"Организация работы по поддержке и поощрению грудного вскармливания медицинскими работниками ЛПУ родовспоможения и детства. Методические рекомендации" (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 17.01.2000 n 2)

с этим одной из важнейших задач участкового врача и участковой медсестры детских поликлиник по поддержке грудного вскармливания является предотвращение указанной ситуации и профилактика лактационных кризов.
Основными симптомами гипогалактии являются:
1) малая прибавка массы тела за месяц;
2) снижение суточного объема грудного молока;
3) беспокойство ребенка;
4) симптом "сухих пеленок", свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи (ребенок первых месяцев, находящийся на грудном вскармливании, должен мочиться не менее 6 раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтой);
5) голодный стул (скудный, зеленоватый, измененной консистенции).
Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательствами гипогалактии, и окончательный диагноз гипогалактии может быть поставлен только после определения суточного объема лактации (секретируемого молока), которое осуществляется с помощью контрольного взвешивания. При этом контрольные взвешивания необходимо проводить после каждого кормления в течение суток.
Важно подчеркнуть, что основными критериями эффективности грудного вскармливания являются адекватная скорость роста и хорошее общее самочувствие и состояние ребенка. При этом нет необходимости проводить "расчет питания", который является обязательным при искусственном вскармливании детей.
Недопустимо назначать ребенку докорм заменителями женского молока (молочными смесями) лишь при подозрении на гипогалактию без прямого подтверждения этого диагноза. Доказано, что даже однократная дача ребенку смеси в период новорожденности может отрицательно влиять на становление лактации, увеличивать риск развития аллергических заболеваний, нарушать формирование нормальной микрофлоры кишечника.
В случае подтверждения снижения лактации необходимо увеличить частоту прикладываний ребенка к груди. Эффективным может оказаться также комплекс мероприятий по стимуляции лактации, включая рационализацию питания матери, назначение лактогенных напитков, физиотерапевтических процедур, витаминно-минеральных комплексов и медикаментозных препаратов.
Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин - "Фемилак", "Олимпик" (Россия); "Энфамама" (США) и др.
В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, морковный сок, напиток из семян листового салата, настой аниса, напиток из аниса, фенхеля и душицы и др.
К числу физиотерапевтических процедур, стимулирующих лактацию, относятся УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди теплым душем. Хороший лактогенный эффект может оказывать назначение женщинам апилака, комплексов поливитаминов и минеральных веществ.
Важным моментом в профилактике гипогалактии является рациональное питание кормящей женщины, которое должно обеспечивать:
1) удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных пищевых веществах;
2) дополнительное снабжение женщин энергией и пищевыми веществами, необходимыми для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью;
3) предотвращение поступления с молоком матери в организм младенцев аллергенов и соединений, способных вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта.
В связи с этим пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 15-20 г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 450-550 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объем лактации может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка) объем необходимого ему женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.
Рационы кормящих женщин должны быть полноценными, разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия. Предпочтительнее использовать различные виды мяса (говядина, тощая свинина, баранина, курица, индейка, кролик), но не колбасные изделия, сосиски или сардельки; нежирные сорта рыбы (судак, треска, карп, хек и др.). Следует широко использовать творог и сыр, за счет которых наиболее целесообразно увеличивать квоту белка и кальция в рационе. Цельное коровье молоко, избыток которого в рационе матери может вызывать у детей аллергические реакции, предпочтительнее заменять различными кисломолочными продуктами (кефир, йогурт и др.).
Очень важно, чтобы рационы кормящих матерей содержали достаточно растительных волокон, стимулирующих двигательную активность кишечника. В связи с этим крайне важно, чтобы в рационы включалось значительное количество (300-500 г) свежих или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква и др.), до 300 г фруктов и ягод (яблоки, груши, сливы, абрикосы, персики, вишня, черешня), соков (200-300 мл), как свежеприготовленных, так и консервированных. Растительными волокнами богаты также пшенная, гречневая и овсяная крупы, хлеб грубого помола, сухофрукты (чернослив, курага). Рационы кормящих женщин должны содержать 20-40 г сливочного масла, 20-30 г растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, оливкового), при необходимости - небольшие количества сливочного маргарина (10-20 г).
