|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Ленинградской области от 24.06.1994 № 154
Документ имеет не последнюю редакцию.
ПРАВИТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от 24 июня 1994 года N 154 О развитии обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области (В редакции Постановлений Правительства Ленинградской области от 21.04.95 г. N 148; от 30.06.95 г. N 241) В целях развития нормативной базы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области в соответствии с постановлением главы администрации области от 24 декабря 1993 года N 166 "О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год" и в связи с предоставлением Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования совместно с министерством здравоохранения области очередных документов, необходимых для проведения следующего этапа внедрения программы обязательного медицинского страхования, п о с т а н о в л я ю: 1. Учредить страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ленинградской области на апрель 1994 года в размере 552 руб. на май, июнь и июль текущего года в размере 1650 рублей на одного жителя. 2. Утратил силу - постановление Правительства Ленинградской области от 30 июня 1995 года N 241. 3. Утратил силу - постановление Правительства Ленинградской области от 21 апреля 1995 года N 148. 4. Утвердить Положение об организации медицинской помощи жителям Ленинградской области по обязательному медицинскому страхованию на 1994-1995 годы (приложение 3). 5. В целях согласования тарифов на медицинские услуги, документов, регламентирующих поэтапное внедрение обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, урегулирования спорных вопросов, возникающих между субъектами обязательного медицинского страхования, образовать межведомственную (согласительную) комиссию в обязательном медицинском страховании сроком на три года, в состав которой входят по два представителя от: Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования; министерства здравоохранения Ленинградской области; медицинской ассоциации Ленинградской области; ассоциации страховых медицинских организаций. Утвердить председателем межведомственной (согласительной) комиссии Петухову В.В., заместителя исполнительного директора Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. 6. Утвердить Положение о межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области (приложение 4). 7. Утвердить Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (приложение 5). 8. Министерству здравоохранения Ленинградской области подготовить и представить на утверждение председателя правительства до 15 июля 1994 года; перечень дорогостоящих видов лечения, оказываемых медицинскими учреждениями Ленинградской области; перечень дорогостоящего оборудования в медицинских учреждениях Ленинградской области; перечень платных услуг и тарифы на них на территории Ленинградской области; нормативные документы, определяющие компетенцию районных органов управления здравоохранением; положения о медицинских службах, специалистах, работающих в обязательном страховании. 9. Рекомендовать главам администраций районов и и городов: 9.1. Образовать органы управления здравоохранением в структурах районных и городских администраций. 9.2. Организовать учет форм бухгалтерской финансовой и статистической отчетности раздельно для амбулаторно-поликлинических и стационарных служб. 10. Главам администраций районов и городов: 10.1. На основании пункта 7.4 постановления главы администрации Ленинградской области от 16 ноября 1993 года N 126 "О введении обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области с 1994 года" завершить заключение договоров со страховыми медицинскими организациями на страхование неработающего населения. 10.2. На основании пунктов 2 и 13 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", обеспечить ежемесячное перечисление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования. 11. Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования до 15 июля 1994 года: 11.1. Определить дифференцированные подушевые нормативы финансирования Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год. 11.2. В случае задержки перечисления платежей администрациями районов и городов Ленинградской области на неработающее население на основании пунктов 20 и 21 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, после 25 числа каждого месяца, по истечении 10 банковских дней, невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени в бесспорном порядке с текущих счетов финансовых управлений районных и городских администраций. 12. Рекомендовать Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования при наличии временно свободных средств предусмотреть финансирование целевых программ по областной клинической больнице, кардиологическому диспансеру, областному онкологическому диспансеру. 13. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя председателя правительства Ленинградской области Сидорову Г.П. Председатель правительства А.Беляков Приложение 1 УТВЕРЖДЕНЫ постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ к Программе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год, утвержденную постановлением главы администрации Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 1) ____________________________________________________________________ Утратили силу на основании постановления Правительства Ленинградской области от 30 июня 1995 года N 241 ____________________________________________________________________ Приложение 2 УТВЕРЖДЕНЫ постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ, вносимые в Правила обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год, утвержденные постановлением главы администрации Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 2) ____________________________________________________________________ Утратили силу на основании постановления Правительства Ленинградской области от 21 апреля 1995 года N 148 ____________________________________________________________________ Приложение 3 УТВЕРЖДЕНЫ постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 ПОЛОЖЕНИЕ об организации медицинской помощи жителям Ленинградской области по обязательному медицинскому страхованию на 1994-1995 годы 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Медицинская помощь Ленинградской области по обязательному медицинскому страхованию обеспечивается в объеме, гарантированном территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, утвержденного постановлением главы администрации Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 1) с изменениями и дополнениями, утвержденными постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (в дальнейшем - Программа обязательного медицинского страхования). 1.2. Ответственность за охрану здоровья жителей Ленинградской области несет Правительство Ленинградской области. 1.3. Ответственность за организацию медицинской помощи населению разделается по уровням управления медицинской помощью. К областному (территориальному) уровню управления медицинской помощью относится территория, управляемая органами государственной власти Ленинградской области. Областной уровень управления медицинской помощью населению несет ответственность за организацию специализированных видов медицинской помощи населению относящихся к его компетенции. Документом, на основании которого строится система организации специализированной медицинской помощи населению, Ленинградской области, является Положение о специализированной медицинской помощи населению Ленинградской области (разрабатывается). Районный уровень управления медицинской помощью населению несет ответственность за организацию первичной медико-санитарной помощи населению в полном объеме. К районному уровню управления относится территория, управляемая районными органами государственной власти. Документом, на основании которого строится система организации первичной медико-санитарной помощи населению Ленинградской области, является Положение о первичной медико-санитарной помощи населению (разрабатывается). К местному уровню управления медицинской помощью населению относится территория, управляемая местными органами государственной власти (волость). Местные органы государственной власти несут ответственность за часть первичной медико-санитарной помощи населению и обеспечивают ее организацию. Для этого районная организация делегирует часть функций волости. 1.3. Программа обязательного медицинского страхования, при ее реализации в полном объеме, предусматривает оказание медицинской помощи всем жителям Ленинградской области по двум видам медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической (включая скорую и неотложную помощь) и стационарной. Каждый вид медицинской помощи включает медицинскую помощь по врачебным специальностям. 1.4. В связи с отсутствием адекватного финансирования медицинской помощи населению (низкий тариф страховых взносов с работодателей, ограниченные возможности бюджета), внедрение обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области на 1994-1995 год осуществляется по этапам, под реально имеющееся финансирование. Каждый этап соответствует определенной части полной территориальной Программы обязательного медицинского страхования. На I этапе внедрения обязательного медицинского страхования Ленинградской области (с 1 января 1994 года) Программа обязательного медицинского страхования содержит следующие виды медицинской помощи: участковую терапевтическую, участковую педиатрическую, участковую акушерско-гинекологическую, общую врачебную практику, семейную врачебную практику. На II этапе внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (с 1 января 1994 года) Программа обязательного медицинского страхования включает все виды амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению, кроме: прививочной работы; фельдшерско-акушерских пунктов; льготного лекарственного обеспечения; скорой и неотложной медицинской помощи; социально-значимых служб (психиатрия, фтизиатрия, наркология и др.) 1.5. С увеличением объемов финансирования обязательного медицинского страхования за счет увеличения размера тарифа страховых взносов, а также за счет рационального использования средств обязательного медицинского страхования, программа корректируется (расширяется перечень врачебных специальностей и объем медицинских услуг, гарантируемых населению). На последующих этапах внедрения и развития обязательного медицинского страхования в Ленинградской области условия и порядок расширения Программы обязательного медицинского страхования утверждаются Правительством Ленинградской области. 