ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е
от 26 мая 2005 г. N 667-р
г. Москва
Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в
государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим
желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы Российской Федерации.
Председатель Правительства
Российской Федерации М.Фрадков
__________________________
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г.
N 667-р
(форма)
А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)
+--------------+
| |
| Место |
| для |
| фотографии |
| |
1. Фамилия _______________________________________ | |
+--------------+
Имя ___________________________________________
Отчество ______________________________________
-------------------------------------------------------------------
2. Если изменяли фамилию, имя или |
отчество, то укажите их, а также |
когда, где и по какой причине |
изменяли |
----------------------------------+--------------------------------
3. Число, месяц, год и место |
рождения (село, деревня, город, |
район, область, край, республика, |
страна) |
----------------------------------+--------------------------------
4. Гражданство (если изменяли, то |
укажите, когда и по какой |
причине, если имеете гражданство |
другого государства - укажите) |
----------------------------------+--------------------------------
5. Образование (когда и какие |
учебные заведения окончили, |
номера дипломов) |
Направление подготовки или |
специальность по диплому |
Квалификация по диплому |
|
|
----------------------------------+--------------------------------
6. Послевузовское |
профессиональное образование: |
аспирантура, адъюнктура, |
докторантура |
(наименование образовательного |
или научного учреждения, год |
окончания) |
Ученая степень, ученое звание |
(когда присвоены, номера |
дипломов, аттестатов) |
----------------------------------+--------------------------------
7. Какими иностранными языками и |
языками народов Российской |
Федерации владеете и в какой |
степени (читаете и переводите со |
словарем, читаете и можете |
объясняться, владеете свободно) |
----------------------------------+--------------------------------
8. Классный чин федеральной |
гражданской службы, |
дипломатический ранг, воинское |
или специальное звание, классный |
чин правоохранительной службы, |
классный чин гражданской службы |
субъекта Российской Федерации, |
квалификационный разряд |
государственной службы (кем и |
когда присвоены) |
----------------------------------+--------------------------------
9. Были ли Вы судимы (когда и за |
что) |
----------------------------------+--------------------------------
10. Допуск к государственной |
тайне, оформленный за период |
работы, службы, учебы, его форма, |
номер и дата (если имеется) |
-------------------------------------------------------------------
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т. п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и номера воинской части.
-------------------------------------------------------------------
Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации
---------------| организации | (в т. ч. за
поступ-| ухода | | границей)
ления | | |
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------+-------+------------------------------+--------------------
-------------------------------------------------------------------
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
-------------------------------------------------------------------
Степень | Фамилия, | Год, | Место работы |Домашний адрес
родства | имя, | число, |(наименование | (адрес
| отчество | месяц | и адрес | регистрации,
| | и место | организации), | фактического
| | рождения | должность | проживания)
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
--------+--------------+----------+---------------+----------------
-------------------------------------------------------------------
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство _____________________________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за
границей)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________
___________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут
повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
"___" ______________ 20__ г. Подпись ______________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
М. П. документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской
службе.
"___" ______________ 20__ г. ____________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)
____________