Сахар и кондитерские изделия (зефир, пастилу, мармелад, нежирные торты и пирожные) следует потреблять в ограниченном количестве, поскольку они обладают проаллергенным действием, способствуют отложению жира в организме женщины, могут вызывать нарушения функций кишечника у ребенка.
Поскольку многие пищевые вещества проникают через слизистую кишечника и поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе кормящих женщин необходимо избегать больших количеств соли, эфирных масел, аллергенных продуктов. Исходя из этого, в рационах кормящих матерей необходимо ограничивать закусочные консервы, соленую рыбу, соленья, лук, чеснок, специи и продукты, являющиеся облигатными аллергенами (шоколад, какао, цитрусовые, томаты, клубника, орехи, мед, яйца, креветки).
Принципы этапной организации деятельности ЛПУ
родовспоможения и детства по поддержке
грудного вскармливания
Реализация рассмотренных подходов к поддержке грудного вскармливания требует тесной взаимосвязи и последовательного участия трех основных звеньев родовспоможения и детства - женских консультаций, родильного дома и детских поликлиник.
Ведущую роль в становлении и поддержке полноценной лактации играет при этом психологическая установка женщины и окружающих ее лиц на грудное вскармливание, которую обозначают как "доминанту лактации". Под термином "доминанта лактации" понимают стойкую убежденность женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания перед искусственным и уверенность в том, что она сумеет кормить ребенка грудью, несмотря на различные трудности. Выработка доминанты лактации - основного фактора, определяющего длительность лактации - должна осуществляться у беременных женщин в женской консультации: во время приема врача-акушера, а также на занятиях в школе материнства. Эта работа должна обеспечить женщине в период непосредственно после родов, а также позднее, после выписки из родильного дома, уверенность в своих возможностях сохранить грудное вскармливание, несмотря на имеющиеся трудности. Это особенно важно при наличии первых симптомов гипогалактии, а также при развитии трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза), нередко возникающих на первых этапах лактации.
Информацию о пользе грудного вскармливания, его неоспоримых преимуществах перед искусственным вскармливанием, сведения о преимуществах свободного вскармливания, условиях становления и сохранения полноценной лактации женщина должна получать на всех этапах ее обращения в ЛПУ родовспоможения и детства, начиная с периода беременности - от врача-акушера и акушерок в женской консультации, затем - от врача-акушера и акушерок родильного дома, врача-педиатра и медицинских сестер палат "мать - дитя", участкового врача-педиатра и участковой медицинской сестры детской поликлиники.
Следует отметить, что в соответствии с Положением о патронаже участковая медицинская сестра детской поликлиники дважды за период беременности должна осуществить патронаж на дому беременной женщины. В ходе патронажа медицинская сестра должна проинформировать женщину о преимуществах грудного вскармливания и обучить основным приемам кормления малыша грудью и ухода за грудной железой.
Обучение технике и практике грудного вскармливания, основным методам сцеживания молока, уходу за молочными железами должно также проводиться на занятиях в "Школе материнства" при женской консультации или детской поликлинике и продолжаться в родильном доме и детской поликлинике. Следует подчеркнуть, что в первые дни после родов женщине особенно необходима помощь в освоении техники грудного вскармливания. Эту помощь обязаны осуществлять врач-акушер, акушерка и молочная сестра послеродового отделения, врач-педиатр и детская сестра.
Индивидуальные рекомендации по питанию женщины должны даваться врачом-акушером в женской консультации; коррекция питания должна проводиться в родильном доме, а затем в детской поликлинике, особенно при наличии симптомов пищевой непереносимости у ребенка, находящегося на естественном вскармливании (кожные высыпания, дисфункция кишечника).
Следует уделять особое внимание раннему прикладыванию ребенка к груди в родильном зале, а также совместному пребыванию матери и ребенка в родильном доме. В связи с этим в родильных домах родильные залы и большинство палат послеродового отделения должны быть оборудованы для совместного пребывания матери и ребенка.
Учитывая значительную внушаемость женщин во время беременности, они особенно остро воспринимают сведения о незащищенности новорожденного, его полной зависимости от матери. Сообщение о негативных чувствах новорожденного, которые возникают при нарушении контакта с ним, подводят, обычно, будущую мать к решению кормить ребенка грудью.