1.6. Финансирование медицинских учреждений, работающих по Программе осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Расчеты производятся в соответствии с утвержденным порядком оплаты медицинских услуг. Медицинская помощь и услуги, включенные в Программу обязательного медицинского страхования на действующем этапе внедрения обязательного медицинского страхования, оплачиваются страховыми медицинскими организациями или Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования. 1.7. Специалисты служб, не включенных в Программу обязательного медицинского страхования на действующем этапе работают в условиях нового хозяйственного механизма в рамках бюджетного финансирования до включения в систему обязательного медицинского страхования на последующих этапах реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; 1.8. Часть медицинских учреждений, служб и программ развития здравоохранения остается вне рамок обязательного медицинского страхования на прежнем (бюджетном) финансировании (социально-значимые службы: фтизиатрия, психиатрия, наркологическая, венерологическая, а также детские санатории, дома ребенка, медицинские училища, молочные кухни, дорогостоящие виды лечения и диагностики, материально-технические программы и другие, в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан), утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1993 года N 04-16/59-16. 2. КАДРЫ, МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И СЛУЖБЫ, РЕАЛИЗУЮЩИЕ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 2.1. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию оказывается специалистами амбулаторно-поликлинических, и стационарных учреждений государственной, муниципальной, и других форм собственности, а также физическими лицами, имеющими лицензию Управления по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при Министерстве здравоохранения Ленинградской области. 2.2. Медицинские учреждения, участвующие в реализации Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, действуют в организационно-правовых формах, соответствующих действующему законодательству. 2.3. Медицинские учреждения, участвующие в реализации Программы обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области должны: 2.3.1. Иметь статус юридического лица. 2.3.2. Регистрироваться в установленном Законом порядке. 2.3.3. Иметь лицензию и сертификат на право оказания медицинской помощи населению по установленным Программой обязательного медицинского страхования видам медицинской деятельности и услуг, выданную Управлением по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при министерстве здравоохранения Ленинградской области. 2.4. Специалисты, реализующие программу обязательного медицинского страхования Ленинградской области, работают: 2.4.1. В действующих медицинских учреждениях (амбулаториях, поликлиниках или стационарах) по контракту (договору) или на штатных должностях. 2.4.2. По контракту с районными и городскими администрациями, страховыми компаниями в помещениях, предоставленных последними или арендованных самостоятельно. 2.4.3. Самостоятельно в индивидуальном (частном) порядке, в арендуемых или собственных помещениях, по договору с органами государственной власти, страховыми медицинскими организациями, Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования. 2.5. На первом этапе внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию обеспечивается участковыми терапевтами, участковыми педиатрами, участковыми акушерами-гинекологами, врачами общей практики или семейными врачами, действующими на основании соответствующих Положений о них. 2.6. На последующих этапах развития и внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области медицинская помощь обеспечивается специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, включенных в Программу обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и врачебных специальностей соответствующего этапа. Эти специалисты действуют на основании Положений (разрабатывается). 2.7. Руководитель (главный врач) медицинского учреждения действует на основании Положения о руководстве (главном враче) медицинского учреждения (разрабатывается). 3. ПЛАНИРОВАНИЕ, УЧЕТ, ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ 3.1. Нормативы нагрузки специалистов, реализующих программу обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области планируются исходя из условий области и закрепляются тарифным соглашением. 3.2. Оплата медицинской помощи и услуг на первом и втором этапах производится: по финансовым нормативам на одного прикрепившегося; по законченному случаю лечения. 3.3. Объем работ специалистов, реализующих Программу обязательного медицинского страхования планирует руководитель медицинского учреждения. 3.4. Основной объем работы участкового специалиста рекомендуется планировать по следующим разделам: лечебно-диагностическая работа; диспансерная работа; профилактическая работа, при этом главному врачу необходимо применять поправочные коэффициенты потребления медицинских услуг прикрепленными пациентами, территориальную доступность прикрепившихся пациентов (удаленность от места работы врача), а также результативности работы врача (модели конечного результата). 3.5. Дополнительный объем работы участкового специалиста рекомендуется планировать по числу законченных случаев лечения. Порядок определения законченных случаев амбулаторно-поликлинических медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (в рамках основных и дополнительных медицинских услуг) регламентируется Инструкцией на определение законченного случая поликлинического обслуживания в рамках основных и дополнительных медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1). 3.6. Иные службы, реализующие Программу обязательного медицинского страхования, планируют свою деятельность по основному и дополнительному объему в соответствии с установленным способом оплаты деятельности служб, учитывая лечебное, диспансерное и профилактическое направление работ. 3.7. Статистический учет видов, объемов и оплаты медицинских услуг осуществляется страховыми медицинскими организациями и филиалами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования на основе квитанций. Квитанции заполняются врачом на каждого пациента и являются первичной учетной формой. 3.8. Финансовый учет осуществляется бухгалтерией медицинского учреждения в соответствии с учетной формой распределения средств обязательного медицинского страхования, утвержденной Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования. В случае, если врач работает как юридическое лицо, финансовый учет осуществляется ответственным лицом, назначенным им же. 3.9. Бухгалтерский учет осуществляется бухгалтерией медицинского учреждения в соответствии с формами отчетности и баланса, утвержденными федеральным фондом обязательного медицинского страхования. В случае, если врач работает как юридическое лицо, бухгалтерский учет осуществляется ответственным за это лицом. 3.10. Врачи, работающие в системе обязательного медицинского страхования, находятся на сдельно-премиальной форме оплаты труда. Ответственность за подготовку положения об оплате труда работников медицинских учреждений несут главные врачи медицинских учреждений. 3.11. Оплата медицинской помощи и услуг по обязательному медицинскому страхованию производится в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области и тарифным соглашением. 4. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УСЛУГ 4.1. Объем медицинской помощи жителям Ленинградской области устанавливается Программой обязательного медицинского страхования. 4.2. Объем необходимой медицинской помощи при заболеваниях, травмах у конкретного гражданина устанавливается областными медико-экономическими стандартами, с учетом формы и тяжести патологического процесса. 4.3. Контроль выполнения Программы обязательного медицинского страхования осуществляется Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Министерством здравоохранения Ленинградской области, страховыми медицинскими организациями. 4.4. Контроль выполнения медико-экономических стандартов осуществляется страховыми медицинскими организациями и другими областными экспертными службами (внешний контроль), должностными лицами медицинского учреждения (внутренний контроль) и участковыми специалистами (самоконтроль). Медико-экономические стандарты разрабатываются. 4.5. Качественной медицинская помощь считается в случае: соответствия медико-экономическому стандарту; отсутствия осложнений у пациента, возникших вследствие лечения (диагностики), связанных с нарушением технологии лечения (диагностики); удовлетворенности пациента. 4.6. Выполнение объема и качества медицинской помощи, отсутствие претензий удостоверяются пациентом после окончания лечения (оказания медицинской услуги) подписью в квитанции. 4.7. Квитанция и счета за оказание медицинской помощи и услуг подлежат экономической экспертизе в страховых медицинских организациях или филиалах Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. По результатам экономической экспертизы назначается медицинская экспертиза. 4.8. Вопросы управления качеством медицинской помощи, внутреннего и внешнего контроля качества медицинской помощи и услуг регулируются Правилами обязательного медицинского страхования утвержденными постановлением главы администрации Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 2) и изменениями и дополнениями, утвержденными постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 2). 5. