"Организация работы по поддержке и поощрению грудного вскармливания медицинскими работниками ЛПУ родовспоможения и детства. Методические рекомендации" (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 17.01.2000 n 2)

УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
17 января 2000 г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
12 января 2000 г.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ПОДДЕРЖКЕ И
ПООЩРЕНИЮ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ
РАБОТНИКАМИ ЛПУ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ И ДЕТСТВА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 2)
Главный детский диетолог
Комитета здравоохранения,
профессор
И.Я.КОНЬ
28 декабря 1999 г.
Учреждение-разработчик: лаборатория по изучению питания здоровых детей Института питания РАМН.
Составители: академик РАЕН профессор И.Я.Конь, профессор Е.М.Фатеева, к.м.н. М.В.Гмошинская, д.м.н. Т.Н.Сорвачева, М.В.Попович.
Рецензенты: заместитель директора Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ к.м.н. В.А.Полесский; руководитель Научно-практического Центра по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания к.м.н. Л.В.Абольян.
Предназначение: для врачей-педиатров, неонатологов, акушеров, организаторов детского здравоохранения, медицинских сестер, акушерок.
Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих гармоничное развитие ребенка - адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и других заболеваний.
Терминология
I. Принятая в России:
1. "Естественное" или "грудное" вскармливание - кормление ребенка материнским молоком.
2. Смешанное вскармливание - сочетание кормления грудным молоком (не менее 150-200 мл) и его искусственными заменителями.
3. Искусственное вскармливание - вскармливание ребенка заменителями женского молока.
II. Рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения:
1. Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только грудным молоком.
2. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским молоком в сочетании с допаиванием.
3. Частично грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком в сочетании с его искусственными заменителями.
Современные принципы организации грудного
вскармливания, его поощрения и поддержки
Оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является вскармливание материнским молоком. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.
3. Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.).
4. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.
5. Низкая осмоляльность.
6. Стерильность.
7. Оптимальная температура.
Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка на ранних этапах онтогенеза и оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. В связи с этим обеспечение полноценной и длительной лактации является одной из важнейших задач по сохранению здоровья младенцев, которую должны решать ЛПУ родовспоможения и детства.
Работа по поддержке грудного вскармливания должна осуществляться на всех этапах (подготовка женщин к беременности, беременность, роды, послеродовой период и период лактации). При этом чрезвычайно важно обеспечение тесного сотрудничества и преемственности всех основных звеньев лечебной сети - женских консультаций, роддомов и детских консультаций.
Важнейшими факторами становления и поддержания лактации являются:
1. В первые дни после родов:
- раннее прикладывание ребенка к груди;
- кормление ребенка "по требованию" (свободное вскармливание) с первого дня жизни;
- совместное пребывание матери и ребенка в палате родильного дома;
- исключение допаивания (кроме обусловленных медицинскими показаниями случаев);
- отказ от использования сосок, бутылочек и пустышек;
- профилактика трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза).
2. На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком, рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины, адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая, соков и других напитков. За 15-20 мин. до начала кормления грудью прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима "свободного вскармливания".
Раннее прикладывание ребенка к груди не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровотечений у рожениц, а также формированию нормальной микрофлоры кишечника, адекватного иммунного ответа и ускорению отхождения мекония у новорожденных.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери:
- оперативное вмешательство в родах;
- тяжелые формы гестозов;
- сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
- открытая форма туберкулеза;
- состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени;
- острые психические заболевания;
- злокачественные новообразования.
При положительной серологической реакции на ВИЧ-инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку, учитывая желание матери.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:
- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;
- тяжелая асфиксия новорожденного;
- нарушение мозгового кровообращения II-III степени;
- глубокая недоношенность;
- тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
К числу противопоказаний до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем кесарева сечения. Однако в настоящее время кесарево сечение не является строгим противопоказанием к грудному вскармливанию. В этом случае после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец - в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это проделывается несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка. Медперсонал отделения, особенно педиатр и детская сестра, оказывают такой матери особое внимание в проведении грудного вскармливания. Таким образом, родоразрешение кесаревым сечением при благополучном исходе не должно являться препятствием для грудного вскармливания с первого дня жизни новорожденного.
Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены. Они включают: наследственные энзимопатии, препятствующие усвоению молока (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа), тяжелые формы врожденных пороков развития (волчья пасть, заячья губа и др.). Вскармливание грудным молоком не рекомендуется также, если кормящая мать принимает цитостатики, антитиреоидные средства, гормональные препараты и др.
Режим и техника грудного вскармливания
Как было уже отмечено в предыдущем разделе, важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Медперсонал оказывает помощь при первом прикладывании младенца к груди матери и контакте "кожа к коже". Длительность этого контакта должна быть не менее 30 минут. Данные рекомендации обозначены в приказе N 345 МЗ РФ "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах".
Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями.
В течение многих лет в нашей стране основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам, с соблюдением сначала 3-х часового, а затем 3,5-часового перерыва между кормлениями. Однако в последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается до 7-8 раз и уменьшается длительность кормления. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются и даже поощряются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца. Исходя из этого, в родильном доме при отсутствии противопоказаний мать должна находиться вместе с ребенком в послеродовой палате совместного пребывания матери и ребенка.
Проведенные в нашей лаборатории исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации.
Свободное вскармливание оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка.
Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобные положения: лежа, сидя, так, чтобы ребенок находился в приподнятом положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя можно кормить лежа на боку. Важно, чтобы при кормлении соблюдались принципы правильного прикладывания к груди: подбородок касается груди матери, рот широко открыт, нижняя губа вывернута, ребенок захватывает большую часть ареолы. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.
В первые дни после рождения мать кормит ребенка в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так, чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление, чтобы ребенок получил не только "переднее", но и "заднее" молоко, отличающееся более высоким содержанием жира (более чем в два раза).
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка, или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. Показаниями к сцеживанию грудного молока являются также болезни матери, временное разлучение матери и ребенка, учеба или работа матери. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости. Предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания, например, в случае сильного нагрубания молочных желез, можно использовать молокоотсос.
Профилактика гипогалактии
Гипогалактия (от греческих "hypo + galaktios" - "низкое + молоко") - состояние, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации.
Истинная (или первичная) гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами, основными среди которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации; редкие кормления; неправильное прикладывание младенца к груди; раннее и необоснованное введение докорма заменителями женского молока; неблагоприятные семейные обстоятельства; стресс; необходимость выхода на работу и др.
В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, которое возникает без явной видимой причины. В их основе лежат сдвиги в гормональной системе женщин, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации, в сочетании с увеличением двигательной активности женщин и интенсивным ростом младенца, приводящим к увеличению у него аппетита.
Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных кризов и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации.
Вместе с тем, если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается добавить ребенку докорм смесями. В связи