|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Ленинградской области от 10.06.2014 № 39-пг
Документ имеет не последнюю редакцию.
4.3. Специалисты отдела, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут дисциплинарную ответственность за принимаемые в ходе предоставления государственной услуги решения и действия (бездействие), а также за соблюдение сроков и порядка выполнения административных процедур, установленных настоящим Административным регламентом. Меры дисциплинарной ответственности к специалистам отдела, допустившим нарушения, применяются в соответствии со статьями 57 и 58 Федерального закона от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации". 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Комитета, а также должностных лиц Комитета 5.1. Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, принятых (осуществляемых) в ходе предоставления государственной услуги, в досудебном (внесудебном) порядке. 5.2. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования являются решения, действия (бездействие) Комитета, должностных лиц Комитета, ответственных за предоставление государственной услуги, в том числе: нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги; нарушение срока предоставления государственной услуги; требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области для предоставления государственной услуги; отказ в приеме у заявителя документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области для предоставления государственной услуги; отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области; затребование от заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области; отказ Комитета, должностного лица Комитета в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений. 5.3. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является подача заявителем жалобы в соответствии с требованиями части 5 статьи 11.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". 5.4. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме. Жалобы на решения, принятые руководителем Комитета, подаются Губернатору Ленинградской области. Заявители имеют право обратится с жалобой в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения. 5.5. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для составления и обоснования жалобы, при условии, что это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если указанные информация и документы не содержат сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну. 5.6. Жалоба регистрируется в течение одного рабочего дня с момента ее поступления. Жалоба, поступившая в Комитет, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Комитета, должностного лица Комитета в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. 5.7. Ответ на жалобу не дается в следующих случаях: жалоба не соответствует требованиям части 5 статьи 11.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"; текст жалобы не поддается прочтению; в жалобе содержится вопрос, на который заявителю многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направлявшимися жалобами в один и тот же государственный орган или одному и тому же должностному лицу, при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства; в жалобе содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью, имуществу должностного лица, членов его семьи; ответ на поданную жалобу по существу поставленного в жалобе вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну; в жалобе обжалуется судебное решение. В случае если почтовый адрес заявителя, а также фамилия заявителя - физического лица (наименование заявителя - юридического лица) поддаются прочтению, заявителю, направившему жалобу, в течение семи дней со дня ее регистрации сообщается, что ответ на жалобу не дается. При этом заявителю в обязательном порядке сообщается о причинах, по которым ответ на направленную им жалобу не дается. В случае если в жалобе обжалуется судебное решение, заявителю дополнительно разъясняется порядок обжалования судебного решения. Если причины, по которым ответ по существу поставленных в жалобе вопросов не мог быть дан, в последующем устранены, заявитель вправе вновь подать жалобу. 5.8. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений: удовлетворить жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Комитетом опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Ленинградской области, а также в иных формах; отказать в удовлетворении жалобы. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения по результатам рассмотрения жалобы, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы. Приложение 1 к Административному регламенту... Регистрационный номер: ___________________________________ от ________ (заполняется лицензирующим органом) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) --------------------------------------------------------------------------------------------- | 1 | Организационно-правовая форма, | | | | полное наименование | | | | юридического лица/фамилия, имя | | | | и (в случае если имеется) отчество, | | | | данные документа, | | | | удостоверяющего личность | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 2 | Сокращенное наименование (в | | | | случае если имеется) | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 3 | Фирменное наименование (в | | | | случае если имеется) | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 4 | Адрес места нахождения | | | | юридического лица/адрес места | | | | жительства индивидуального | | | | предпринимателя (с указанием | | | | почтового индекса) | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 5 | Государственный | | | | регистрационный номер | | | | (основной) записи о создании | | | | юридического | | | | лица/государственный | | | | регистрационный номер | | | | (основной) записи о | | | | государственной регистрации | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 6 | Данные документа, | Выдан ________________________________________ | | | подтверждающего факт внесения | (наименование органа, выдавшего документ) | | | сведений о юридическом лице в | Дата выдачи __________________________________ | | | Единый государственный реестр | Бланк: серия ___________ N ___________________ | | | юридических лиц/данные | | | | документа, подтверждающего | | | | факт внесения сведений об | | | | индивидуальном | | | | предпринимателе в Единый | | | | государственный реестр | | | | индивидуальных | | | | предпринимателей | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 7 | Адрес места нахождения органа, | | | | осуществившего государственную | | | | регистрацию | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 8 | Идентификационный номер | | | | налогоплательщика | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 9 | Данные документа о постановке | Выдан ________________________________________ | | | соискателя лицензии | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (юридического лица) на учет в | Дата выдачи __________________________________ | | | налоговом органе | Бланк: серия ___________ N ___________________ | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 10 | Адреса мест осуществления | Аптечные организации (в том числе | | | лицензируемого вида | индивидуальные предприниматели, структурные | | | деятельности (с указанием | подразделения медицинских организаций): | | | почтового индекса). Работы (услуги),| | | | которые соискатель лицензии намерен | Аптека готовых лекарственных форм | | | исполнять (оказывать) при | ______________________________________________ | | | осуществлении фармацевтической | (адрес места осуществления лицензируемого | | | деятельности в сфере обращения | вида деятельности) | | | лекарственных средств для | | | | медицинского применения* | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | |------------------------------------------------| | | | Аптечный пункт | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный киоск | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | | | |------------------------------------------------| | | | Обособленные подразделения медицинских | | | | организаций, расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | Центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Амбулатория | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | |------------------------------------------------| | | | Фельдшерский пункт | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерско-акушерский пункт | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | |------------------------------------------------| | | | Иные организации, осуществляющие обращение | | | | лекарственных препаратов | | | | ______________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 11 | Контактный телефон, факс | | | | соискателя лицензии | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 12 | Адрес электронной почты (в | | | | случае если имеется) соискателя | | | | лицензии | | |----+-------------------------------------+------------------------------------------------| | 13 | Форма получения лицензии* | На бумажном носителе лично. | | | | На бумажном носителе направить заказным | | | | почтовым отправлением с уведомлением | | | | о вручении | | | | В форме электронного документа | --------------------------------------------------------------------------------------------- * Нужное указать Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при выполнении работ (оказании услуг) по указанному адресу осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности": 1) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций): лицензия N ___________________ от ___________________ 20__ года, предостав-ленная_____________________________________________________; (наименование лицензирующего органа) 2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту): свидетельство о праве собственности/договор аренды ______________ серия N от ______________ 20___ года, площадь ______________; 3) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке: санитарно-эпидемиологическое заключение N ______ от _____________ 20__ года бланк N ______, выдано ____________________________________; (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора) 4) сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины: платежное поручение N _______ от ________ 20__ года, сумма, наименование плательщика ________________________________________ в лице ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель ___________ ______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "_____" ___________ 20___ года Место печати Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Опись документов Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________________________________________________/ (наименование соискателя лицензии) представитель соискателя лицензии ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность представителя соискателя лицензии) представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял "___" _________ 20___ года N ____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: -------------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество | | п/п | | листов | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 1 | Заявление о предоставлении лицензии на осуществление | | | | фармацевтической деятельности | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 2 | Копии учредительных документов юридического лица, | | | | засвидетельствованные в нотариальном порядке | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 3 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии | | | | на праве собственности или на ином законном основании | | | | необходимых для осуществления фармацевтической деятельности | | | | помещений, соответствующих установленным требованиям, права на | | | | которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре | | | | прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением | | | | медицинских организаций) | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное | | | | законное основание использования оборудования для осуществления | | | | лицензируемой деятельности (за исключением медицинских | | | | организаций) | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 5 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом | | | | образовании и сертификата специалиста - для осуществления | | | | фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных | | | | средств для медицинского применения (за исключением | | | | обособленных подразделений медицинских организаций). | | | | Копия документа о дополнительном профессиональном образовании | | | | в части розничной торговли лекарственными препаратами для | | | | медицинского применения - для осуществления фармацевтической | | | | деятельности