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ 5.1. Специалисты, работающие в рамках Программы обязательного медицинского страхования организуют свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами, регулирующими деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Ленинградской области (Правила обязательного медицинского страхования, порядок оплаты медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, медико-экономические стандарты и др.). Специалисты, реализующие программу обязательного медицинского страхования, несут полную моральную, юридическую и экономическую ответственность за качество медицинских услуг, предоставленных застрахованным. При использовании на самостоятельной работе неаттестованного или не имеющего сертификат персонала ответственность за качество медицинской помощи и услуг, предоставленных застрахованным, несет руководитель (главный врач) медицинского учреждения. 5.2. Медицинская деятельность в обязательном медицинском страховании подразделяется на основную и дополнительную. 5.3. К основной медицинской деятельности специалиста относится выполнение его функциональных обязанностей. Основная медицинская деятельность помощника врача строится в соответствии с функциональными обязанностями, утвержденными Положением о помощнике участкового специалиста, (разрабатывается) и оплачивается из средств обязательного медицинского страхования. Основная медицинская деятельность может оплачиваться как по законченному случаю, так и по финансовым нормам на число прикрепившихся пациентов. 5.4. К дополнительной медицинской деятельности специалиста относятся выполнение медицинской помощи и услуг в соответствии с классификатором дополнительных медицинских услуг и генеральным тарифным соглашением, а также временное замещение отсутствующих специалистов. 5.5. За счет средств бюджета и других источников, оплачиваются: работа в военкомате; массовые профилактические осмотры на предприятиях; другие виды работ, не предусмотренные Программой обязательного медицинского страхования и Положениями об участковых специалистах. 5.6. Платные медицинские услуги оказываются медицинскими учреждениями при наличии лицензий областной лицензионной комиссии по видам медицинской помощи и услуг, не входящим ни в Программу обязательного медицинского страхования, ни в деятельность, финансируемую за счет средств бюджета. Эти услуги оплачиваются из средств граждан. Использование помещений и оборудования государственных и муниципальных медицинских учреждений для оказания платных медицинских услуг возможно при наличии письменного разрешения собственника имущества. Учет платных медицинских услуг в медицинских учреждениях ведется отдельно от основной и дополнительной деятельности в рамках обязательного медицинского страхования и отдельно от деятельности, осуществляемой в рамках бюджетного финансирования. 6. ПРЕТЕНЗИИ И СПОРЫ 6.1. Претензии и споры рассматриваются межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, действующей на основании Положения, утвержденного постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 4) "О развитии обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год". 6.2. Порядок предъявления претензий и штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования регулируется Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год). 6.3. Иски субъектов обязательного медицинского страхования рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством, в суде. Решение суда по предмету спора является окончательным и не рассматривается экспертными органами системы обязательного медицинского страхования любого уровня. Решение суда может быть оспорено только в установленном законом порядке судебной инстанцией вышестоящего уровня. К настоящему Положению прилагаются: Приложение 1 Инструкция на определение законченного случая (медицинской услуги), подлежащего оплате в системе обязательного медицинского страхования. Приложение 1 к Положению об организации медицинской помощи жителям Ленинградской области по обязательному страхованию на 1994-1995 годы ИНСТРУКЦИЯ по определению законченного случая (медицинской услуги), подлежащего оплате в системе медицинского страхования В понятие "медицинская услуга" входит комплекс медицинских мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по одному поводу контакта с медицинской службой. По одному поводу может быть сделано одно или несколько посещений к одному или нескольким специалистам. В комплекс медицинских мероприятий, проводимых по одному поводу (обращению), входят также обследование пациента и посещения вспомогательных лечебных кабинетов (физиотерапия, лечебно-физкультурный контроль, массаж и пр.). Поводом контакта (обращения) может служить: острое или обострение хронического заболевания, травма; диспансеризация; профилактический осмотр; другие причины. Все посещения в медицинские учреждения по одному поводу и весь комплекс произведенных мероприятий входит в понятие "случай медицинской помощи" (медицинская услуга). Стоимость медицинской услуги зависит от объема мероприятий, проведенных пациенту при данном заболевании, диспансеризации и т.д. в соответствии с медико-экономическими стандартами. Случай медицинской помощи может быть простым и сложным. Простым случаем считается такой, когда повод, по которому обращается пациент, реализуется одним врачом за одно или два посещения, без привлечения других специалистов и вспомогательных служб. Остальные случаи относятся к разряду сложных. Случай медицинской помощи (медицинской услуги) может быть законченным и незаконченным. Случай считается законченным, когда: при остром заболевании выполнен стандарт, характеризующий состояние здоровья пациента в конце лечения, чаще всего выздоровление; при обострении хронического заболевания достигнуты параметры стандарта, характеризующие состояние здоровья пациента при данной патологии в конце курса лечения (ремиссия заболевания); при госпитализации пациента в стационар, случай считается законченным для врача поликлиники; при диспансеризации пациенту проведены: комплекс диагностических мероприятий, необходимые консультации специалистов, полный курс противорецедивного лечения и другие мероприятия, определенные соответствующими методическими и директивными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области. Консультация и обследование больного по направлению специалиста оценивается и оплачивается, как простая медицинская услуга соисполнителям, а диспансерное наблюдение врачу-специалисту оплачивается только по законченному случаю диспансеризации. Оплата при диспансерном наблюдении проводится при полном выполнении объема мероприятий (имея в виду, что результаты лечебных оздоровительных мероприятий могут быть не всегда положительными); при профилактическом осмотре различных контингентов населения, не связанном с заболеванием, проведен весь комплекс мероприятий, предусмотренный действующими инструкциями и приказами по профилактическому осмотру соответствующих контингентов населения. При подозрении на профессиональную патологию и (или) безусловном установлении какой-либо патологии в период профилактического осмотра, требующей госпитализации, а также амбулаторный профилактический осмотр с последующей госпитализацией с целью дообследования, случай также считается законченным. Если выявленная патология требует наблюдения и лечения у другого специалиста, то врач, ее передает пациента другому специалисту и считает случай профилактического осмотра законченным. В другие причины включены медицинские услуги по поводу: получения любых справок, включая справки на санитарно-курортное лечение; заполнения санитарно-курортных карт и направлений в дома отдыха; ответов на различные запросы учреждений, частных лиц, пациентов; выдачи документов по требованию о состоянии здоровья, справок на трудоустройство и пр. Вышеуказанные законченные случаи (медицинские слуги) относятся как к основной деятельности, так и дополнительной медицинской деятельности . Приложение 4 УТВЕРЖДЕНО постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 ПОЛОЖЕНИЕ о межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Межведомственная (согласительная) комиссия в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области (в дальнейшем - комиссия) образована постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 сроком на три года. 1.2. Комиссия создается в целях согласования тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, документов, регламентирующих поэтапное внедрение и развитие обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области, урегулирования спорных вопросов, возникающих между субъектами обязательного медицинского страхования. 1.3. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующим законодательством Российской Федерации и иными нормативными актами, актами законодательного собрания и правительства Ленинградской области, а также настоящим положением. 1.4. Комиссия создается в количестве 8 человек. 1.5. В состав комиссии входят по 2 представителя от: Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования; министерства здравоохранения Ленинградской области; медицинской ассоциации в Ленинградской области; ассоциации страховых медицинских организаций. 1.6. Председатель комиссии назначается постановлением правительства Ленинградской области. 1.7. Члены комиссии назначаются руководителями учреждений, входящих в состав комиссии из числа высококвалифицированных специалистов и руководителей подразделений. 1.8. Члены комиссии работают на общественных началах. 2. ЗАДАЧИ КОМИССИИ 2.1. Координация деятельности сторон, участвующих в процессе внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области. 2.2. Согласование и утверждение проектов решений, вносимых на заседание комиссии (тарифное соглашение, дополнение и изменение перечня дефектов в работе медицинских учреждений, величины экономических санкций и других). 2.3. Согласование проектов документов, разработанных сторонами и обеспечивающих динамическое внедрение и развитие обязательного медицинского страхования в Ленинградской области. 