Приказ минздрава рф от 10.02.2003 n 50"о совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях"(вместе с "инструкцией по организации работы женской консультации")
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
10 февраля
2003 г.
N 50
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
АКУШЕРСКО - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В
АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
В целях совершенствования
акушерско - гинекологической помощи в
амбулаторно - поликлинических
учреждениях
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.
Утвердить:
1.1. Инструкцию по организации
работы женской консультации (Приложение N
1).
1.2. Схемы динамического наблюдения
беременных и родильниц (Приложение N 2).
1.3. Схемы динамического наблюдения
гинекологических больных (Приложение N 3).
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на заместителя Министра
здравоохранения Российской Федерации
Шарапову О.В.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава
России
от 10.02.2003 г. N 50
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ
КОНСУЛЬТАЦИИ
В оказании амбулаторно -
поликлинической акушерско -
гинекологической помощи ведущую роль
играет женская консультация.
Учитывая
особое значение женских консультаций в
профилактике осложнений беременности,
родов, послеродового периода, охране
репродуктивного здоровья женщин, в целях
развития и дальнейшего совершенствования
организации акушерско - гинекологической
помощи, эти учреждения внесены в
номенклатуру учреждений здравоохранения,
утвержденную в установленном порядке.
Женские консультации осуществляют
амбулаторную акушерско - гинекологическую
помощь в соответствии с действующим
положением об организации деятельности
женской консультации, утвержденным
приказом Минздрава России от 30.12.1999 г. N 462 "О
совершенствовании организации медицинской
помощи беременным женщинам и
гинекологическим больным" (в гос.
регистрации не нуждается; письмо Минюста
России от 9.02. 2000 N 820-ЭР).
Территория
деятельности женской консультации
устанавливается соответствующим органом
управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации.
Режим работы
женской консультации организуется с учетом
обеспечения максимальной доступности
амбулаторной акушерско - гинекологической
помощи женскому населению. В женских
консультациях время работы рекомендуется
устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу,
предпраздничные и праздничные дни - с 8 до 18
часов. Неотложная акушерско -
гинекологическая помощь обеспечивается
специализированными отделениями больниц
или родильных домов. Информация о часах
работы женской консультации, расписании
приемов врачей всех специальностей,
лечебных и диагностических кабинетов,
работе школы материнства размещается у
регистратуры.
Следует предусмотреть
возможность самозаписи на прием к врачу или
посещения врача с талоном на руках. Запись к
специалистам и для обследования может быть
предварительной. В соответствии с этими
записями акушерка готовит к приему
необходимую документацию. Женщине
предоставляется право выбора врача по ее
желанию. В целях оптимизации
преемственности рекомендуется наблюдение
женщины во время беременности и после родов
одним и тем же врачом.
Помощь на дому
беременным, родильницам и гинекологическим
больным оказывает лечащий или дежурный
врач женской консультации. Помощь на дому
осуществляется в день вызова. После
посещения женщины врач вносит
соответствующую запись в первичную
медицинскую документацию. Лечебные и
диагностические манипуляции на дому
выполняются средним медицинским
персоналом (по назначению врача).
Структуру и штаты женской консультации
утверждает главный врач (заведующий).
Штаты женской консультации и дневных
стационаров в амбулаторно -
поликлинических учреждениях
устанавливаются в соответствии с
действующими нормативами. Индивидуальные
нормы нагрузки (обслуживания) врачей
акушеров - гинекологов амбулаторно -
поликлинических учреждений
устанавливаются руководителями учреждений
здравоохранения в зависимости от
конкретных условий труда.
Пятидневная
или шестидневная рабочая неделя
устанавливается администрацией учреждения
с учетом специфики работы.
Во время
приема больных основную помощь врачу
оказывает акушерка, которая готовит
инструменты, медицинскую документацию,
осуществляет взвешивание беременных,
измерение артериального давления,
оформляет выдачу направлений на анализы и
консультации, проведение лечебных
процедур, патронаж на дому.
В штаты
женской консультации рекомендуется
вводить социальных работников.
Социальный работник участвует в работе по
охране репродуктивного здоровья и
планированию семьи. Основной его задачей
является работа с подростками, молодежью и
женщинами социальной группы риска по
предупреждению непланируемой
беременности, инфекций, передаваемых
половым путем.
ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ И
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ
При первом
обращении женщины в консультацию по поводу
беременности врач ознакомится с общим и
акушерско - гинекологическим анамнезом,
обратив особое внимание на семейный
анамнез, перенесенные в детстве и зрелом
возрасте соматические и гинекологические
заболевания, особенности менструального
цикла и репродуктивной функции.