в сфере обращения лекарственных средств для | | | | медицинского применения в обособленных подразделениях | | | | медицинских организаций | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 6 | Копии документов или заверенные в установленном порядке | | | | выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого | | | | стажа работы по специальности у руководителя организации, | | | | деятельность которого непосредственно связана с розничной | | | | торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, | | | | перевозкой и изготовлением | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 7 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | | | | лицензирование | | |-----+-----------------------------------------------------------------+------------| | 8 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для | | | | медицинских организаций) | | -------------------------------------------------------------------------------------- Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/ ______________________ представитель соискателя лицензии (должность, подпись, по доверенности N ___ от "__"______ 20__ года инициалы, фамилия) _____________________________________________ (должность, подпись, инициалы, фамилия) Место печати Приложение 2 к Административному регламенту... Регистрационный номер: ___________________________________ от ________ (заполняется лицензирующим органом) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность N ______ от "____" ___________ 20__ года, предоставленной ____________ _____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) N ______ от "____" ___________ 20__ года, предоставленной ____________ _____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) в связи с*: намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии. ------------------------------------------------------------------------------------- | 1 | Организационно-правовая | | | | форма, полное наименование | | | | юридического лица/фамилия, | | | | имя и (в случае если имеется) | | | | отчество, данные документа, | | | | удостоверяющего личность | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 2 | Сокращенное наименование | | | | (в случае если имеется) | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 3 | Фирменное наименование | | | | (в случае если имеется) | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 4 | Адрес места нахождения | | | | юридического лица/адрес | | | | места жительства | | | | индивидуального | | | | предпринимателя (с указанием | | | | почтового индекса) | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 5 | Государственный | | | | регистрационный номер | | | | (основной) записи о создании | | | | юридического лица/ | | | | государственный | | | | регистрационный номер | | | | (основной) записи о | | | | государственной регистрации | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 6 | Идентификационный номер | | | | налогоплательщика | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 7 | Контактный телефон, факс, | | | | адрес электронной почты | | | | (в случае если имеется) | | |------+-------------------------------+--------------------------------------------| | 8 | Форма получения лицензии* | На бумажном носителе лично. | | | | На бумажном носителе направить заказным | | | | почтовым отправлением с уведомлением | | | | о вручении. | | | | В форме электронного документа | |------+----------------------------------------------------------------------------| | 9 | При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности | | | по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | |------+----------------------------------------------------------------------------| | 9.1 | Адрес места осуществления | Аптечные организации (в том числе индиви- | | | лицензируемого вида | дуальные предприниматели, структурные | | | деятельности, не указанный | подразделения медицинских организаций): | | | в лицензии (с указанием | | | | почтового индекса). | Аптека готовых лекарственных форм | | | Выполняемые работы | __________________________________________ | | | (оказываемые услуги), | (адрес места осуществления лицензируемого | | | составляющие фармацевтическую | вида деятельности) | | | деятельность в сфере | | | | обращения лекарственных | Розничная торговля лекарственными | | | средств для медицинского | препаратами для медицинского применения. | | | применения* | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная | | | | с правом изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный пункт | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный киоск | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения | | | |--------------------------------------------| | | | Обособленные подразделения медицинских | | | | организаций, расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | Центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Амбулатория | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерский пункт | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерско-акушерский пункт | | | | ________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения | | | |--------------------------------------------| | | | Иные организации, осуществляющие | | | | обращение лекарственных препаратов | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения | |------+----------------------------------------------------------------------------| | 10 | При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих | | | лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |------+----------------------------------------------------------------------------| | 10.1 | Сведения о новых работах | Аптечные организации (в том числе | | | (услугах), которые лицензиат | индивидуальные предприниматели, | | | намерен выполнять при | структурные подразделения медицинских | | | осуществлении | организаций) | | | фармацевтической | | | | деятельности в сфере | Аптека готовых лекарственных форм | | | обращения лекарственных | __________________________________________ | | | средств для медицинского | (адрес места осуществления лицензируемого | | | применения. | вида деятельности) | | | Адреса мест осуществления | | | | лицензируемого вида | Розничная торговля лекарственными | | | деятельности, на которых | препаратами для медицинского применения. | | | лицензиат намерен выполнять | Хранение