2.4. Разбор спорных вопросов, возникающих в процессе внедрения обязательного медицинского страхования (правовых, организационных, финансовых, экономических), и выработка рекомендаций по их разрешению. 2.5. Разрешение разногласий по заключениям, вносимым штатными и внештатными экспертами и медицинскими учреждениями (по оплате счетов за медицинские услуги). 2.6. Контроль исполнения решений комиссии. 3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЧЛЕНА КОМИССИИ 3.1. Член комиссии обязан: присутствовать на каждом заседании (кроме уважительных причин); руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями министерства здравоохранения Ленинградской области, Федерального и Ленинградского областного фондов обязательного медицинского страхования; выполнять решения комиссии; обеспечивать решение поставленных перед комиссией задач; давать заключения по представленным материалам в установленные сроки. 3.2. Член комиссии имеет право: вносить свои замечания по рассматриваемым вопросам, повестке дня, порядку рассмотрения обсуждаемого вопроса; запрашивать и получать информацию после принятия решения комиссии от всех субъектов обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения и правительства Ленинградской области, по вопросам, относящимся к внедрению обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области; выражать особое мнение по рассматриваемому вопросу, которое фиксируется в протоколе; представлять проекты (альтернативные) по рассматриваемому вопросу. 4. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИССИИ 4.1. Председатель комиссии назначается постановлением правительства Ленинградской области из числа членов комиссии. 4.2. Председатель комиссии обязан: организовывать и планировать деятельность комиссии и созывать плановые и внеплановые заседания; предлагать варианты решений, разработанных членами комиссии; представлять информацию о работе комиссии по итогам за год всем организациям, представленным в составе комиссии; учитывать в своей работе решения комиссии. 4.3. Председатель комиссии имеет право: вносить предложения по изменению состава комиссии руководителям субъектов обязательного медицинского страхования; привлекать сотрудников медицинских учреждений, страховых организаций, ассоциации медицинских работников для выполнения поручений членов комиссии с разрешения администрации соответствующей организации; В случае решения комиссии о проведении дополнительной экспертизы, председатель комиссии вправе привлечь "второго" эксперта; представлять проекты решений комиссии. 4.4. Ответственность председателя комиссии. Председатель комиссии несет ответственность за свои действия в соответствии с действующим законодательством и в пределах обязанностей, установленных настоящим Положением. Председатель не несет ответственность за действия членов комиссии. 5. ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ КОМИССИИ 5.1. Ответственный секретарь является штатным сотрудником Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования или министерства здравоохранения Ленинградской области. 5.2. Ответственный секретарь комиссии является ответственным за ведение и оформление протоколов заседаний, оформления решений комиссии и организацию доведения решения комиссии до каждой из сторон. 5.3. Ответственный секретарь не является членом комиссии. 5.4. Оплата работы ответственного секретаря обеспечивается с согласия сторон. 6. РЕГЛАМЕНТ РАБОТЫ КОМИССИИ 6.1. Заседания комиссии должны происходить по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц. 6.2. Заседания комиссии созываются председателем (планово и внепланово). 6.3. Поводом для заседания комиссии могут быть: 6.3.1. Рассмотрение проекта документа, регламентирующего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области, представленного одним из субъектов обязательного медицинского страхования, при этом председатель комиссии совместно с ответственным секретарем: в течение трех дней после поступления обеспечивает копиями предлагаемого к рассмотрению проекта документа всех членов комиссии; в течение десяти дней собирает предложения и замечания членов комиссии по проекту документа; назначает дату заседания комиссии. Комиссия рассматривает документ не позднее чем через две недели после даты представления проекта документа комиссии (регистрации документа ответственным секретарем). 6.3.2. Рассмотрение претензии субъектов обязательного медицинского страхования, при этом: комиссия должна рассмотреть претензию в 2-х недельный срок. О времени рассмотрения претензии руководство учреждения должно быть оповещено не позднее чем за три дня; комиссия рассматривает споры на основе настоящего Положения и других документов, регламентирующих взаимоотношения и порядок деятельности субъектов обязательного медицинского страхования; любая из сторон, принимающая участие в споре, вправе потребовать предоставления дополнительной информации, необходимой при рассмотрении спора; стороны не имеют права уклоняться от предоставления дополнительной информации в пределах рассматриваемого вопроса; комиссия вправе провести дополнительную экспертизу. "Второй" эксперт привлекается или председателем комиссии при поступлении претензии или в ходе работы комиссии (оплата работы "второго" эксперта за счет проигравшей стороны). 6.4. Заседание комиссии правомочно в случае присутствия на нем не менее двух третей членов комиссии. 6.5. Решение принимается открытым голосованием простым большинством голосов от числа присутствующих. 6.6. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председателя является решающим. 6.7. Решение комиссии оформляется в виде письменного заключения на бланке комиссии в количестве 4-х экземпляров, подписывается членами комиссии, в течение трех дней утверждается, скрепляется печатями сторон (субъектов) и передается каждой из сторон. 6.8. При рассмотрении спорных вопросов в решении комиссии указываются: юридические реквизиты участников спора, предмет и существо обсуждаемого вопроса, обоснование принятого решения, с указанием сроков его исполнения, порядок применения и ответственных за контроль исполнения решения, порядок применения штрафных санкций, порядок оплаты дополнительных экспертов (за счет проигравшей стороны). 6.9. Заседание оформляется протоколом, в котором указывается дата поведения заседания, список присутствующих членов комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступавших, указывается формулировка принятых решений с указанием ответственных за исполнение. 6.10. Протокол заседания и решение комиссии хранятся в течение пяти лет. 7. ИСПОЛНЕНИЕ РЕШЕНИЯ 7.1. Решение комиссии является окончательным и обязательным к исполнению на территории Ленинградской области. 7.2. Председатель и заинтересованная сторона осуществляет контроль за исполнением решения комиссии. 7.3. Исполнение решения комиссии не лишает заинтересованные стороны права обращаться в судебно-арбитражные органы. Обращение в судебно-арбитражные органы не дает заинтересованным сторонам права уклоняться или отказываться от исполнения решения комиссии. Приложение 5 УТВЕРЖДЕНО постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 П О Л О Ж Е Н И Е об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящее положение, разработанное в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями в рамках программы обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей Ленинградской области на получение медицинских услуг, соответствующих объему и качеству гарантированных территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования. В настоящее время экономический контроль качества основывается на методе, при котором штрафные санкции (в случае обнаружения дефектов медицинской помощи по итогам экспертной оценки) применяются после произведенной первичной оплаты медицинских услуг. В дальнейшем, по мере разработки стандартов качества медицинской помощи и перехода на оплату амбулаторных услуг по законченному случаю, предполагается учитывать соблюдение качественных критериев непосредственно в момент первичной оплаты (дифференцированная оплата с учетом качества). 2. СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЫ Экспертный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется: должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением (внутриведомственный контроль); экспертами профессиональных медицинских ассоциаций (общественного-профессиональный контроль); Примечание: принципы внутриведомственного и общественно- профессионального контроля качества медицинской помощи определяются органами управления здравоохранением и профессиональными медицинскими ассоциациями. Результаты проводимого ими контроля учитываются при лицензировании и аккредитации медицинских учреждений. врачами-экспертами страховых медицинских организаций (филиалов Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющих функции страховщика), работающих на территории Ленинградской области (вневедомственный контроль); экспертами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющими контроль за рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования. 3. ВРАЧИ-ЭКСПЕРТЫ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Врачами-экспертами страховой медицинской организации могут быть высококвалифицированные врачи, имеющие первую или высшую квалификационную категорию, имеющие стаж работы по специальности в медицинских учреждениях высокого уровня (ведущих отделениях городских, районных, областных медицинских учреждений, медицинских высших учебных заведений, медицинских научно-исследовательских институтов). Врач-эксперт подчиняется руководителю страховой медицинской организации. В своей работе врач-эксперт руководствуется законами Российской Федерации, приказами и рекомендациями министерств здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области, Федерального и Ленинградского областного фондов обязательного медицинского страхования, а также настоящим положением. Прием и увольнение экспертов осуществляется соответственно руководителями страховых медицинских организаций. Врач-эксперт не имеет право совмещать работу в страховой медицинской организации с работой в лечебно-медицинских учреждениях, подлежащих экспертному контролю. Основной задачей врача-эксперта является контроль за качеством оказания медицинской помощи. 