Приказ Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13.04.2004 № 115

     - последствия  травм  и  болезней  периферических  нервов  при
стойких умеренно выраженных расстройствах функций;
     - заболевания эндокринной системы среднетяжелой и легкой форм,
ожирение II-III степени, пониженное питание;
     - системные   заболевания   крови   и   кроветворных   органов
независимо от характера течения и степени тяжести;
     - стойкие  изменения  состава периферической крови (количество
                         9                        9
лейкоцитов менее 4,0 х 10  л  или  более  9,0 х 10  л,   количество
                            9
тромбоцитов менее 180,0 х 10  л, гемоглобин менее 120 г/л);
     - стойкие   врожденные   и   приобретенные    иммунодефицитные
состояния с клиническими проявлениями и подтвержденные стационарным
обследованием   в    специализированных    отделениях    учреждений
здравоохранения  или военно-медицинских учреждениях,  инфицирование
ВИЧ;
     - острая  лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе,  а
также полученная ранее при  аварии  или  случайном  облучении  доза
излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз
(в соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ) - 76/87);
     - хронические    заболевания    бронхолегочного   аппарата   с
дыхательной недостаточностью II степени  или  частыми  обострениями
(два и более раз в год), бронхиальная астма, поллинозы;
     - заболевания миокарда, пороки сердца, хроническая ишемическая
болезнь   сердца  (с  коронарной  недостаточностью  II  степени)  с
недостаточностью  кровообращения  II   стадии   или   со   стойкими
нарушениями сердечного ритма и проводимости;
     - гипертоническая болезнь II стадии;
     - диффузные заболевания соединительной ткани;
     - язвенная болезнь желудка,  двенадцатиперстной кишки и другие
заболевания  органов  брюшной полости,  последствия повреждений или
оперативных вмешательств на них при умеренном нарушении функции или
с частыми обострениями (2 и более раз в год);
     - хронические заболевания (последствия повреждений)  суставов,
мышц,  сухожилий, позвоночника, костей таза при умеренном нарушении
функций или с частыми обострениями (два и более раз в год);
     - застарелые   или   привычные   вывихи  в  крупных  суставах,
возникающие при незначительных нагрузках;
     - дефекты   пальцев   рук  или  ног  с  нарушением  функции  в
значительной степени;
     - отсутствие верхней или нижней конечности на любом уровне;
     - злокачественные   новообразования   независимо   от   стадии
заболевания и результатов лечения, предопухолевые заболевания;
     - доброкачественные   новообразования,   затрудняющие  ношение
одежды (снаряжения) или  нарушающие  функцию  органов  в  умеренной
степени;
     - варикозное    расширение    вен   семенного   канатика   при
значительном нарушении кровообращения с болевым синдромом;
     - болезни  и  последствия  повреждений  аорты,  магистральных,
периферических артерий и вен,  лимфатических сосудов с умеренным  и
незначительным нарушением кровообращения и функций;
     - водянка  оболочек  яичка   и   семенного   канатика,   резко
выраженная;
     - распространенные субатрофические  и  атрофичеекие  изменения
всех  отделов  верхних дыхательных путей,  гиперпластический ринит,
склерома верхних дыхательных путей;
     - двухсторонний  или  односторонний  средний  отит с полипами,
грануляциями   в   барабанной   полости,   кариесом    кости    или
сопровождающийся  хроническими  заболеваниями носа или околоносовых
пазух и стойкими нарушениями носового дыхания;
     - хронический гнойный или полипозный синуит;
     - вестибулярно-вегетативные   расстройства,   сопровождающиеся
симптомами Меньеровского заболевания;
     - понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии
менее 5/5 м;
     - лейкоплакия и  облигатные  преканцерозы  (абразивный  хейлит
Манганатти, болезнь Брауна и др.);
     - острота  зрения  с  коррекцией  для  дали   менее   0,5/0,2,
близорукость более 10,0/10,0 диоптрий, дальнозоркость более 8,0/8,0
диоптрий, астигматизм более 3,0/3,0 диоптрий, дихромазия;
     - хронические  заболевания воспалительного или дегенеративного
характера  роговой  и  других  оболочек  глаза,  резко  выраженные,
прогрессирующие, нарушающие функцию зрения, по крайней мере, одного
глаза, катаракта;
     - распространенные   хронические   рецидивирующие  заболевания
кожи,  а  также  их  ограниченные  формы,  препятствующие   ношению
защитной одежды и туалету кожных покровов;
     - распространенные и тотальные  формы  гнездной  плешивости  и
витилиго;
     - беременность;
     - опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые
заболевания;
     - стойкие нарушения овариально-менструального цикла;
     - привычное невынашивание и аномалии плода;
     - хронические   воспалительные   заболевания  женских  половых
органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.
     2. Противопоказаниями     к    прохождению    службы    лицами
начальствующего  состава,  к  проживанию   членов   их   семей   на
территориях,    подвергшихся   радиоактивному   загрязнению   (зона
проживания с  правом  на  отселение,  зона  проживания  с  льготным
социально-экономическим статусом), являются:
     - заболевания щитовидной железы;
     - диффузные заболевания соединительной ткани;
     - системные   заболевания   крови   и   кроветворных   органов
независимо от тяжести и течения заболевания;
     - стойкие изменения состава периферической  крови  (количество
                           9                       9
лейкоцитов  менее  4,0 х 10  л   или более 9,0 х 10  л,  количество
                            9
тромбоцитов менее 180,0 х 10  л, гемоглобин менее 120 г/л);
     - стойкие   врожденные   и   приобретенные    иммунодефицитные
состояния при клинических проявлениях и подтвержденные стационарным
обследованием   в   специализированных    отделениях    медицинских
(военномедицинских)  учреждений,  инфицирование  ВИЧ  и заболевание
СПИД;
     - злокачественные  новообразования  независимо  от  тяжести  и
стадии заболевания, результатов лечения, предопухолевые заболевания
с признаками малигнизации;
     - хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной
недостаточностью II-III степени, бронхиальная астма среднетяжелой и
тяжелой форм;
     - беременность (при направлении в указанные зоны);
     - опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые
заболевания;
     - стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
     - привычное невынашивание и аномалии плода;
     - хронические   воспалительные   заболевания  женских  половых
органов,  не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению,  с частыми
обострениями (два и более раз в год).
     Кроме того, для детей противопоказаниями являются:
     - выраженные   формы   респираторных  аллергозов,  атопический
дерматит, экзема;
     - частые  респираторно-вирусные заболевания (не менее пяти раз
в год) с изменениями в иммунном статусе организма,  подтвержденными
при   обследовании   в  специализированных  отделениях  медицинских
учреждений   здравоохранения    или    ведомственных    медицинских
учреждений.


