 73% составляют общеклинические и гематологические исследования, в то время как биохимические - 13,5%, микробиологические - 4,1% и иммунологические - 7,8%. Это примерно вдвое ниже, чем в странах с развитой лабораторной службой.
Имеют место отставание в организационно-методическом обеспечении лабораторной службы, ослабление взаимодействия специалистов лабораторий с клиницистами, недостаточное использование лабораторной информации для диагностики заболеваний и дальнейшего наблюдения за состоянием больных.
Слабое материально-техническое обеспечение усугубляется недостатком квалифицированных специалистов как высшего, так и среднего звена. Около трети специалистов, занятых на врачебных должностях в клинико-диагностических лабораториях, не имеют высшего медицинского образования. Низкий престиж работы в клинических лабораториях способствует сокращению там квалифицированных кадров. Отношение числа физических лиц на занятых врачебных должностях к числу этих штатных должностей в лабораториях составляет лишь 0,39, тогда как аналогичный показатель среди других специальностей составляет в среднем 0,65.
Руководители учреждений здравоохранения и заведующие клинико-диагностическими лабораториями уделяют недостаточно внимания вопросам повышения аналитической точности измерений, освоению новых, более эффективных лабораторных тестов.
Основные усилия в ближайшие годы будут направлены на оптимизацию структуры и сети лабораторной службы, дальнейшее увеличение количества и номенклатуры выполняемых исследований, повышение точности результатов лабораторных исследований и обеспечение более полной реализации лабораторной информации в лечебно-диагностическом процессе.
В соответствии с приложением 2 к приказу Минздравмедпрома РФ от 16.02.95 N 33 "Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации" предусмотрены 3 специальности, касающиеся области клинической лабораторной диагностики: "бактериология", "клиническая лабораторная диагностика", "лабораторная генетика".
Базовой специальностью, объединяющей в себя ряд субдисциплин, в т.ч. микробиологию (включая бактериологию) и лабораторную генетику, является клиническая лабораторная диагностика. Комиссией по клинической лабораторной диагностике Координационного совета по диагностике Минздрава России рекомендовано выделение специальных субдисциплин в составе единой специальности "клиническая лабораторная диагностика":
- общая лабораторная диагностика (неинвазивная);
- биохимия;
- гематология;
- цитология;
- иммунология;
- генетика;
- паразитология;
- микробиология;
- вирусология;
- токсикология;
- молекулярная диагностика.
Принципом выделения субдисциплин в составе единой специальности следует руководствоваться при решении вопросов лицензирования видов медицинской деятельности.
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на местах должны быть приняты меры по рациональной организации службы клинической лабораторной диагностики для решения конкретных задач в области лабораторной диагностики на различных уровнях оказания медицинской помощи. На уровне первичного звена здравоохранения должно быть обеспечено более широкое внедрение качественных и полуколичественных методов лабораторного анализа, при этом должны получить дальнейшее развитие диагностические (в т.ч. лабораторные) службы в поликлиниках. Для повышения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению будут возрождаться передвижные формы лечебно-диагностической и консультативной помощи.
Дальнейшее развитие клинической лабораторной диагностики должно осуществляться путем реорганизации службы на принципах централизации и внедрения в практику оптимизации экономических моделей лабораторий. С учетом местных условий могут создаваться централизованные специализированные лаборатории для одного вида исследований, централизованные многопрофильные, централизованные лаборатории для обеспечения деятельности системы родовспоможения и детства и др.
Приказ Минздрава РФ от 25.12.97 N 380 "О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" позволяет более полно использовать возможности современной лабораторной медицины в целях улучшения диагностики и контроля за лечением больных. Данным нормативным документом предусмотрен целый комплекс мер для решения этой задачи.
Существенно дополнены и утверждены новые Положения о клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактического учреждения и централизованной клинико-диагностической лаборатории, об их персонале. Это вызвано тем, что действующие нормативные документы не пересматривались в течение последних 25-30 лет.
Приказом предусмотрена необходимость повышения уровня руководства лабораторной службой со стороны органов здравоохранения. Усилена ответственность за данный раздел работы главных внештатных специалистов по клинической лабораторной диагностике, органов управления здравоохранением и территориальных организационно-методических и контрольных центров по клинической лабораторной диагностике. Методическое руководство работой региональных центров возложено на научно-методический центр по клинической лабораторной диагностике и центр внешнего контроля качества Минздрава России.
С учетом современных требований к лабораторной службе обновлен Примерный перечень приборов, оборудования и медицинского инструментария для клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений. Из него исключены устаревшие приборы и оборудование и включены те, которые позволяют автоматизировать технологические процессы в лаборатории и значительно увеличивать производительность труда персонала. Представлены программируемые фотометры, обладающие значительными возможностями и позволяющие выполнять как единичные исследования, так и большие серии биохимических исследований; при наличии соответствующего программного обеспечения с их помощью могут быть выполнены иммунохимические и коагулологические исследования. Включены автоанализаторы для биохимических исследований различной мощности, средства автоматизации определения фракций белков, специальные приборы для определения билирубина в неонатальной диагностике, автоанализаторы ионов калия и натрия, оборудование и приборы для ИФА-диагностики и других видов иммунохимического анализа, цитологических и гематологических исследований. Добавлены новые разделы, включающие приборы и оборудование для экстренных (экспресс-) исследований и исследований на основе полимеразной цепной реакции. Примерный перечень максимально ориентирован на отечественное оборудование и на приборы, устойчиво закупаемые за рубежом.
