Приказ Министерства транспорта Российской Федерации от 22.04.2002 № 50

                          В этой книге пронумеровано
                          и прошнуровано __________________ страниц
                                              прописью
                          и опечатано
                          М. П. _________ _________ _______________
                                должность  подпись    расшифровка
                                                        подписи

"__" __________ 20__ г.


                            ___________



     Приложение N 3
     к Требованиям к состоянию здоровья
     членов экипажей гражданских
     воздушных судов Российской Федерации
     и диспетчеров УВД на предполетном
     контроле и перед заступлением
     на дежурство


     Аэропорт __________________________________________
     Организация _______________________________________
     Структурное подразделение _________________________

                         ЖУРНАЛ N ________
                 отстранения от полетов (дежурств)


     Начало ведения журнала ____________________________

     Окончание ведения журнала _________________________

+-----------------------------------------------------------------+
| Номер | Дата и |Фамилия,|Долж-| Наимено-| Причина  | Должность  |
|  по   |  время |  имя,  |ность|  вание  |отстране- | и подпись  |
|порядку|осмотра,|отчество|     | органи- |  ния от  |медицинского|
|       | ч. мин.|        |     |  зации  | полетов  | работника  |
|       |        |        |     |подразде-|(дежурств)|            |
|       |        |        |     |  ления  |          |            |
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
|   1   |   2    |   3    |  4  |    5    |     6    |     7      |
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-------+--------+--------+-----+---------+----------+------------|
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Куда направлен|Когда и кому сообщено|    Когда и кем допущен     |
| отстраненный |   об отстранении    |к летной работе (дежурству) |
+--------------+---------------------+----------------------------|
|      8       |         9           |            10              |
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+--------------+---------------------+----------------------------|
+-----------------------------------------------------------------+


                          В этой книге пронумеровано
                          и прошнуровано __________________ страниц
                                              прописью
                          и опечатано
                          М. П. _________ _________ _______________
                                должность  подпись    расшифровка
                                                        подписи

"__" __________ 20__ г.


                            ___________



     Приложение N 4
     к Требованиям к состоянию здоровья
     членов экипажей гражданских
     воздушных судов Российской Федерации
     и диспетчеров УВД на предполетном
     контроле и перед заступлением
     на дежурство


Штамп медицинского учреждения

                           СПРАВКА N __
               об отстранении от полета (дежурства)

___________________________________________________________________
      фамилия, инициалы, должность, наименование организации
                  или структурного подразделения

отстранен от  полета  (дежурства)  на  предполетном   (предсменном)
медицинском осмотре

"__" ___________ 20__ г. _____ ч. ___ мин.

Предварительный диагноз ___________________________________________
___________________________________________________________________
Краткие объективные данные ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Дата явки к врачу ______________________   "__" _________ 20__ г.
                  наименование лечебного
                       учреждения

_________________  __________________  ____________________________
    должность            подпись            расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок



                            ___________



     Приложение N 5
     к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей
     гражданских воздушных судов Российской Федерации
     и диспетчеров УВД на предполетном контроле
     и перед заступлением на дежурство


Организация                                                                                     Дата составления
Структурное подразделение                                                                       "__" _____________ ___ г.


                                                     С В Е Д Е Н И Я
                                   о предполетных медицинских осмотрах летного состава,
                                    бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД,
                                       инженерно-технического персонала за 20__ год

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|   Наименование показателя   |Команд-| Самолеты |Вертолеты |Штур-| Бортинже- | Всего | Борт- |Борт- |Диспет-|Инженерно- |
|                             |но-лет-+----------+----------|маны |неры, борт-|летного|провод-|опера-|  черы |технический|
|                             |  ный  |КВС| 2-е  |КВС|  2-е |     | механики, |состава|  ники | торы |  УВД  | персонал, |
|                             |состав |   |пилоты|   |пилоты|     |бортрадисты|       |       |      |       | менеджеры |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|Осмотрено, чел.              |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|Отстранено, чел..            |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|    всего,                   |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|  из них в связи с:          |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|- острым заболеванием        |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|- обострением хронического   |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
|заболевания                  |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|- недостаточным предполетным |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
|отдыхом                      |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|- непрохождением квартального|       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
|медицинского осмотра         |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|- употреблением алкоголя     |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+-----------------------------+-------+---+------+---+------+-----+-----------+-------+-------+------+-------+-----------|
|- прочим причинам            |       |   |      |   |      |     |           |       |       |      |       |           |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+