                           _____________



     Приложение 5
     к Инструкции
     (пункты 13, 56)


                          П Е Р Е Ч Е Н Ь
     медицинских противопоказаний к прохождению службы лицами
      начальствующего состава, к проживанию членов их семей,
 к работе работников органов по контролю за оборотом наркотических
     средств и психотропных веществ в иностранном государстве
                 с неблагоприятным жарким климатом

     1. Противопоказаниями  к  выезду  в зарубежные страны с жарким
климатом  для  лиц  начальствующего  состава,  членов  их  семей  и
работников  органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ являются:
     - все острые заболевания (до полного  излечения),  хронические
заболевания в стадии обострения;
     - психические заболевания,  в том числе в  состоянии  ремиссии
или компенсации;
     - психопатии и выраженные невротические состояния;
     - хронический алкоголизм и все формы наркоманий;
     - эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
     - сосудистые   заболевания  головного  и  спинного  мозга  при
стойких нарушениях мозгового кровообращения;
     - последствия    инфекционно-вирусных   болезней   центральной
нервной системы,  органические поражения головного и спинного мозга
при глубоких или умеренно выраженных нарушениях функций;
     - последствия черепно-мозговой травмы со стойкими  нарушениями
функции центральной нервной системы;
     - хронические заболевания и последствия  травм  периферических
нервов  при  выраженных  нарушениях  движения,  чувствительности  и
трофики;
     - состояния  после тяжелой формы вирусного гепатита,  брюшного
тифа, паратифов в течение одного года после окончания госпитального
лечения;
     - болезни  эндокринной  системы,  тяжелые  и   средние   формы
(диффузное   увеличение  щитовидной  железы  I  и  II  степени  без
нарушения ее функции не являются противопоказанием к  выезду).  При
наличии   легких   форм  эндокринных  заболеваний  с  неосложненным
течением,  а также после оперативного лечения по поводу  диффузного
тиреотоксического  зоба  или после операций по поводу узлового зоба
вопрос о выезде решается индивидуально;
     - болезни   крови   и   кроветворных  органов  (при  умеренных
железодефицитных анемиях вопрос о выезде решается индивидуально);
     - активные  формы  туберкулеза  легких  и  других органов (при
отсутствии  активности  процесса  в  течение   3   лет   выезд   не
противопоказан);
     - хронические     заболевания     легких      нетуберкулезного
происхождения    с    явлениями   легочной   и   легочно-сосудистой
недостаточности II-III степени;
     - бронхиальная  астма  и  аллергические  заболевания с частыми
обострениями, требующими стационарного лечения;
     - ревматизм  (без  порока  сердца) в течение одного года после
окончания лечения по поводу последнего приступа;
     - пороки   сердца,   за  исключением  стойко  компенсированной
недостаточности митрального клапана;
     - хроническая   коронарная   недостаточность II-III   степени,
постинфарктный кардиосклероз;
     - заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более 1
раза в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного ритма
или нарушением кровообращения II и III степени;
     - гипертоническая болезнь II и III стадии;
     - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение
3  лет  после  последнего   обострения,   подтвержденного   данными
клинического обследования;
     - состояния после резекции желудка по поводу язвенной  болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки;
     - множественные полипы желудка или кишечника;
     - хронические болезни печени с нарушением функции;
     - хронический калькулезный холецистит, желчно-каменная болезнь
с клиническими проявлениями;
     - хронический панкреатит и энтероколит;
     - гастродуоденит,   протекающий   с  ежегодными  обострениями,
требующими стационарного лечения;
     - состояние  после острого холецистита,  острого панкреатита в
течение одного года после окончания госпитального лечения;
     - болезни почек с нарушением функции;
     - коллагенозы   (ревматоидный   артрит,   системная    красная
волчанка,    системная    склеродермия,   узелковый   периартериит,
дерматомиозит);
     - патологические    рубцы    кожи,    часто    изъязвляющиеся,
ограничивающие  движения,  затрудняющие  ношение  обуви,  одежды  и
снаряжения;
     - последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах
грудной  или  брюшной  полости с выраженными и стойкими нарушениями
функции органов и систем;
     - хронические    прогрессирующие    болезни    и   последствия
повреждений костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или
с выраженным нарушением функции;
     - анкилозы   двух   и   более   крупных   суставов,    анкилоз
тазобедренного сустава (для членов семей);
     - отсутствие всех пальцев на  руке,  ноге,  отсутствие  стопы,
