Приказ минздрава ссср, мвд ссср от 20.05.1988 n 402/109"об утверждении инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией"
внутренних дел)
______________________
о
(фамилия, инициалы)
с
в
ИЗВЕЩЕНИЕ
и о неявке лица в
наркологическое учреждение
д на
медицинское освидетельствование
е
т Гр. ___________________________________________________________
е
(фамилия, имя, отчество)
л в
соответствии с контрольным сообщением о
направлении на
ь медицинское
освидетельствование в установленный срок
не явился.
с "____"________________ 19___ г.
т
Подпись врача _____________
в
_______________________________________________________________
о
линия отреза
в
а
н
и
е
В о Серия
АБ 000000
ы с Заведующему
(ей) наркологическим
д в
диспансером (отделением),
а и
врачу-наркологу
е д
__________________________
т е
(фамилия, инициалы)
с
т
я е НАПРАВЛЕНИЕ
л
на медицинское освидетельствование,
принудительную
н ь
госпитализацию (нужное подчеркнуть)
а
с
т Для освидетельствования на
предмет установления потребления
р в
наркотических средств направляем
гражданина(ку) ______________
у о
(фамилия,
к в
______________________________________________________________
и а
имя, отчество, число, месяц, год рождения,
адрес места
н
______________________________________________________________
н и
жительства)
а е
Начальник __________________________
п
____________________________________
р и
(наименование органа внутренних дел)
а
л
в и Освидетельствование проводится по
адресу _____________________
л в _____________ с ____ час.
____ мин. до ____ час. ____ мин.
я р
Освидетельствование необходимо пройти в
течение суток до
е а "____"________________ 19___
г.
м б м
о о и
м т л
у н и
и
ц
н к и
а у и
Приложение N
2
к инструкции
УЧЕТНАЯ
КАРТОЧКА
ЛИЦА, ДОПУСКАЮЩЕГО
НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
НАРКОТИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ
ОДУРМАНИВАНИЕ
1. Фамилия
_______________________________________________________
2. Имя,
отчество _________________________________________________
3.
Число, месяц, год и место рождения
____________________________
4. Место прописки
________________________________________________
5.
Фактическое место проживания
__________________________________
6. Национальность
________________________________________________
7.
Образование ___________________________________________________
8. Партийность
___________________________________________________
9. Семейное
положение (фактическое) ______________________________
10. Ранее совершил преступление
__________________________________
(вид преступления,
__________________________________________________________________
наличие судимости, где отбывал наказание,
когда освободился)
__________________________________________________________________
11.
Формально подпадает под действие
Положения об
административном
надзоре да, нет
____________
подчеркнуть
12. Состоит под административным надзором
________________________
(если да,
указать с какого времени)
13. Место
работы, учебы __________________________________________
14.
Должность ____________________________________________________
15. Не работает (не учится)
______________________________________
(причины уклонения от труда (учебы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16.
Паспорт, серия ________________ N ____________________________
(когда и кем
выдан)
__________________________________________________________________
(если нет паспорта, указать)
__________________________________________________________________
17.
Наличие на правах личной собственности или
по договоренности
автомототранспорта,
огнестрельного оружия ________________________
__________________________________________________________________
(вид, марка, серия, государственный
номер)
__________________________________________________________________
18.
Основание постановки на учет: заключение
врача психиатра-
нарколога,
подтверждающего диагноз: "наркомания",
"токсикомания";
установление
медицинским работником факта
потребления
наркотических или иных
веществ, вызывающих одурманивание
(нужное
подчеркнуть).
19. Когда начал
потреблять наркотические, другие
средства,
влекущие одурманивание
(нужное подчеркнуть) ______________________
(число, месяц, год)
20.
Под чьим влиянием начал потреблять
наркотические и другие
средства,влекущие одурманивание:
20.1.
Друзья, знакомые, родственники
_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать конкретных лиц, адрес места
жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21.
Какой вид наркотического или другого
средства, вызывающего
одурманивание,
потребляет в настоящее время:
21.1.
Растительного происхождения: опий-сырец,
кокнар, гашиш, иные
__________________________________________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.2.
Лекарственные препараты группы "А":
эфедрон, ноксирон,
морфин, омнопон,
промедол, другие стимуляторы нервной
системы_____
__________________________________________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.3.
Лекарственные препараты группы "Б":
барбитураты,
транквилизаторы, кодеин,
другие __________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.4.