 Руководитель подразделения _________________________        ___________________________________
                                    подпись                           расшифровка подписи


                                                       ___________



     Приложение N 6
     к Требованиям к состоянию здоровья членов
     экипажей гражданских воздушных
     судов Российской Федерации и диспетчеров
     УВД на предполетном контроле и
     перед заступлением на дежурство

 (В редакции Приказа Министерства транспорта Российской Федерации
                      от 28.04.2003 г. N 125)


                       Н А П Р А В Л Е Н И Е

     на медицинское освидетельствование для установления факта
                употребления психоактивных веществ

1. Фамилия,   имя,  отчество   лица, направляемого  на  медицинское
освидетельствование _______________________________________________
___________________________________________________________________
2. Место работы, должность ________________________________________
___________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование _____________________
___________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ___________________
___________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление __
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


Подпись должностного лица,
выдавшего направление

М. П.
     (Приложение   дополнено   -   Приказ  Министерства  транспорта
Российской Федерации от 28.04.2003 г. N 125)


                          ______________



     Приложение N 7
     к Требованиям к состоянию здоровья членов
     экипажей гражданских воздушных
     судов Российской Федерации и диспетчеров
     УВД на предполетном контроле и
     перед заступлением на дежурство

 (В редакции Приказа Министерства транспорта Российской Федерации
                      от 28.04.2003 г. N 125)


                               А К Т
      медицинского освидетельствования для установления факта
            употребления алкоголя и состояния опьянения

                      "__"___________ 20_ г.

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
____________________ Возраст (год рождения) _______________________
Где и кем работает ________________________________________________
Кем   и   когда   (точное   время)   направлен    на    медицинское
освидетельствование _______________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования ______________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________
2. Причина   освидетельствования:  пребывание  на   рабочем месте в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) ________________
___________________________________________________________________
3. Внешний  вид  испытуемого:  состояние   одежды,   кожи,  наличие
повреждений (ранения, ушибы и т. д.) ______________________________
___________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен,  замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен,  болтлив,  суетлив,  настроение   неустойчиво,   сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Состояние  сознания,  ориентировка в  месте, времени, ситуации и
собственной личности ______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции,
смазанность речи и др. ____________________________________________
___________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных   покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное ___________________________________
Пульс _____________ артериальное давление _________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ________________________
Нистагм ___________________________________________________________
8. Двигательная сфера
Мимика: вялая, оживленная _________________________________________
Походка  (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при   ходьбе), ходьба  с
быстрыми  поворотами (пошатывание  при  поворотах), стояние в пробе
Ромберга __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) _____
___________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук __________________________________
9. Имеются   ли     признаки     нервно-психического   заболевания,
органического поражения  центральной  нервной  системы, физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ______________
___________________________________________________________________
10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,   лекарственных
(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и
другим источникам) ________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___________________
___________________________________________________________________
12. Наличие  алкоголя  или  другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе ______________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой ______________________________________________
Время и результаты исследования ___________________________________
повторного исследования ___________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовалась ______
___________________________________________________________________
методами __________________ время отбора пробы ____________________
Время и результаты исследования ___________________________________
13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или    предъявленных
документов ________________________________________________________
___________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ  -  состояние      обследуемого      квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
         трезв, признаков употребления алкоголя нет;
         установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения
         нет;
         алкогольное опьянение;
         состояние  одурманивания,  вызванное   наркотическими  или
         другими   веществами   (при этом указывается установленная
         экспресс-тестированием группа веществ) ___________________
         __________________________________________________________
      состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись    медицинского    работника,    проводившего   медицинское
освидетельствование _______________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского
освидетельствования _______________________________________________
     (Приложение   дополнено   -   Приказ  Министерства  транспорта
Российской Федерации от 28.04.2003 г. N 125)


                         _________________