верхней  и  нижней  конечностей  на любом уровне (для сотрудников);
высокая ампутация бедра (для членов семей);
     - злокачественные    новообразования,    склонные   к   росту,
вызывающие расстройство функции органов и препятствующие  движению,
ношению обуви, одежды и снаряжения;
     - заболевания и последствия повреждений периферических сосудов
при нарушении кровообращения и функции конечности;
     - грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные,
подлежащие оперативному лечению;
     - выпадение прямой кишки III стадии (для сотрудников);
     - геморрой с частыми обострениями,  кровотечениями, выпадением
узлов,  хронический парапроктит,  гипертрофия предстательной железы
II,  III  степеней;  эпителиальные  копчиковые  ходы,   осложненные
хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной клетчатки,
подлежащие лечению;
     - мочекаменная болезнь с частыми  приступами  и  сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
     - часто рецидивирующие хронические  гнойные  эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуиты;
     - болезнь  Меньера  или  вестибулопатии,  подтвержденные   при
стационарном обследовании;
     - резкое  снижение   слуха   на   оба   уха   (шепотная   речь
воспринимается  на расстоянии менее 1 метра вследствие отосклероза,
хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
     - высокая   степень   заикания,   косноязычие,  делающее  речь
невнятной (для лиц начальствующего состава);
     - афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
     - резко выраженные хронические ларингофарингиты;
     - озена;
     - склерома верхних дыхательных путей и уха;
     - стойкое обезображивание лица и других открытых  частей  тела
вследствие заболеваний и повреждений;
     - пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
     - хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
     - лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
     - хейлит,  глоссит,  глоссалгия,  парестезии  других  участков
полости рта в стадии обострения;
     - хронические  заболевания  конъюнктивы  и  слезных путей,  не
поддающиеся лечению;
     - хронические  и  часто  рецидивирующие   воспалительные   или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек и
склеры;   хронический   иридоциклит,    осложненная    близорукость
(выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки,  деструкция
стекловидного тела, начальная катаракта и др.);
     - глаукома некомпенсированная и субкомпенсированная;
     - неврит и атрофия зрительного нерва;
     - острота  зрения  ниже  0,3  на  каждый  глаз  с   коррекцией
аметропии не выше 8,0 Д;
     - расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения  для  лиц,
связанных с необходимостью различать цветовые объекты и работать на
транспорте;
     - распространенные     хронические     часто    рецидивирующие
заболевания кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
     - заразные заболевания кожи до излечения;
     - грибковые заболевания кожи и ее придатков,  осложненные  или
часто рецидивирующие формы;
     - фотодерматозы;
     - множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
     - базалиома (даже после излечения);
     - сифилис  во  всех  стадиях,  гонорея  хроническая до полного
излечения;
     - СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
     2. Противопоказаниями к выезду в зарубежные  страны  с  жарким
климатом  для лиц начальствующего состава женского пола,  членов их
семей и работников органов по контролю  за  оборотом  наркотических
средств и психотропных веществ, кроме того, являются:
     - опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии,
а также кистозная и узловая формы мастопатии;
     - хронические  воспалительные  заболевания   женских   половых
органов  с  ежегодными  обострениями,  требующими  систематического
амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы,  периаднекситы,
эндо-, пери- и параметриты);
     - дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
     - беременность  во  второй  половине,  а  также беременность с
патологическим  течением   при   привычных   выкидышах   и   другим
отягощенным анамнезом;
     - климакс,   тяжело   протекающий;   последствия   оперативных
вмешательств  на  женских  половых  органах  в течение 1 года после
операции.
     3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок,
а  также  имеющих  заболевания,  по  поводу  которых   они   должны
находиться  под диспансерным наблюдением,  ВВК выносит заключение о
противопоказании  к  проживанию  в  зарубежной  стране   с   жарким
климатом.
     4. При наличии у освидетельствуемого  заболеваний,  являющихся
противопоказанием  для  проведения профилактических прививок против
карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.), выносится
заключение о противопоказании к выезду в зарубежную страну с жарким
климатом.