Пересмотрен и значительно дополнен Примерный перечень лабораторных исследований для клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений. Многие разделы значительно расширены, исключены устаревшие тесты и термины. В первую очередь это касается биохимических и иммунологических исследований. В подраздел гормональных исследований дополнительно включены 23 наименования, в т.ч. определение адренокортикотропного, лютеинизирующего, соматотропного гормонов, пролактина, хорионического гонадотропина и др. Подраздел "показатели системы гемостаза" дополнен определением факторов свертывания крови, ингибиторами к этим факторам, определением "люпус" антикоагулянта, фактора Виллебранта. Существенно переработан раздел иммунологических исследований: количество его компонентов увеличилось до 50, расширилось число определяемых онкомаркеров.
Впервые разработан и утвержден перечень вирусологических исследований для централизованных лабораторий, а также соответствующих подразделений инфекционных больниц и инфекционных отделений больниц.
Совершенно новым разделом является перечень паразитологических исследований. Утверждение его будет способствовать расширению возможностей паразитологической диагностики в учреждениях здравоохранения.
Новым приказом утверждены расчетные нормы времени на выполнение основных микробиологических исследований, отдельно для врача-бактериолога и специалиста со средним специальным образованием. Разработка указанных норм времени на микробиологические исследования проводилась на основе принципа их расчета для основных исследуемых материалов, поступающих в лаборатории, и для отдельных видов исследований. За учетную единицу объема работы приняты конкретный исследуемый материал, с выделением отдельных диагностически значимых этапов, и результат исследования, с указанием вида или рода выделенных микроорганизмов. Разработаны расчетные нормы времени для идентификации 11 основных родов микроорганизмов, с которыми наиболее часто работают специалисты лабораторий, указаны нормы времени при использовании микрометодов с применением коммерческих тест-систем по 12 тестам (визуальное и автоматическое считывание).
Наряду с включением в документ действующих расчетных норм времени разработаны нормы времени на новые исследования, которые нашли широкое применение в медицинской практике в последние годы. Для биохимических и гематологических исследований включены нормы времени на проведение анализов на полу- и автоматических анализаторах. Разработаны нормы времени для нового расширенного перечня иммунологических исследований и исследований гормонов, в т.ч. для иммуноферментного и радиоиммунного анализа; для исследования гемостаза.
Впервые утверждена методика расчета себестоимости лабораторного анализа, что наряду с практическим использованием расчетных норм времени дает возможность руководителям правильно осуществлять анализ трудозатрат в лабораториях и формировать оптимальную штатную структуру и численность их персонала.
Приказ N 380 дает дополнительные возможности руководителям учреждений здравоохранения для решения других кадровых проблем, связанных с подбором, расстановкой, рациональным использованием специалистов в области лабораторной диагностики, повышением их квалификации.
Наименование должности специалиста с высшим медицинским образованием приведено в соответствие с наименованием соответствующей специальности: имеющаяся в штатном расписании клинико-диагностических лабораторий должность "врач-лаборант" заменена на должность "врач клинической лабораторной диагностики". Согласно действующим законодательным и нормативным документам, регламентирующим порядок допуска к профессиональной деятельности, право занимать должности врача клинической лабораторной диагностики имеют специалисты с высшим медицинским и высшим фармацевтическим образованием.
Поскольку в настоящее время на врачебных должностях в клинико-диагностических лабораториях работает значительное число лиц, не имеющих высшего медицинского образования, то в соответствии с действующим порядком они сохраняют за собой право занимать эти должности при условии наличия у них соответствующей последипломной подготовки по клинической лабораторной диагностике.
Кроме того, Постановлением Минтруда РФ от 27.08.97 N 43 "О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации" в учреждениях здравоохранения предусмотрена должность биолога. Поэтому приказом Минздрава РФ от 25.12.97 N 380 предусмотрено разделение обязанностей, выполняемых врачом клинической лабораторной диагностики и биологом, занимающим соответствующие должности в клинико-диагностических лабораториях. С этой целью данным приказом утверждены положения, квалификационные характеристики и аттестационные требования как к специалистам с высшим медицинским образованием по специальности "клиническая лабораторная диагностика", так и к специалистам с высшим образованием по специальности "биология", работающим в лабораториях. В связи с вышеизложенным руководителям органов управления здравоохранением предложено привести наименования должностей медицинского персонала клинико-диагностических лабораторий в соответствие с данным приказом.
По мере укрепления материально-технической базы лабораторной службы, более активного внедрения в практику современных медицинских технологий и совершенствования подготовки кадров будет осуществляться перераспределение обязанностей и объемов работы между специалистами высшего звена лабораторий. В прошлом в этом вопросе имелись определенные трудности, связанные с отсутствием различий в профессиональной деятельности специалистов с медицинским образованием и специалистов, не имеющих такого

Медицинское законодательство »