Другие одурманивающие средства:
ингаляционные - ацетон,
бензин,толуол,
дихлорэтан, другие ________________________________
(подчеркнуть или вписать)
22. Способ потребления: курение, вдыхание,
внутривенно, подкожно,
путем глотания
(нужное подчеркнуть).
23. Потребляет
наркотики и другие средства:
23.1. Один
или в группе __________________________________________
(подчеркнуть, указать, с кем
именно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24.
Место потребления:
24.1. В притонах, в
квартире знакомых, дома, в специально
приспособленных помещениях, иных местах
__________________________
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать адрес
нахождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25.
Периодичность потребления наркотиков,
других средств, влекущих
одурманивание:
ежедневно, 2-3 раза в неделю, один раз в
месяц,
потребляет в зависимости от их
наличия (нужное подчеркнуть).
26. Где и
каким путем приобретает наркотические и
другие средства,
влекущие
одурманивание: по поддельным рецептам, у
работников
здравоохранения, совершает
кражи, хищения, скупает у сбытчиков,
иностранных граждан, через знакомых,
изготавливает самостоятельно,
выезжает
в другие регионы для приобретения
наркотических средств,
получает по
почте или иным путем из других регионов
(нужное
подчеркнуть)
_____________________________________________________
(вписать)
27. Осуществлял ли
добровольную сдачу наркотических средств
______
__________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
28.
Где и когда ранее лечился от наркомании,
токсикомании:
----------------------------T------T-------T---------------------¬
¦ Наименование лечебного ¦ Дата ¦ Дата ¦
¦
¦ учреждения
¦посту-¦выписки¦ Примечания ¦
¦
¦пления¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦Амбулаторно в медучреждении¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦Стационарно в медучреждении¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В
ИТК ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В
ВТК ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В
ЛВП ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В
ЛТП ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В
спецнаркоотделении ¦ ¦ ¦
¦
L---------------------------+------+-------+----------------------
29.
Состоял ли ранее на учете по поводу
наркомании (токсикомании)
и где
____________________________________________________________
30.
Привлекался ли к административной
ответственности за
правонарушения, в
том числе за потребление наркотических
средств
без назначения врача, когда, где
хранится материал _______________
__________________________________________________________________
(указать)
31. Основной диагноз
с датой установления или пересмотра
_________
__________________________________________________________________
32.
Информация медицинского учреждения о
необходимости
принудительного лечения
поступила ________________________________
(число, месяц, год)
33. Наличие
противопоказаний для направления в ЛТП,
ЛВП: инвалид
I-II группы; наличие
тяжелых сопутствующих заболеваний;
мужчина
старше 60 лет; женщина старше 55
лет (нужное подчеркнуть).
34. Снят с учета
"______" ___________________ 19 __ г. по причине:
выздоровления; призыва в ряды Советской
Армии; смерти; осуждения к
лишению
свободы за совершение преступления;
изменения места
жительства;
направления на принудительное лечение в
ЛТП, ЛВП
(нужное подчеркнуть).
35.
Экземпляр учетной карточки направлен:
по месту нового
жительства, в ИТК, ВТП,
ЛТП, ЛВП (нужное подчеркнуть).
36.
Наименование органа внутренних дел,
заполнившего карточку
__________________________________________________________________
37.
Карточку составил
____________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
__________________________________________________________________
38.
Обоснованность постановки гр.
________________________________
на учет проверил
_________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
__________________________________________________________________
Начальник
горрайоргана
__________________________
(звание, фамилия, подпись)
"____" ________________ 19
___ г.
Примечание. Если при заполнении
карточки подучетный не сообщит
всех
сведений, то они должны пополняться через
другие источники
информации (учеты
медицинских учреждений,
оперативное
информирование и т.д.).
Оборотная сторона
Индивидуально-профилактические
мероприятия с
подучетным
---------------------------------T---------------T---------------¬
¦ Наименование мероприятий ¦ Кто
проводил ¦Дата проведения¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
L--------------------------------+---------------+----------------
и
т.д. до конца страницы
Примечание.
Заполняется участковым инспектором
милиции (или инспекции по делам
несовершеннолетних), на территории
обслуживания которого проживает
подучетный.
Приложение N 3
к
инструкции
(Изготовляется
размером 100х100 мм)
СТОРОЖЕВАЯ
КАРТОЧКА
Фамилия
_______________________________________________________
Имя
___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Год и место рождения
__________________________________________