                           _____________



     Приложение 6
     к Инструкции
     (пункты 19, 36, 44,
     68, 73, 90, 103)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                           А К Т  N _____
       медицинского освидетельствования лица начальствующего
   состава органов по контролю за оборотом наркотических средств
             и психотропных веществ, члена его семьи,
                гражданина, поступающего на службу

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________
3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________
4. Образование (в каких учебных   заведениях  учился, что  и  когда
закончил)
___________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с _________ по ____________
6. В  органах  по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ с ___________________ по _____________________
7. Специальное (воинское) звание ___________ должность ____________
8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________
10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____
11. Последнее   освидетельствование   в   военно-врачебной комиссии
(наименование комиссии, год освидетельствования) __________________
___________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным)
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________
14. Обязуюсь  представить  военно-учетный   документ,   паспорт   и
имеющиеся   у   меня   медицинские   документы.  Правильность  всех
сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"__" __________ 200__ г.                        ___________________
                                                      (подпись)
Проверил секретарь комиссии _______________________________________
                                          (подпись)

                      МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения военно-учетного документа (наименование документа,  серия,
номер,   категория   годности   к   военной   службе);   служебного
удостоверения  (где  выдано,  серия,  номер);  паспорта (где выдан,
серия, номер) _____________________________________________________
ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________
АНАМНЕЗ: __________________________________________________________
1. Какие  перенес  болезни  и  где  лечился  (инфекционные болезни,
туберкулез,   психические   заболевания,   венерические    болезни,
ревматизм и др.): _________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда:
___________________________________________________________________
3. Ранения,  контузии,  травмы  (дата,  обстоятельства  получения),
операции: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: __________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

