Постановление Администрации городского округа "Город Калининград" от 17.09.2014 № 1425

               (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон ______, действующего(ей) от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
    ----¬
    ¦   ¦без доверенности (указывается лицом,имеющим право действовать
    L----от имени юридического лица без доверенности в силу закона или
         учредительных документов либо индивидуалным предпринимателем)
    ----¬
    ¦   ¦ на основании доверенности __________________________________
    L----                         (указываются реквизиты доверенности)
просит приобщить заключение  проектно-изыскательской    организации по
результатам  обследования  элементов ограждающих и несущих конструкций
жилого помещения к ранее поданному заявлению с входящим номером ______
______________________________________________________________________
               (указывается номер ранее поданного заявления)

Результат (промежуточный результат)предоставления муниципальной услуги
прошу:
    ----¬
    ¦   ¦ направить почтовым отправлением по
    L---- адресу _____________________________________________________
                                     (указать адрес)

    ----¬
    ¦   ¦ - выдать при личном обращении
    L----

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии
документов),   приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,
установленным  законодательством  Российской  Федерации,   на   момент
предоставления   заявления  эти  документы  действительны  и  содержат
достоверные сведения.
Расписку в приеме заявления получил(а).

"_____" ____________ 20____ г.  "___" ч "_____" мин.

Вход. N _________, дата _________________

________________________________      ________________________________
       (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)



                                                       Приложение N 13
                                        к Административному регламенту

               Управление организации документооборота                
         администрации городского округа "Город Калининград"          

                               РАСПИСКА                               
         В ПРИЕМЕ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ          
          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЗНАНИЮ ПОМЕЩЕНИЯ ЖИЛЫМ           
       ПОМЕЩЕНИЕМ, ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ НЕПРИГОДНЫМ ДЛЯ ПОСТОЯННОГО       
      ПРОЖИВАНИЯ И МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА АВАРИЙНЫМ И ПОДЛЕЖАЩИМ       
                       СНОСУ ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИИ                        
     (в случае признания жилого помещения пригодным (непригодным)     
                     для постоянного проживания)                      
     Вход. N ______ от "___" ______ 20__ г., код услуги ________      

Ф.И.О. представившего документы
______________________________________________________________________
(указывается фамилия имя отчество (последнее - при наличии) полностью)
______________________________________________________________________
в случае предоставления муниципальной услуги юридическому  лицу помимо
Ф.И.О.представителя указывается полное наименование юридического лица)
Адрес заявителя: _____________________________________________________

----T-----------------T-------------T--------------T--------------T-------¬
¦ N ¦   Наименование  ¦ Количество  ¦  Количество  ¦   Отметка    ¦Отметка¦
¦п/п¦   и реквизиты   ¦ экземпляров ¦    листов    ¦   о выдаче   ¦   о   ¦
¦   ¦    документов   ¦             ¦              ¦    докум.    ¦наличии¦
¦   ¦                 ¦             ¦              ¦  заявителю   ¦       ¦
¦   ¦                 +-------T-----+-------T------+-------T------+       ¦
¦   ¦                 ¦Подлин-¦Копий¦Подлин-¦  В   ¦Подлин-¦  В   ¦       ¦
¦   ¦                 ¦  ных  ¦     ¦  ных  ¦копиях¦  ных  ¦копиях¦       ¦
+---+-----------------+-------+-----+-------+------+-------+------+-------+
¦ 1.¦ Заявление       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ ----¬ ¦
¦   ¦ о приобщении    ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ ¦   ¦ ¦
¦   ¦ документа       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ L---- ¦
+---+-----------------+-------+-----+-------+------+-------+------+-------+
¦ 2.¦ Доверенность,   ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ ----¬ ¦
¦   ¦ подтверждающая  ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ ¦   ¦ ¦
¦   ¦ полномочия лица,¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ L---- ¦
¦   ¦ представившего  ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ документы       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ (при наличии)   ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
+---+-----------------+-------+-----+-------+------+-------+------+-------+
¦ 3.¦ Заключение      ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ ----¬ ¦
¦   ¦ проектно-       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ ¦   ¦ ¦
¦   ¦ изыскательской  ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦ L---- ¦
¦   ¦ организации     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ по результатам  ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ обследования    ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ элементов       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ ограждающих     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ и несущих       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ конструкций     ¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
¦   ¦ жилого помещения¦       ¦     ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦
L---+-----------------+-------+-----+-------+------+-------+------+--------

----¬
¦   ¦ - документы, которые заявитель должен представить самостоятельно
L----
____________________________________________  ________________________
(должность сотрудника, принявшего документы)     (подпись, Ф.И.О.)

                                  ____________________________________
                                     дата выдачи расписки (указывается
                                     сотрудником, принявшим документы)

                                  ____________________________________
                                         дата получения промежуточного
                                  результата (указывается сотрудником,
                                                  принявшим документы)
                                  ____________________________________
                                             дата получения результата
                                             (указывается сотрудником,
                                                  принявшим документы)

__В случае неприбытия в указанный срок на следующий рабочий день после
наступления  даты  получения  результата  (промежуточного  результата)
документы будут направлены почтовым отправлением по адресу, указанному
в заявлении___

                  ____________________________________________________
                                (фамилия, инициалы, подпись заявителя)
__________________________________________  __________________________
(должность сотрудника,выдавшего документы)  (подпись,фамилия,инициалы)
____________________________________ _________________________________
(дата выдачи (получения) документов)  (фамилия,инициалы, подпись лица,
                                                получившего документы)