Таким образом, при подготовке беременных к грудному вскармливанию наиболее эффективными оказываются не прямые призывы кормить грудью, а фиксация их внимания на ощущениях и переживаниях новорожденного и грудного ребенка, его потребности в неразрывном контакте с матерью, который обеспечивает только грудное вскармливание, и о его близкой и отдаленной пользе для здоровья ребенка и ее самой.
Контроль за отсутствием допаивания и докармливания ребенка заменителями женского молока должен начинаться с палаты "мать и дитя" в родильном доме и продолжаться в детской поликлинике.
Необходимость перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание должна обосновываться врачом родильного дома или участковым врачом-педиатром детской поликлиники и согласовываться с заведующим отделением с обязательной фиксацией этой рекомендации в истории развития ребенка и их подписью.
Профилактика и лечение трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза) является обязанностью врача-акушера и акушерок послеродового отделения, затем - женской консультации.
Контроль за физическим и психоэмоциональным развитием ребенка, как основными показателями достаточной лактации, должен осуществляться участковыми врачом-педиатром и медсестрой детской поликлиники. При подозрении на гипогалактию необходимо выяснить причину этого состояния матери. В случае необходимости организовать контрольное взвешивание ребенка для определения суточного объема потребляемого младенцем молока. Эта работа должна осуществляться врачом-педиатром, медсестрой детской поликлиники.
Использование средств аудио, видеоинформации (видео и аудиокассет и т.п.), буклетов, памяток, стендов по поддержке грудного вскармливания должно осуществляться на всех этапах беременности и лактации (в Школе материнства при женской консультации или детской поликлинике, в отделениях родильного дома, в кабинете здорового ребенка детской поликлиники, на приемах участковых педиатров и т.п.).
Функциональные обязанности медперсонала ЛПУ
родовспоможения и детства в отношении поддержки и
поощрения грудного вскармливания в г. Москве
1. В период беременности
Женская консультация
Врач акушер-гинеколог: наблюдает за здоровьем беременной и состоянием ее грудных желез; контролирует деятельность акушерки женской консультации, обучающей беременную женщину технике и практике грудного вскармливания; дает индивидуальные рекомендации по питанию беременной женщины с учетом ее особенностей, привычек, рекомендаций терапевта; добивается выработки доминанты лактации путем проведения индивидуальных бесед о пользе грудного вскармливания и его неоспоримых преимуществах перед искусственным вскармливанием, условиях становления и сохранения полноценной лактации; читает лекции в школе материнства (1 раз в неделю); знакомит мать с современными подходами к поддержке и поощрению грудного вскармливания.
Акушерка: обучает беременных технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами; контролирует выполнение режима питания и отдыха беременной; участвует в занятиях в школе материнства (1 раз в неделю); распространяет памятки и брошюры по поддержке грудного вскармливания, предоставляемых окружным управлением здравоохранения.
Детская поликлиника
Участковая медсестра: проводит дородовый патронаж (дважды в период беременности), в ходе которого осуществляет знакомство с анамнезом беременной, особенностями течения беременности; оценивает отношение беременной к грудному вскармливанию; проводит индивидуальные беседы с беременной, направленные на выработку доминанты лактации и психологический настрой членов семьи на поддержку грудного вскармливания; обучает технике грудного вскармливания.
2. В период поступления на роды, родов и первых дней после них
Родильный дом (приемное отделение)
Акушерка: приветливая встреча, сбор анамнеза, обработка беременной.
Родильный блок
Врач-акушер и врач-педиатр: врач-акушер родильного блока совместно с педиатром, присутствующим на родах, проводит оценку состояния роженицы и младенца и при отсутствии противопоказаний рекомендует акушерке родильного блока осуществить первое прикладывание не позднее, чем через 30 минут после родов; врач-акушер и педиатр решают вопрос о совместном пребывании матери и ребенка в палате "мать и дитя" и контролируют их перевод в послеродовое отделение в течение 2 часов после рождения.
Акушерка: под непосредственным контролем врача акушерка выкладывает ребенка на живот матери еще до перевязки пуповины, пересекает пуповину (после окончания в ней пульсации); проводит первое прикладывание ребенка к груди не позднее, чем через