                 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:
Рост __________ см.    Вес _______ кг.
Окружность груди: спокойно __________ вдох __________ выдох _______
Спирометрия ___________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть _______________ левая кисть _____
Телосложение ______________________________________________________
Покровы тела ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________
___________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________
___________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________
___________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________
___________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ____________________________________________
2. Данные исследования внутренних органов: ________________________
Питание ___________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________
Видимые слизистые оболочки ________________________________________
Органы внутренней секреции ________________________________________
___________________________________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________
Органы кровообращения _____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------+
|Функциональная проба  |  В покое  |  После 15   |  Через         |
|                      |  сидя     |  приседаний |  2 мин.        |
+----------------------+-----------+-------------+----------------|
|Пульс                 |           |             |                |
+----------------------+-----------+-------------+----------------|
|Артериальное          |           |             |                |
|давление              |           |             |                |
+-----------------------------------------------------------------+
Органы пищеварения ________________________________________________
___________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись терапевта __________________________________________
3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________
___________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________
___________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись невропатолога ______________________________________
4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись психиатра __________________________________________
5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение _____________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------+
|                            | Правого глаза  |    Левого глаза   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Острота зрения без коррекии |                |                   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Острота зрения с коррекцией |                |                   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Рефракция скиаскопически    |                |                   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Бинокулярное зрение         |                |                   |
+-----------------------------------------------------------------+
Двигательный аппарат ______________________________________________
Слезные пути ______________________________________________________
Веки и конъюнктива ________________________________________________
Зрачки и их реакции _______________________________________________
Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________
Глазное дно _______________________________________________________
Ночное зрение _____________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога _______________________________________
6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань _________________________________________________
___________________________________________________________________
Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________
___________________________________________________________________
Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________
Барофункция уха ___________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога _________________________________
7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________
8. Данные стоматологического исследования: ________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ________________________________________
9. Данные гинекологического исследования: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись гинеколога _________________________________________
Результаты специальных исследований: ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Диагноз  (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
заболевания _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе;  годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
     на основании статьи _________  графы _____ Расписания болезней
(приложение   к   Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123,  приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом  Федеральной  службы  Российской  Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13  апреля
2004 г. N 115)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии                                Врачи-эксперты
_____________________                                ______________
                                                     ______________
М. П.                                                ______________
"__"___________ 200_ г.





     Приложение 7
     к Инструкции
     (пункты 31, 64, 68, 90)

     Угловой штамп подразделения
     (органа, организации)
     Федеральной службы
     Российской Федерации
     по контролю за оборотом
     наркотических средств
     и психотропных веществ


                     С П Р А В К А  N _______
                          о травме
___________________________________________________________________
     (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
                    застрахованного сотрудника,
___________________________________________________________________
   занимаемая им должность, наименование подразделения (органа,
             организации), в котором он (она) служит)

"__" ___________ 200_ г. получил(а) _______________________________
                                        (указать вид, характер
___________________________________________________________________
        и локализацию увечья (ранения, травмы или контузии)

     Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
     - при исполнении служебных обязанностей;
     - в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
служебных обязанностей (нужное записать).
Выдана для представления __________________________________________
                      (наименование учреждения, куда представляется
                                             справка)
Начальник
________________________  _________________  ______________________
  (специальное звание)         (подпись)           (Ф. И. О.)

     М. П.

"__" _______________ 200__ г.


                           _____________



     Приложение 8
     к Инструкции
     (пункты 36, 44, 73,
     75, 76, 77, 80, 103)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                        С П Р А В К А  N _________
          о результатах медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________
   (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год
                             рождения)
при освидетельствовании "__"_____________ 200_ г.  военно-врачебной
комиссией на основании статьи _____ графы _____ Расписания болезней
(приложение    к    Положению    о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации  от
25 февраля 2003 г.  N 123,  приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом Федеральной службы Российской  Федерации  по  контролю  за
оборотом  наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. N 115) признан: ___________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание получено __________
___________________________________________________________________
 (формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
                           заболевания)
Примечание: _______________________________________________________

Председатель комиссии
___________________________ ________________   ____________________
    (специальное звание)        (подпись)          (Ф. И. О.)

Секретарь комиссии
___________________________ ________________   ____________________
    (специальное звание)        (подпись)          (Ф. И. О.)

     М. П.

"__"_____________ 200_ г.


                           ____________



     Приложение 9
     к Инструкции
     (пункты 36, 44, 56,
     68, 73, 74, 103)


                             К Н И Г А
          протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

+-----------------------------------------------------------------+
|N  | Фамилия, имя, |Рассмотрены|  Диагноз    | Заключение ВВК о  |
|п/п| отчество, год |медицинские|(по-русски)  |годности к военной |
|   |  рождения;    | документы |и заключение |службе; годности к |
|   |  воинское     | (пункт 18 |   ВВК о     |службе в должности,|
|   | (специальное) |Инструкции)| причинной   |  подразделении и  |
|   |  звание или   |           |связи увечья,|виде деятельности; |
|   |  поступающий  |           |заболевания  | степени тяжести   |
|   |  на службу;   |           |             |  травмы и др.     |
|   | кем направлен |           |             |                   |
|   |на освидетельс-|           |             |                   |
|   |   твование    |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
| 1 |       2       |     3     |      4      |         5         |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+-------------------------------------------------------------|
|   |              Протокол от "___" _________ 200   г.           |
+---+-------------------------------------------------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |Председатель   |           |             |                   |
|   |комиссии       |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |           |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |Члены комиссии |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |           |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |           |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |Секретарь      |           |             |                   |
|   |комиссии       |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |  М. П.    |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+-----------------------------------------------------------------+