лекарственных препаратов для | | | новые работы (услуги)* | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная | | | | с правом изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный пункт | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный киоск | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения | | | |--------------------------------------------| | | | Обособленные подразделения медицинских | | | | организаций, расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | Центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Амбулатория | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерский пункт | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерско-акушерский пункт | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения | | | |--------------------------------------------| | | | Иные организации, осуществляющие | | | | обращение лекарственных препаратов | | | | __________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого | | | | вида деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов для | | | | медицинского применения | ------------------------------------------------------------------------------------- *Нужное указать Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности": 1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 9 заявления): по адресу: _____________________________________________________: свидетельство о праве собственности/договор аренды _____________: серия _____ N ________ от __________ 20 ___ года, площадь ___________; 2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования, соответствующего установленным требованиям (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 10 заявления): по адресу: ______________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------ | Наименование оборудования | Сведения о документах, подтверждающих | | (марка/заводской номер/ | право собственности (товарная накладная/ | | инвентарный номер) | инвентаризационная опись | | | основных ИНВ-1 и другое) | |---------------------------+------------------------------------------| | | N _________________ от _________________ | |---------------------------+------------------------------------------| | | N _________________ от _________________ | |---------------------------+------------------------------------------| | | N _________________ от _________________ | ; ------------------------------------------------------------------------ 3) сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления): по адресу: ______________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------- | Фамилия, | Должность | Диплом | Сертификат | Стаж | | имя, отчество | | | | работы | | | | | | (для | | | | | | руководителя | | | | | | аптечной | | | | | | организации) | |---------------+-----------+------------------------+------------------------+--------------| | | | N ____________________ | N ____________________ | | | | | от ___________________ | от ___________________ | | | | | выдан ________________ | до ___________________ | | | | | специальность ________ | специальность_________ | | ; ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления): по адресу: ______________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------- | Фамилия, | Должность | Диплом | Сертификат | | имя, отчество | | | | |---------------+-----------+--------------------------+-------------------------| | | | N ______________________ | N _____________________ | | | | от _____________________ | от ____________________ | | | | выдан __________________ | до ____________________ | | | | специальность __________ | специальность__________ | ; ---------------------------------------------------------------------------------- 5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления): по адресу: ______________________________________________________ санитарно-эпидемиологическое заключение N __ от ______ 20__ года, бланк N ___, выдано ____________________________________________; (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора) 6) сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины: платежное поручение N __ от _______ 20__ года, сумма __________, наименование плательщика ____________________________________________. в лице ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "___" ________ 20__ года Место печати Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат ________________________ (наименование лицензиата) представитель лицензиата _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата) представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял "___" ___________ 20__ года N __________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с*: намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии. _______________ * Нужное указать ------------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество | | п/п | | листов | |-----+----------------------------------------------------------------+------------| | 1 | Заявление о переоформлении лицензии на осуществление | | | | фармацевтической деятельности | | |-----+----------------------------------------------------------------+------------| | 2 | Оригинал действующей лицензии на осуществление | | | | фармацевтической деятельности | | |-----+----------------------------------------------------------------+------------| | 3 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве | | | | собственности или на ином законном основании необходимых для | | | | осуществления фармацевтической деятельности помещений, | | | | соответствующих установленным требованиям, права на которые не | | | | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на | | | | недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением | | | | медицинских организаций) | | |-----+----------------------------------------------------------------+------------| | 4 | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве | | | | собственности или на ином законном основании необходимого для | | | | осуществления фармацевтической деятельности оборудования, | | | | соответствующего установленным требованиям | | |-----+----------------------------------------------------------------+------------| | 5 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | | | | лицензирование | | ------------------------------------------------------------------------------------- Документы сдал