При
ознакомлении с семейным анамнезом следует
выяснить наличие у родственников сахарного
диабета, гипертонической болезни,
туберкулеза, психических, онкологических
заболеваний, многоплодной беременности,
наличие в семье детей с врожденными и
наследственными заболеваниями.
Необходимо получить сведения о
перенесенных женщиной заболеваниях,
особенно краснухе, токсоплазмозе,
генитальном герпесе, цитомегаловирусной
инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях
почек, легких, печени, сердечно - сосудистой,
эндокринной, онкологической патологии,
повышенной кровоточивости, операциях,
переливании крови, аллергических реакциях,
а также об употреблении табака, алкоголя,
наркотических или токсических средств.
Акушерско - гинекологический анамнез
включает сведения об особенностях
менструального цикла и генеративной
функции, в том числе о количестве
беременностей, интервалах между ними,
продолжительности, течении и их исходах,
осложнениях в родах и послеродовом периоде;
массе новорожденного, развитии и здоровье
имеющихся в семье детей. Уточняется наличие
в анамнезе инфекций, передаваемых половым
путем (генитального герпеса, сифилиса,
гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза,
микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В
и С), использовании контрацептивных
средств. Выясняется возраст и состояние
здоровья мужа, группа его крови и резус -
принадлежность, а также наличие
профессиональных вредностей и вредных
привычек.
При первом осмотре беременной
оценивается характер ее телосложения,
уточняются сведения об исходной массе тела
незадолго до беременности, а также характер
питания. Обращается особое внимание на
женщин с избыточной и недостаточной массой
тела.
Критерием избыточной или
недостаточной массы тела считается
величина выше или ниже стандартной на 15-20% и
более. В качестве стандарта можно
использовать индекс Брока (масса тела =
длина тела - 100).
Во время осмотра
беременной измеряется масса тела,
артериальное давление на обеих руках,
обращается внимание на цвет кожных
покровов и слизистых оболочек,
выслушиваются тоны сердца, легкие,
пальпируются щитовидная железа, молочные
железы, регионарные лимфатические узлы;
оценивается состояние сосков. Проводится
акушерский осмотр: определяются наружные
размеры таза, размеры диагональной
конъюгаты и пояснично - крестцового ромба,
производится влагалищное исследование с
обязательным осмотром шейки матки и стенок
влагалища в зеркалах, а также области
промежности и ануса. У женщин с
физиологическим течением беременности при
отсутствии изменений в области влагалища и
шейки матки влагалищное исследование
осуществляется однократно, а частота
последующих исследований - по
показаниям.
Частота посещений врача
акушера - гинеколога и других специалистов
женщинами с нормально протекающей и
осложненной беременностью, частота
лабораторных и других исследований,
лечебно - оздоровительных мероприятий,
показания к госпитализации содержатся в
"Схемах динамического наблюдения
беременных женщин и родильниц" (Приложение N
2). Периодичность посещений и объем
обследований, необходимость их выполнения
врач акушер - гинеколог обсуждает с
беременной и получает ее согласие.
Ведение беременных после
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и
переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ)
представлено в Приложении N 2.
При
физиологическом течении беременности
может быть установлена частота наблюдения
врачом акушером - гинекологом до 6-8 раз (до 12
нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32-33 нед., 36-37 нед.)
при условии регулярного (каждые 2 нед.)
наблюдения специально подготовленной
акушеркой после 28 недель беременности.
Изменение числа посещениЙ беременными
врача акушера - гинеколога может быть
введено регламентирующим документом
местного органа управления
здравоохранением при наличии условий и
подготовленных специалистов.
Особого
наблюдения требуют курящие беременные,
употребляющие алкоголь или наркотические
средства. В целях убеждения в необходимости
полного отказа от курения в течение всей
беременности и кормления грудью с курящими
женщинами проводится разъяснительная
работа. При выявлении употребления
алкоголя или наркотических средств
беременную следует убедить обратиться к
врачу психиатру - наркологу по месту
жительства в интересах сохранения здоровья
своего и будущего ребенка. Дальнейшее
наблюдение за течением беременности, а
также после родов осуществляется врачом
акушером - гинекологом с выполнением
рекомендаций врача психиатра - нарколога.
Для профилактики и коррекции отклонений в
течении беременности и уменьшения
токсического влияния наркотиков и алкоголя
рекомендуется использование препаратов из
группы естественных метаболитов.
Беременные, инфицированные ВИЧ,
наблюдаются врачом акушером - гинекологом
женской консультации совместно с врачом -
инфекционистом, который назначает курсы
соответствующей терапии по согласованию с
территориальным центром по профилактике и
борьбе со СПИДом и определяет стационар для
родоразрешения.