                           ____________



     Приложение 10
     к Инструкции
     (пункты 39, 73, 74, 75,
     76, 77, 78, 79, 80, 103)


                СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _________

"__" ___________ 200__ г. военно-врачебной комиссией ______________
___________________________________________________________________
по направлению ____________________________________________________
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________
3. Специальное звание, должность __________________________________
4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с __________ по ___________
5. В  органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств и
психотропных веществ с ___________________ по _____________________
6. Рост _____ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.
7. Жалобы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Анамнез: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Находился на обследовании, лечении: ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования: _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований: __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Диагноз  (по-русски)  и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе;  годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
     на основании  статьи  ______ графы _______ Расписания болезней
(приложение   к   Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123,  приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом  Федеральной  службы  Российской  Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13  апреля
2004 г. N 115)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть).
Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

"__"____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________


         ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Председатель комиссии:
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)


                           _____________



     Приложение 11
     к Инструкции
     (пункты 66, 104)


                      П Р О Т О К О Л  N ___
                заседания военно-врачебной комиссии
                   "___" ______________ 200__ г.

1. В  ВВК  представлено  направление,  письмо,  заявление,   жалоба
(указать,  от кого поступил документ,  его номер и дату,  по какому
вопросу).
2. Рассмотрены документы (указать наименование документов, из каких
учреждений, номер и дату).
3. Установлено  (перечислить   факты,   выявленные   при   изучении
документов).
4. Обоснование заключения.
5. Заключение.

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

Члены комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)


                           ____________



     Приложение 12
     к Инструкции
     (пункты 56, 76)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                           С П Р А В К А
           о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
    в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Ф. И. О. (полностью) ______________________________________________
Специальное звание ________________________________________________
Член семьи   лица  начальствующего  состава,  работник  органов  по
контролю за оборотом наркотических средств и  психотропных  веществ
(нужное записать) _________________________________________________
Место службы, работы ______________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________
Краткий анамнез ___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы __________________________________
___________________________________________________________________
Противопоказания для  проведения  профилактических прививок (имеет,
не имеет) _________________________________________________________
Результаты исследований:
Лабораторных ______________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________
___________________________________________________________________
Электрофизиологических ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Инструментальных и других _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Группа и   резус-принадлежность   крови  (для  лиц  начальствующего
состава) __________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Хирург ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Психиатр (в   соответствии   со   справкой    психоневрологического
диспансера) _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Оториноларинголог _________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) ______________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог  и  др.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной    комиссии    (указать    наименование
комиссии): ________________________________________________________
___________________________________________________________________

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

"__"____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


                          ______________



     Приложение 13
     к Инструкции
     (пункт 68)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                       С П Р А В К А  N ____
                     о степени тяжести травмы

Выдана ____________________________________________________________
             (специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в том,  что он (она) в период прохождения службы "__"______ 200_ г.
получил(а) ________________________________________________________
                            (тяжелое или легкое)
увечье (ранение, травму, контузию) ________________________________
                                (указываются развернутый диагноз по
                                       завершении обследования
___________________________________________________________________
    больного и состояние функции органа (системы) по завершении
                     основного курса лечения)
в связи с чем с "___"___________ 200_ г. по "__"___________ 200_ г.
находился(лась) на лечении в ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
        (указываются наименования всех лечебных учреждений)

Справка выдана для представления в страховую организацию.

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

"__" _________ 200_ г.

     М. П.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________


                           _____________

     Приложение 14
     к Инструкции
     (пункт 100)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                        З А К Л Ю Ч Е Н И Е
                     военно-врачебной комиссии
              от "___" ____________ 200_ г. N ______
___________________________________________________________________
                     (почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) __________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
_________ года рождения, по которому он (она) согласно ____________
___________________________________________________________________
 (указать документ, на основании которого было вынесено заключение
___________________________________________________________________
                  о категории годности к службе)
на основании статьи ______ графы ________ приказа _________________
был признан _______________________________________________________
                (указать заключение о категории годности к службе)
___________________________________________________________________
  (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________
                увечья (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ___

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.


                           _____________