3.1. Врач-эксперт имеет право: 3.1.1. Запрашивать от администрации медицинских учреждений необходимую медицинскую документацию, а также установленные формы отчетности на время проведения экспертизы. 3.1.2. Вносить предложения администрации медицинских учреждений по разделам организации и повышения качества медицинской помощи. 3.1.3. Вносить свои предложения по подчиненности своему руководству и на заседании межведомственной согласительной комиссии по проблемам качества медицинской помощи, о поощрении подразделений и учреждений здравоохранения, о лишении лицензий медицинских учреждений на оказание определенных видов медицинской помощи. 3.1.4. Осуществлять обход медицинских учреждений по согласованию с администрацией учреждений с целью контроля гостиничных условий и качества медицинской помощи. 3.1.5. По просьбе застрахованных принимать участие в подготовке медицинской документации, необходимой для обращения в судебные органы. 3.1.6. Участвовать в работе лечебной контрольной комиссии проверяемых медицинских учреждений. 3.2. Врач-эксперт обязан: 3.2.1. Проводить экспертную оценку медицинской документации. 3.2.2. По результатам проверок давать экспертное заключение по качеству медицинской помощи, профилактических мероприятий, адекватности отражения их в медицинской документации. 3.2.3. Ходатайствовать о привлечении, при необходимости, к экспертизе высококвалифицированных специалистов. 3.2.4. При однотипных ошибках, готовить представление для обсуждения на врачебных конференциях медицинских учреждений, с привлечением соответствующих специалистов. 3.2.5. Доводить до сведения администрации медицинских учреждений данные о дефектах лечебно-диагностического процесса, а по грубым дефектам ставить в известность отдел по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности при министерстве здравоохранения Ленинградской области через руководство страховой медицинской организации. 3.2.6. Вносить администрации медицинских учреждений предложения по устранению выявленных недостатков. 3.2.7. Рассматривать жалобы, поступающие от населения предприятий и организаций, на недостатки по оказанию медицинской помощи. 3.2.8. Своевременно и в полном объеме представлять акты экспертной оценки направившей организации. 3.3. Врач-эксперт несет ответственность: 3.3.1. За качество проводимой экспертизы. 3.3.2. За сокрытие ее результатов. 3.3.3. За разглашение результатов проверок без разрешения страховой медицинской организации. 3.3.4. За нарушение конфиденциальности полученной информации. 4. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ Экспертная оценка медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования проводится экспертами страховой медицинской организации или филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функции страховщика. Проверки медицинских учреждений могут быть: плановые; внеплановые; разовые (по конкретному случаю); системные (всего учреждения). Поводом для проведения проверки могут послужить: плановая проверка (не реже 1 раза в квартал); необходимость проверки на основании выявленных дефектов при анализе неоплаченных счетов; письменное заявление застрахованного или страхователя на низкий уровень качества лечения. При проведении экспертизы врач-эксперт руководствуется настоящим положением, Положением о межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, утвержденным постановлением правительства Ленинградской области, от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 4), приказами и методическими рекомендациями Министерств здравоохранения Российской Федерации и Ленинградской области, Федерального и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. Врач-эксперт страховой медицинской организации или филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования с учетом Перечня дефектов для амбулаторно-поликлинической и для стационарной службы (приложение 1): проводит анализ счетов, поступивших на оплату, выбирает из них счета с нарушениями длительности лечения; проверяет качество лечения по медицинской документации; анализирует амбулаторные карты и истории болезни, другую медицинскую документацию. Плановый объем медицинской документации, подлежащей экспертному анализу, должен составлять не менее 5 % от общего объема пролеченных больных. Экспертному анализу в первую очередь подлежат: все случаи летальных исходов; все случаи внутрибольничных заражений и осложнений; все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; случаи заболевания с удлиненными и укороченными сроками лечения; неоднократная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года; запущенные случаи туберкулеза и онкозаболеваний; повторная госпитализация по поводу одного и того же случая в течение 1 месяца; При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое удостоверение и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида (плановая, внеплановая). Медицинское учреждение обязано вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации для экспертной достоверной и полной информации для экспертной проверки в соответствии с Требованиями, предъявленными к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. (приложение 2). Руководство медицинским учреждением обязано представить врачу-эксперту и контролеру Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования условия для работы (рабочее место) и всю необходимую документацию. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен поручить разъяснения лечащего врача, медперсонала медицинского учреждения. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с представителем проверяемого медицинского учреждения. По итогам проверки врачом-экспертом составляется Акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2-х экземплярах (приложение 3) и соответственно Акты, указанные в Приложениях 4, 5, 6. С актом знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач, начальник медицинской службы), о чем ставится отметка в акте - "ознакомлен" и подпись. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй в проверяющей страховой медицинской организации или филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. 5. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЫ Страховая медицинская организация отчитывается перед Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведенном экспертном контроле качества медицинской помощи ежеквартально и информирует о положении дел Министерство здравоохранения Ленинградской области. Отчетно-учетным документом является "Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи" (приложение 7) и Акты экспертной оценки качества работы амбулаторно-поликлинической помощи, скорой и неотложной медицинской помощи и стационарной помощи (приложения 4,5,6). Специалист Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации проводит экспертный анализ состояния контроля качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями. Объем проверки не ниже пяти процентов от годового. Поводом к проверке может послужить обращение в филиал Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. Специалист Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования при необходимости привлекает к проверке внештатного эксперта Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, права и обязанности которого полностью идентичны правам и обязанностям врача-эксперта страховой медицинской организации. 6. ОПЛАТА ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Если медицинское учреждение в 10-ти дневный срок не оспорило выводы экспертизы в согласительной комиссии, сумма штрафных санкций, указанных в Акте экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение 3) взыскивается безакцептно за счет очередного платежа. 7. ОБЖАЛОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ При несогласии с результатами экспертной оценки медицинское учреждение имеет право оспорить их в согласительной межведомственной комиссии, куда в 10-ти дневный срок от момента получения "Акта экспертной оценки" необходимо представить мотивированную претензию (приложение 8). При наличии претензии медицинского учреждения к другому медицинскому учреждению, обжалование в страховую медицинскую организацию должно быть подано в течение месяца от момента обнаружения дефекта и выставления претензии. К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы по конкретным случаям. Документы сдаются в межведомственную (согласительную) комиссию под расписку. Согласительная комиссия должна рассмотреть претензию в двухнедельный срок. О времени рассмотрения претензии руководство медицинским учреждением и страховой медицинской организации должны быть оповещены не позднее, чем за три дня. По согласованию сторон может быть проведена дополнительная экспертиза с привлечением независимого врача-эксперта (по контракту). При этом оплату производит сторона, чьи действия признаны согласительной комиссией неправомерными. При повторных случаях наложения врачом-экспертом штрафных санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, медицинское учреждение имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту, о чем направляется письменное уведомление в страховую медицинскую организацию и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования. В случае несогласия медицинского учреждения с выводами согласительной комиссии оно вправе обжаловать это решение в порядке, установленном действующим законодательством. Приложение 1 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования П Е Р Е Ч Е Н Ь дефектов для амбулаторно-поликлинической службы и соответствующие экономические санкции +---------------------------------------------------------------+ | N |Наименование дефектов|Сумма штрафных санкций |Код штрафных | |п/п| | | санкций | +---------------------------------------------------------------+ 1 Пропущенные (запу- до 100 % стоимости щенные) случаи онко-, случая и до 10-ти вензаболеваний, ту- кратного размера ми- беркулеза по вине нимальной оплаты медицинских работ- труда * ников 2 Нарушение правил в от 30 до 50 % стои- направлении на ВТЭК, мости случая за пери- повлекший за собой од просрочки пред- моральный, материаль- ставления на ВТЭК ный ущерб пациенту, ущерб страховой орга- низации 3 Необоснованный отказ до 3-х кратного раз- в освобождении от мера минимальной работы по состоянию оплаты труда * здоровья при факти- ческой временной нетрудоспособности 4 Недостатки в организа- ции работы подразделе- ний администрации и служб 4.1. Грубые дефекты оформ- от 50 до 100 % сто- ления документации, имости случая влияющие на оценку состояния, лечения и стоимость лечения 4.2. Отсутствие докумен- от 10 до 50 % сто- тации, подтвержда- имости случая ющей оказание услуги 4.3. Непредоставление до- от 50 до 100 % сто- кументации в слу- имости случая чае проведения экспертизы качест- ва медицинской по- мощи (услуг) 5. Обоснованные жало- от 3 до 5 минималь- бы больных на на- ных оплат труда * рушение этики по отношению к паци- енту, родственни- кам 6. Отсутствие развер- до 25 % стоимости нутого клиническо- случая го диагноза, соот- ветствующего совре- менным классифика- циям, влиявшее на сроки, исходы ока- зания медицинской помощи 7. Несоблюдение ре- до 10-15 % стои- жима работы мости случая 8. Нарушение сани- от 50 до 100 % сто- тарно-эпидемио- имости основного логического ре- и вновь возникшего жима заболевания 9. Взимание платы 10-кратный размер с застрахован- незаконной платы ного за медицин- ские услуги, пре- дусмотренные тер- риториальной про- граммой обяза- тельного меди- цинского страхо- вания 10. Завышение стоимос- 5-ти кратный размер ти лечения путем суммы завышения включения в счет неоказанных меди- цинских услуг, не- проведенных диагно- стических и лечеб- ных мероприятий и других способов 11. Предъявление к оп- 5-ти кратный размер лате счетов на боль- предъявленного счета ных не обращавшихся за медицинской помо- щью 12. Необоснованный отказ в амбулаторно-поли- клинической помощи: 12.1. Не повлекший за со- до 3-х кратного раз- бой ухудшения состо- мера минимальной оп- яния больного латы труда * 12.2. Повлекший за собой до 5-ти кратного раз- ухудшение состояния мера минимальной оп- больного латы труда * 13. Необоснованная вы- до 10-ти кратного раз- 3 дача больничного мера минимальной опла- листа (освобожде- ты труда * ния от работы) 14. Госпитализация без до 3-х кратного раз- медицинских пока- мера минимальной оп- заний латы труда * 15. Неполный объем, не- до 100 % стоимости своевременность об- случая и 10-ти следования, отсут- кратного размера мини- ствие динамическо- мальной оплаты труда * го наблюдения и об- следования, повлек- шие за собой ухуд- шение состояния больного 16. Неполный объем, не- до 20 % стоимости своевременность об- случая следования, отсут- ствие динамического наблюдения и обсле- дования, не повлек- шие за собой ухуд- шение состояния больного 17. Отсутствие, несвое- до 50 % стоимости временность, несоот- случая ветствие запросу консультативной по- мощи, повлекшие за собой ухудшение сос- тояния больного 18. Диагностические ошибки 18.1. Повлекшие за собой до 100 % стоимости ухудшение состоя- случая ния больного 18.2. Не повлекшие за до 30 % стоимости собой ухудшение сос- случая тояния больного 18.3. Расхождение клини- до 100 % стоимости ческого и патоло- случая и 10-ти гоанатомического ди- кратного размера мини- агноза III категории мальной оплаты труда * 19. Возникновение заболе- до 100 % стоимости вания или развитие случая и 10-ти крат- осложнений течения за- ного размера минималь- болевания по вине ме- ной оплаты труда * дицинских работников 20. Низкий уровень дис- до 5-ти кратного пансерного наблюдения размера минимальной оплаты труда * 20.1. Неполный объем, несво- до 100 % стоимости евременность, отсут- случая ствие, низкий уровень качества медицинской помощи, приведший к ухудшению состояния больного по вине ме- дицинского учреждения 20.2. Неполный объем несво- до 50 % стоимости евременность, отсут- случая ствие, низкий уровень качества медицинской помощи, не приведший к ухудшению состояния больного по вине ме- дицинского учреждения 21. Дородовое наблюдение 21.1. Несвоевременность, от- до 100 % стоимости сутствие, низкий уро- случая и 10-ти вень качества медицин- кратного размера мини- ской помощи, повлекшие мальной оплаты труда * за собой развитие ос- ложнений беременности по вине медицинских ра- ботников 21.2. Несвоевременность, от- до 50 % стоимости сутствие, низкий уро- случая вень качества медицин- ской помощи, не повлек- шие за собой развитие осложнений беремен- ности по вине медицин- ских работников 22. Необоснованный отказ в до 10-ти кратного направлении на стационар- размера минимальной ное лечение, повлекший оплаты труда * за собой ухудшение сос- тояния больного и удли- нение сроков лечения 23. Поздняя госпитализация, до 10-ти кратного повлекшая за собой размера минимальной ухудшение состояния оплаты труда * больного ----------------- * минимальной оплатой труда, установленной действующим Законодательством Российской Федерацией П Е Р Е Ч Е Н Ь дефектов для стационарной помощи и соответствующие экономические санкции +---------------------------------------------------------------+ | N |Наименование дефектов|Сумма штрафных санкций |Код штрафных | |п/п| | | санкций | +---------------------------------------------------------------+ 1. Пропущенные (запу- до 100 % стоимости щенные) случаи онко-, лечения осложнения вензаболеваний, ту- беркулеза по вине медицинских работ- ников 2. Нарушение правил в до 30 % стоимости направлении на ВТЭК лечения данной ка- тегории больных 3. Необоснованный отказ до 30 % стоимости в освобождении от лечения данной ка- работы по состоянию тегории больных здоровья 4. Недостатки в органи- зации работы подраз- делений администра- ции и служб 4.1. Грубые дефекты офор- до 30 % стоимости мления документации, лечения данной ка- влияющие на оценку тегории больных состояния больного, сроки и исходы лече- ния, его стоимость 4.2. Отсутствие докумен- до 100 % стоимости тации, подтвержда- лечения данной ка- ющей оказание услу- тегории больных ги 4.3. Непредоставление до- до 100 % стоимости кументации в случае лечения данной ка- проведения экспер- тегории больных тизы качества меди- цинской помощи (услуг) 5. Обоснованные жалобы до 50 % стоимости больных (деонтологи- лечения данной ка- ческие) на нарушение тегории больных этики по отношению к пациенту родствен- ников 6. Отсутствие разверну- до 15 % стоимости того клинического ди- лечения данной ка- агноза, соответству- тегории больных ющего современным классификациям (МКБ-9, для скорой реанимации и приемного покоя - синдромальный диагноз + ургеитн. состояния) 7. Несоблюдение режима до 30 % стоимости работы лечения данной ка- тегории больных 8. Нарушение условий до 30 % стоимости пребывания в ста- лечения данной ка- ционаре, завися- тегории больных щее непосредствен- но от исполнителя (требование СНиПов, температурный режим, коридор, вода, туа- лет, свет, питание и т.п.) 9. Нарушение санитарно- до 30 % стоимости эпидемиологического лечения данной ка- режима тегории больных 10. Взимание платы с за- 10-кратный размер страхованного за ме- незаконной платы дицинские услуги, предусмотренные тер- риториальной програм- мой обязательного ме- дицинского страхова- ния, как бесплатные 11. Завышение стоимости 5-кратный размер лечения путем вклю- суммы завышения чения в счет нео- казанных медицинских услуг, непроведенных диагностических и ле- чебных мероприятий и других способов 12. Предъявление к оплате 5-кратный размер счетов на больных, не предъявленного обращавшихся за меди- счета цинской помощью 13. Необоснованная вы- до 100 % стоимости дача больничного лечения данного боль- листа (освобожде- ного в стационаре ния от работы) 14. Необоснованный от- до 100 % стоимости каз в госпитали- лечения данного боль- зации ного в стационаре 15. Несвоевременное до 25 % стоимости оказание скорой и лечения неотложной медицин- ской помощи 16. Госпитализация без ме- до 100 % стоимости дицинских показаний лечения 17. Повторная госпитали- до 100 % стоимости зация больного по ви- повторного лечения не медицинского учре- ждения в течение 5 дней со дня выписки по данному заболева- нию или развившемуся осложнению (кроме хро- нических рецидивиру- ющих заболеваний) 18. Неполный объем и не- до 30 % стоимости своевременность в со- лечения ответствии со стан- дартами (требованиями) обследования, повлекшее за собой ухудшение сос- тояния больного 19. Необоснованное дублиро- до 10 % стоимости вание обследования пла- лечения новых больных в стаци- онаре, не представляю- щего угрозы для их здо- ровья 20. Консультативная помощь при наличии показаний 20.1. Несвоевременность до 5 % стоимости лечения 20.2. Отсутствие до 10 % стоимости лечения 21. Низкий уровень каче- ства диагностики, по- влекший за собой раз- витие осложнений: 21.1. Средней тяжести до 10 % стоимости лечения 21.2. Тяжелой степени до 30 % стоимости лечения 22. Осложнения течения за- до 5 % стоимости болевания, возникшее лечения по вине медицинских работников: 22.1. Осложнение до 50 % от стоимости лечения 22.2. Новое заболевание до 100 % от стоимости лечения 23. Низкий уровень качест- до 10 % от стоимости ва ухода за больным лечения Приложение 2 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области Т Р Е Б О В А Н И Я, предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования обязано: 1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положением министерства финансов Российской Федерации, Федерального и Ленинградского областного фондов обязательного медицинского страхования. 2. Представлять утвержденную квитанцию или другой документ по законченному случаю в соответствующую страховую медицинскую организацию. 3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно отвечать следующим требованиям: 3.1. История болезни стационарного больного должна содержать: 3.1.1. Паспортную часть, где указаны: - фамилия, имя, отчество полностью; - возраст (для детей до года - дата рождения); - наименование стразовой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса; - дата и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под установленный учреждением, направившим больного в стационар. 