При выявлении
беременных в возрасте до 18 лет в случае
принятия положительного решения о
сохранении беременности и деторождении они
поступают под наблюдение врача акушера -
гинеколога территориальной женской
консультации, после родов - в центры
планирования семьи и репродукции или
молодежные центры для индивидуального
подбора средств контрацепции.
При
первом посещении женщины уточняется срок
беременности и предполагаемых родов. В
случае необходимости вопрос о сроке
беременности решается консультативно с
учетом данных ультразвукового
исследования.
После первого осмотра
врачом акушером - гинекологом беременная
направляется на обследование к терапевту,
который осматривает ее в течение
физиологически протекающей беременности
дважды (после первого осмотра врачом
акушером - гинекологом и в сроке 30 нед.
беременности).
При первом посещении
беременной врач терапевт оценивает
соматический статус женщины и заносит
данные осмотра в "Индивидуальную карту
беременной и родильницы". При необходимости
запрашивается выписка из "Медицинской
карты амбулаторного больного". При наличии
экстрагенитальных заболеваний врач -
терапевт совместно с врачом акушером -
гинекологом решает вопрос о возможности
пролонгирования беременности. Сведения об
экстрагенитальных заболеваниях, впервые
выявленных во время беременности или
послеродовом периоде, передаются в
общелечебную сеть. Динамическое наблюдение
за беременными с экстрагенитальными
заболеваниями, осуществляемое врачом
акушером - гинекологом совместно с
терапевтом и другими специалистами,
содержится в Приложении N 2.
Беременная
также осматривается врачами: стоматологом,
окулистом, оториноларингологом и по
показаниям - другими специалистами.
Консультативная помощь беременным
оказывается в специализированных
кабинетах женских консультаций,
стационарах, базах кафедр образовательных
медицинских учреждений, НИИ.
В целях
повышения эффективности дородовой
диагностики и предупреждения рождения
детей с врожденной и наследственной
патологией всем беременным проводится
пренатальная диагностика в соответствии с
приказом Минздрава России от 28.12.2000 N 457 "О
совершенствовании пренатальной
диагностики в профилактике наследственных
и врожденных заболеваний у детей" (в гос.
регистрации не нуждается; письмо Минюста
России от 12.02.2001 N 07/1459-ЮД).
При наличии
медицинских показаний для прерывания
беременности и согласии женщины ей
выдается комиссионное заключение с полным
клиническим диагнозом, заверенное
подписями специалистов (в зависимости от
профиля заболевания), врачом акушером -
гинекологом, главным врачом (заведующим)
женской консультации, ставится печать
учреждения.
На основании данных
обследования и лабораторных анализов
определяются факторы риска
неблагоприятного исхода беременности, к
которым относятся:
I. Социально -
биологические:
- возраст матери (до 18
лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше
40 лет;
- профессиональные вредности у
родителей;
- табакокурение, алкоголизм,
наркомания, токсикомания;
- массо -
ростовые показатели матери (рост 150 см и
менее, масса на 25% выше или ниже нормы).
II.
Акушерско - гинекологический анамнез:
-
число родов 4 и более;
- неоднократные
или осложненные аборты;
- оперативные
вмешательства на матке и придатках;
-
пороки развития матки;
- бесплодие;
-
невынашивание беременности;
-
неразвивающаяся беременность;
-
преждевременные роды;
-
мертворождение;
- смерть в неонатальном
периоде;
- рождение детей с
генетическими заболеваниями и аномалиями
развития;
- рождение детей с низкой или
крупной массой тела;
- осложненное
течение предыдущей беременности;
-
бактериально - вирусные гинекологические
заболевания (генитальный герпес, хламидиоз,
цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
III.
Экстрагенитальные заболевания:
-
сердечно - сосудистые: пороки сердца, гипер-
и гипотензивные расстройства;
-
заболевания мочевыделительных путей;
-
эндокринопатия;
- болезни крови;
-
болезни печени;
- болезни легких;
-
заболевания соединительной ткани;
-
острые и хронические инфекции;
-
нарушение гемостаза;
- алкоголизм,
наркомания.
IV. Осложнения
беременности:
- рвота беременных;
-
угроза прерывания беременности;
-
кровотечение в I и II половине
беременности;
- поздний гестоз;
-
многоводие;
- маловодие;
-
плацентарная недостаточность;
-
многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВО
изосенсибилизация;
- обострение
вирусной инфекции (генитальный герпес,
цитомегалия, др.);
- анатомически узкий
таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
-
индуцированная беременность.
Все
беременные