Документы принял лицензиат/представитель лицензиата ______________________ по доверенности N __ от "__" ______ 20__ года (должность, подпись, _____________________________________________ инициалы фамилия) (должность, подпись, инициалы, фамилия) Место печати Приложение 3 к Административному регламенту... Регистрационный номер: ___________________________________ от ________ (заполняется лицензирующим органом) В Комитет по здравоохранению Ленинградской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность N __________ от "__" __________ 20__ года, предоставленной ___________ _____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) N __________ от "__" __________ 20__ года, предоставленной ___________ _____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) в связи с*: реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя; изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности -------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Сведения о заявителе | Сведения о | Новые сведения | | п/п | | лицензиате/лицензиатах | о лицензиате или его | | | | | правопреемнике | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 1 | Организационно-правовая | | | | | форма, полное наименование | | | | | юридического лица/фамилия, | | | | | имя и (в случае если имеется) | | | | | отчество, данные документа, | | | | | удостоверяющего личность | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя | | | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 2 | Сокращенное наименование | | | | | (в случае если имеется) | | | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 3 | Фирменное наименование (в | | | | | случае если имеется) | | | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 4 | Адрес места нахождения | | | | | юридического лица/адрес | | | | | места жительства | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя (с | | | | | указанием почтового индекса) | | | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 5 | Государственный | | | | | регистрационный номер | | | | | (основной) записи о создании | | | | | юридического | | | | | лица/государственный | | | | | регистрационный номер | | | | | (основной) записи о | | | | | государственной регистрации | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя | | | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 6 | Данные документа, | Выдан ____________________ | Выдан ____________________ | | | подтверждающего факт | (наименование органа, | (наименование органа, | | | внесения сведений о | выдавшего документ) | выдавшего документ) | | | юридическом лице в Единый | | | | | государственный реестр | Дата выдачи ______________ | Дата выдачи ______________ | | | юридических лиц/данные | Бланк: серия ____ N ______ | Бланк: серия ____ N ______ | | | документа, подтверждающего | | | | | факт внесения сведений об | | | | | индивидуальном | | | | | предпринимателе в Единый | | | | | государственный реестр | | | | | индивидуальных | | | | | предпринимателей. | | | | | Адрес места нахождения | Адрес ____________________ | Адрес ____________________ | | | органа, осуществившего | | | | | государственную | | | | | регистрацию | | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 7 | Данные документа, | Выдан _________________________________________________ | | | подтверждающего факт | (наименование органа, выдавшего документ) | | | внесения соответствующих | | | | изменений в сведения о | Дата выдачи ___________________________________________ | | | юридическом лице в Единый | Бланк: серия ____________ N ___________________________ | | | государственный реестр | | | | юридических лиц/данные | | | | документа, подтверждающего | | | | факт внесения | | | | соответствующих изменений | | | | в сведения об | | | | индивидуальном | | | | предпринимателе в Единый | | | | государственный реестр | | | | индивидуальных | | | | предпринимателей. | | | | Адрес места нахождения | Адрес _________________________________________________ | | | органа, осуществившего | | | | государственную | | | | регистрацию | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 8 | Идентификационный номер | | | | | налогоплательщика | | | |------+-------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 9 | Данные документа о | Выдан ____________________ | Выдан ____________________ | | | постановке лицензиата | (наименование органа,| (наименование органа,| | | (юридического лица) на учет в | выдавшего документ) | выдавшего документ) | | | налоговом органе | | | | | | Дата выдачи ______________ | Дата выдачи ______________ | | | | Бланк: серия ___ N _______ | Бланк: серия ___ N _______ | | | | Адрес ____________________ | Адрес ____________________ | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 10 | Сведения о распорядительном | Выдан _________________________________________________ | | | документе, на основании | (наименование органа, принявшего решение) | | | которого произошло | Реквизиты документа ___________________________________ | | | изменение адреса места | | | | осуществления деятельности | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 11 | Сведения о документе, | Платежное поручение N __ от "___" _____ 20__ года | | | подтверждающем уплату | сумма _________________________________________________ | | | государственной пошлины за | наименование плательщика ______________________________ | | | переоформление лицензии, | _______________________________________________________ | | | либо иные сведения, | | | | подтверждающие факт уплаты | | | | указанной государственной | | | | пошлины | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 12 | Адрес места осуществления | Аптечные организации | Аптечные организации | | | лицензируемого вида | (в том числе | (в том числе | | | деятельности. | индивидуальные | индивидуальные | | | Выполняемые работы, | предприниматели, | предприниматели, | | | оказываемые услуги, | структурные | структурные | | | составляющие | подразделения | подразделения | | | фармацевтическую | медицинских | медицинских | | | деятельность в сфере | организаций): | организаций: | | | обращения лекарственных | Аптека готовых | Аптека готовых | | | средств для медицинского | лекарственных форм | лекарственных форм | | | применения* | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского | | | | | применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | |----------------------------+----------------------------| | | | Аптека | Аптека | | | | производственная | производственная | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными препаратами | | | | услуг: ___________________ | для медицинского | | | | __________________________ | применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | | | | | Аптека | Аптека | | | | производственная | производственная | | | | с правом изготовления | с правом изготовления | | | | асептических | асептических | | | | лекарственных | лекарственных | | | | препаратов | препаратов | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными препаратами | | | | услуг: ___________________ | для медицинского | | | | __________________________ | применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | применения. | | | | | | | | | Аптечный пункт | Аптечный пункт | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными препаратами | | | | услуг: ___________________ | для медицинского | | | | __________________________ | применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | | | | | Аптечный киоск | Аптечный киоск | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | |----------------------------+----------------------------| | | | Обособленные подразделения | Обособленные подразделения | | | | медицинских организаций, | медицинских организаций, | | | | расположенные в сельских | расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых | поселениях, в которых | | | | отсутствуют аптечные | отсутствуют аптечные | | | | организации: | организации: | | | | | | | | | Центр (отделение) общей | Центр (отделение) общей | | | | врачебной (семейной) | врачебной (семейной) | | | | практики | практики | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | | | | | Амбулатория | Амбулатория | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | | | | | Фельдшерский пункт | Фельдшерский пункт | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | | | | | Фельдшерско- | Фельдшерско- | | | | акушерский пункт | акушерский пункт | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения | | | |----------------------------+----------------------------| | | | Иные организации, | Иные организации, | | | | осуществляющие | осуществляющие | | | | обращение | обращение | | | | лекарственных | лекарственных | | | | препаратов | препаратов | | | | __________________________ | __________________________ | | | | (адрес места осуществления | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | лицензируемого вида | | | | деятельности) | деятельности) | | | | | | | | | Виды выполняемых | Розничная торговля | | | | работ, оказываемых | лекарственными | | | | услуг: ___________________ | препаратами для | | | | __________________________ | медицинского применения. | | | | | Хранение лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Отпуск лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения. | | | | | Перевозка лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского применения | |------+-----------------------------------------------------------------------------------------| | 13 | При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест | | | осуществления деятельности, указанным в лицензии | |------+-----------------------------------------------------------------------------------------| | 13.1 | Адрес места осуществления | Аптечные организации (в том числе индивидуальные | | | лицензируемого вида | предприниматели, структурные подразделения медицинских | | | деятельности, по которому | организаций): | | | лицензиат прекращает | | | | деятельность | Аптека готовых лекарственных форм | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Аптека производственная | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Аптека производственная с правом изготовления | | | | асептических лекарственных препаратов | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Аптечный пункт | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | |---------------------------------------------------------| | | | Аптечный киоск | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | |---------------------------------------------------------| | | | Обособленные подразделения медицинских | | | | организаций, расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | Центр (отделение) общей врачебной (семейной) | | | | практики | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Амбулатория | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Фельдшерский пункт | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Фельдшерско-акушерский пункт | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | |---------------------------------------------------------| | | | Иные организации, осуществляющие обращение | | | | лекарственных препаратов | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 13.2 | Дата фактического | | | | прекращения деятельности по | | | | одному адресу или | | | | нескольким адресам мест | | | | осуществления деятельности, | | | | указанным в лицензии | | |------+-----------------------------------------------------------------------------------------| | 14 | При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, | | | составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии | |------+-----------------------------------------------------------------------------------------| | 14.1 | Выполняемые работы, | Аптечные организации (в том числе | | | оказываемые услуги, которые | индивидуальные предприниматели, структурные | | | лицензиат прекращает | подразделения медицинских организаций): | | | исполнять при осуществлении | | | | фармацевтической деятельности | Аптека готовых лекарственных форм | | | в сфере обращения | _______________________________________________________ | | | лекарственных средств для | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | медицинского применения. | деятельности) | | | Адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | деятельности* | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | |---------------------------------------------------------| | | | Аптека производственная | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Аптека производственная с правом изготовления | | | | асептических лекарственных препаратов | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный пункт | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Аптечный