3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар: - жалобы пациента; - анамнез: - данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния больного пациента при поступлении; - предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения. 3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ и содержать): -клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечению трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментально-аппаратных исследованиях; порядок осмотра заведующим отделением, консультация специалиста и консилиум проводятся не позднее чем через трое суток с момента поступления больного, а у тяжелобольного пациента в день поступления в истории болезни собственноручно заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения. В случае несогласия, заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни. 3.1.4. Оформленные дневники и этапные эпикризы: - дневник ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамические наблюдения не реже, чем через 6 часов, плановое 1 раз в 1 день); - этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, при передаче пациента другому специалисту, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента в стационаре); - выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкой результата (исхода) и рекомендациями. 3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования: - лист назначений с обязательной отметкой о выполнении; - температурный лист; - результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений; 3.1.6. Оформленные показания специальных процедур и к ним: - отметки о введении противостолбнячной сыворотки; - отметки о группе крови и резус-факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50; RW. - предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции; - протокол операции; - наркозная карта (протокол введения наркоза); - реанимационная карта; - протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз. 3.1.7. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи: - о проведенных трансфузиях; - о введении наркотических препаратов; - обследования на RW, ВИЧ; - о выдаче листка нетрудоспособности; - об отказе больного пациента от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима и т.д.; - о решении консилиума т.д. 3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением. 3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заместителем главного врача по лечебной работе. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения. 4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать: - полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса); - лист уточненных диагнозов; - четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.); - лечебные назначения; - результаты лабораторных и инструментальных обследований; - лист флюорографических и других целевых осмотров; - данные о консультациях специалистов; - для диспансерных пациентов - этапные эпикризы; - выписки из истории болезни (в случае госпитализации) копии выписок из истории болезни. 4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи: - о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта; - эпикриз на ВКК, данные осмотра и решение ВКК; - о направлении на госпитализацию; - о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.; - клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующим заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений. Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы во времени. 5. История развития ребенка должна содержать: 5.1. Паспортную часть, где указаны: - фамилия, имя, отчество полностью; - возраст, для детей до года - дата рождения; - наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса. 5.2. Информацию о дородовом патронаже 5.3. Информацию о патронаже новорожденного с: - указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода; - данными повторных патронажей (врачебные, сестринские); - картой профилактических прививок; - листом уточненных диагнозов; - этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития; - результатами лабораторных и других диагностических исследований; - заключениями специалистов, осматривающих ребенка; - подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины на основании которой поставлен диагноз и даны соответствующие назначения; - копиями выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка. 6. Карта вызова скорой помощи, должна содержать: - полностью оформленную паспортную часть; - время приема вызова; - время передачи вызова, фамилию или код фельдшера принявшего вызов; - время выезда и прибытия бригады; - жалобы больного пациента; - анамнез заболевания; - объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза); - диагноз, транспортабельность; - назначения. 6.1. В случае необходимости: - время вызова и прибытия специализированной бригады; - время и обстоятельства получения травмы; - диагноз, устанавливаемый в приемном покое, куда доставлен больной. 6.2. Все записи врача или фельдшера должны быть им подписаны и фиксированы во времени. Медицинские учреждения обязаны: 6.2.1. Заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов. 6.2.2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи оказанной пациенту. 6.2.3. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности, в случае возникновения у них претензий к качеству лечения, обращения с жалобой в страховую медицинскую организацию (с указанием ее адреса и телефона). Приложение 3 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области А К Т N____ экспертного контроля качества медицинской помощи Наименование страховой медицинской организации ____________________ Фамилия, имя, отчество врача-эксперта ______________________________ Специальность __________________ N удостоверения ___________________ Проверяемый период: с "___"________199____ по "___"_________199_____ Город (район) проверки ____________ Вид проверки____________________ Наименование медицинского учреждения _______________________________ Наименование отделения _____________________________________________ Дата проведения экспертизы: нач. "__"______199___ кон."__"_____199__ ОБНАРУЖЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ШТРАФНЫЕ САНКЦИИ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |N |Фамилия, имя,|Источник инфор-| Даты медосмотра | Код |Оплачено за | Код | Сумма | Примечание | Служебные | |п/п| отчество па- |мации (вид, N +-----------------| МКБ |медицинские |штрафных |штрафных | | отметки | | | циента |документа) | Начало | Конец | |услуги (руб.)|санкций |санкций | | | | | | | | | | | | (руб.) | | | +---+--------------+---------------+---------+-------+-----+-------------+---------+---------+------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Р Е З Ю М Е: Всего проверено случаев медицинской помощи _________________________ Штрафные санкции налагаются по _____________________________________ Из них оспаривается руководством медицинского учреждения в _________ Из них признано дефектными _________________________________________ случаям на сумму ___________________________________________________ случаях на сумму ___________________________________________________ Врач-эксперт _____________________________________ Главный врач _____________________________________ ПОРЯДОК оформления Акта экспертного контроля качества медицинской помощи Врачом-контролером в соответствующих строках заполняются титульные данные: наименование страховой медицинской организации, направившей врача эксперта; фамилия, имя, отчество врача-эксперта; его специальность в соответствии с удостоверением врача-эксперта и номер удостоверения; наименование территории (город, район), к которой относится проверяемое медицинское учреждение; вид проверки (плановая, внеплановая); наименование медицинского учреждения; наименование отделения (отделений), котором производится проверка; период, за который проверяется деятельность медицинского учреждения (с момента предыдущей проверки); дата начала и завершения проверки. В таблице "Обнаруженные дефекты и штрафные санкции" по строкам и графам вписываются сведения о случаях медицинской помощи, признанных дефектными и влекущих наложение штрафных санкций: в графе 1 - номер записи по порядку; в графе 2 - фамилия, инициалы пациента; в графе 3 - указание на медицинские документы, в которых обнаружена информация, делающая основания для признания случая дефектным (вид, номер документа); в графах 4, 5 - даты начала и окончания данного случая медицинской помощи; в графе 6 - код МКБ (заполняется только для медицинских услуг, оплачиваемых по законченному случаю); в графе 7 - сумма счета, выставленного медицинским учреждением за оказание данной медицинской услуги (в рублях); в графе 8 - код штрафных санкций (код дефекта) в соответствии с перечнем дефектов в работе медицинских учреждений; в графе 9 - сумма налагаемых штрафных санкций по данному случаю медицинской помощи (в рублях); а) "Д/СМО" - т.е. "дефект, не выявленный страховой медицинской организацией" - в случае выявления экспертом Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования дефекта медицинской помощи, необнаруженного врачом-экспертом страховой медицинской организации при проведенной ранее проверке данного случая. В этом случае в "примечании" также указываются фамилия эксперта страховой медицинского страхования и дата проведенной им проверки; б) "ОУ" - т.е. "отказ в услуге" - при необоснованном отказе медицинским учреждением в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования и лицензий медицинского учреждения. В этом случае графы 4, 5, 6, 7 не заполняются. В "примечании" дополнительно указывается диагноз пациента; в) "НУ" - т.