киоск | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | | | |---------------------------------------------------------| | | | Обособленные подразделения медицинских | | | | организаций, расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют аптечные | | | | организации: | | | | | | | | Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Амбулатория | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерский пункт | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | Фельдшерско-акушерский пункт | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | | | |---------------------------------------------------------| | | | Иные организации, осуществляющие обращение | | | | лекарственных препаратов | | | | _______________________________________________________ | | | | (адрес места осуществления лицензируемого вида | | | | деятельности) | | | | | | | | Розничная торговля лекарственными препаратами | | | | для медицинского применения. | | | | Хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | Перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 14.2 | Дата фактического | | | | прекращения лицензиатом | | | | выполнения указанных в | | | | лицензии работ, услуг | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 15 | Контактный телефон, факс | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 16 | Адрес электронной почты (в | | | | случае если имеется) | | |------+-------------------------------+---------------------------------------------------------| | 17 | Форма получения | На бумажном носителе лично. | | | переоформленной лицензии* | На бумажном носителе направить заказным | | | | почтовым отправлением с уведомлением о вручении. | | | | В форме электронного документа | -------------------------------------------------------------------------------------------------- *Нужное указать в лице ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Представитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель ___________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ___________ 20__ года Место печати Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат ________________________/ (наименование лицензиата) представитель лицензиата _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата) представил, а лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял "___" ___________ 20__ года N __________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с*: реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; изменением наименования юридического лица; изменением адреса места нахождения юридического лица; изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя; изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности * Нужное указать --------------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество | | п/п | | листов | |-----+------------------------------------------------------------------+------------| | 1 | Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую | | | | деятельность | | |-----+------------------------------------------------------------------+------------| | 2 | Оригинал действующей лицензии | | |-----+------------------------------------------------------------------+------------| | 3 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | | --------------------------------------------------------------------------------------- Документы сдал Документы принял лицензиат/представитель ________________________________ лицензиата по доверенности (должность, подпись, N ______________ инициалы, фамилия) от "___" __________ 20__ года _______________________________ (должность, подпись, Место печати инициалы, фамилия) Приложение 4 к Административному регламенту... В Комитет по здравоохранению Ленинградской области __________________________________ __________________________________ (полное наименование заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер юридического лица) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии, выданной _____________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) от _______________ N _________________. Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: платежное поручение N ___ от ________ 20__ года, сумма _________, наименование плательщика ____________________________________________. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель ___________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Место печати Приложение 5 к Административному регламенту... БЛОК-СХЕМА последовательности действий при предоставлении государственной услуги |———————————————————————————————————————| | Представление заявления | | и прилагаемых документов | |——————————————————|————————————————————| V |———————————————————————————————————————| | Прием по описи документов, |<———————————————————————————| | регистрация документов | | |——————————————————|————————————————————| | V | |———————————————————————————————————————| да | | Вручение или направление | | | в день приема копии описи | | | с отметкой о дате приема | | |——————————————————|————————————————————| | V | |———————————————————————————————————————| | | Первичная проверка | | | заявления и документов | | |———————————|————————————————————————|——| | V V V |————————————————————————| |————————————————————————| |———————————————————| | Результат | | Результат | | Документы | | проверки положительный | | проверки отрицательный | | представлены | |———————————|————————————| |————————————|———————————| |———————————|———————| V V | |—————|—————|—————| |—————————————————————————| | V V V V | Уведомление о | нет | |———| |———| |———| |———| | о необходимости | | | А | | Б | | В | | Г | | устранения в течение 30 | V |———| |———| |———| |———| | календарных дней | |———————————————————| | выявленных нарушений и | | Возврат заявления | | (или) представления | | и прилагаемых к | | недостающих документов | | нему документов | |—————————————————————————| |———————————————————| Предоставление лицензии |———| | А | |—|—| V |————————————————————————————————————————| | Подготовка распоряжения о проведении | | документарной проверки и ее проведение | |————————————|———————————————————————————| V |————————————————————————| |———————————————————————————| | Достоверность сведений | | Мотивированный запрос | | вызывает сомнения |<————————>| с требованием представить | Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