е. "неоказанная услуга" - при выявлении счета за фактически не оказанную медицинскую услугу. Кроме указанных обязательных пометок, в графе 10 врач-эксперт может сделать произвольные примечания, конкретизирующие дефект медпомощи, например, "ятрогения", "диагностическая ошибка", "госпитальная инфекция", "летальный исход" и др. Графа 11 предназначается для служебных отметок филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. В случае отказа медицинского учреждения в проведении экспертной проверки, об этом делается запись в таблице "Обнаруженные дефекты и штрафные санкции" с заполнением граф 10 и 11. Акт экспертного контроля должен быть подписан врачом-экспертом и завизирован руководителем медицинского учреждения. Экспертные комиссии должны вести сплошную нумерацию и учет актов экспертного контроля. Порядковый номер присваивается акту в момент выдачи предписания врачу-контролеру о проведении экспертной проверки. Приложение 4 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования А К Т экспертной оценки качества работы медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь 1. Дата проведения экспертизы ______________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-зксперта _____________________ ____________________________________________________________________ Наименование проверяющей организации _______________________________ ____________________________________________________________________ 3. Наименование медицинского учреждения ____________________________ ____________________________________________________________________ 4. Номер счета за медицинские услуги _______________________________ 5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. Клинический диагноз основного заболевания _______________________ ____________________________________________________________________ 8. Диагноз сопутствующего заболевания ______________________________ ____________________________________________________________________ 9. Сроки лечения с ______________________ по _______________________ 10. Стоимость лечения ______________________________________________ 11. Длительность заблевания ________________________________________ 12. Фамилия, имя, отчество лечащего врача __________________________ ____________________________________________________________________ Заключение эксперта: (краткий перечень недостатков) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Размер штрафных санкций ____________________________________________ (сумма нанесенного материального ущерба в ____________________________________________________________________ рублях) Врач-эксперт МП Представитель администрации медицинского учреждения "__" ____________ 199 ___ г. Приложение 5 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования А К Т экспертной оценки качества работы медицинского учреждения, оказывающего скорую и неотложную медицинскую помощь 1. Дата проведения экспертизы ______________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _____________________ ____________________________________________________________________ Наименование проверяющей организации ____________________________ ____________________________________________________________________ 3. Городская (районная) станция ____________________________________ 4. Номер счета за медицинские услуги _______________________________ 5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, домашний адрес __ ____________________________________________________________________ 6. Номер, серия полиса _____________________________________________ 7. Диагноз основного заболевания ___________________________________ __________________________________________________ Шифр МК _________ 8. Диагноз сопутствующего заболевания ______________________________ __________________________________________________ Шифр МК _________ 9. Осложнения ______________________________________________________ 10. Время регистрации вызова _______________________________________ 11. Время начала оказания медицинской помощи _______________________ 12. Стоимость оказания скорой и неотложной медицинской помощи ______ ____________________________________________________________________ 13. Фамилия, имя, отчество врача, обслуживающего вызов _____________ ____________________________________________________________________ Заключение эксперта: (краткий перечень недостатков) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Размер штрафных санкций ____________________________________________ (сумма нанесенного материального ущерба в ____________________________________________________________________ рублях) Врач-эксперт МП Представитель администрации медицинского учреждения "__" ____________ 199 ___ г. Приложение 6 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования А К Т экспертной оценки истории болезни 1. Наименование медицинского учреждения ____________________________ 2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст ________________________ ____________________________________________________________________ 3. Номер страхового полиса или место работы ________________________ ____________________________________________________________________ 4. Домашний адрес пациента _________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Номер истории болезни ___________________________________________ 6. Сроки пребывания ________________________________________________ 7. Кем направлен ___________________________________________________ 8. Диагноз при направлении _________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении _________________________________________ ____________________________________________________________________ 10. Первичный осмотр врачом (дата) _________________________________ 11. Первичный осмотр заведующим отделения __________________________ 12. Регулярность осмотра заведующим отделения ______________________ 13. Дата установления клинического диагноза ________________________ 14. Дата назначения первичного обследования и лечения ______________ 15. Сроки проведения обследования и начала лечения ________________ ____________________________________________________________________ 16. Наличие и регулярность этапных эпикризов _______________________ ____________________________________________________________________ 17. Диагноз при выписке ____________________________________________ ____________________________________________________________________ 18. Обоснованность госпитализации __________________________________ ____________________________________________________________________ 19. Итоги пребывания больного в стационаре, его состояние и самочувствие при выписке ___________________________________________ ____________________________________________________________________ 20. Наличие рекомендаций на амбулаторное лечение ___________________ ____________________________________________________________________ 21. Заключение эксперта ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ "__" ____________ 199 ___ г. Врач-эксперт _____________________ (подпись) М.П. Представитель администрации _____________________ медицинского (подпись) учреждения В тексте экспертного заключения необходимо отразить проведенное обследование и лечение, правильность поставленного диагноза, эффект от проведенного лечения. Кроме того, экспертное заключение должно содержать ответы на следующие вопросы: 1. Обоснованность госпитализации данного пациента. 2. Обоснованность применения диагностических и лечебных процедур, особенно дорогостоящих. 3. Правильность выполнения диагностических и лечебных процедур и их сочетаний. 4. Обоснованность длительности пребывания пациента в стационаре; 5. Все ли необходимые и имеющиеся а арсенале здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области средства были использованы при диагностике и лечении данного больного. 6. Нанесло ли ущерб здоровью пациента применение ненужных диагностических и лечебных мероприятий или неприменение каких-либо необходимых лечебно-диагностических процедур, а также неправильно проведенное лечение. 7. Сделать вывод о соответствии качества и объема диагностических и лечебных услуг, оказываемых стационаром в соответствии с условиями лицензирования данного стационара. Приложение 7 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Р Е Е С Т Р актов экспертного контроля качества медицинской помощи За период с "___"_________ 199 __ по "___"___________ 199 __ Город (район) _________________________________________________ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |NN | Дата |Код вра- |Код |Проверя- |Количество|Из них |Число наложенных штрафных санкций (по кодам) | На общую| |акта |окончания|ча-экс- |меди-|емое от- |проверен- |признано+-------------------------------------------------------| сумму | | |проверки |перта (N |цин- |деление |ных слу- |дефект- | | | | | | |Прочих|Всего | (руб.) | | | |удостове-|ского| |чаев ме- |ными | | | | | | | | | | | | |рения) |учре-| |дицинской | | | | | | | | | | | | | | |жде- | |помощи | | | | | | | | | | | | | | |ния | | | | | | | | | | | | | +-----+---------+---------+-----+---------+----------+--------+------+------+------+------+------+------+------+------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ИТОГО за отчетный период: Приложение 8 к Положению об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования ____________________________________________________________________ Наименование медицинского учреждения П Р Е Т Е Н З И Я Считаю необоснованными штрафные санкции, наложенные врачом-экспертом страховой медицинской организации _________________ согласно акту экспертного контроля N ___ от "___" _________ 199 ____ врача-эксперта _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и N удостоверения врача-эксперта) в следующих случаях: +-----------------------------------------------------+ |N | N согласно|Фамилия, имя,| Сумма | Обоснование | |п/п | акту |отчество па- |санкций | несогласия | | | |циента | | | +----+-----------+-------------+--------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +-----------------------------------------------------+ Подпись главного врача __________________________ "___" ____________________ 199 __ г. Примечание: В случае необходимости к претензии должна быть приложена текстовая часть. _____________________ Редакция документа с учетом изменений и дополнений подготовлена в юридическом бюро "Кодекс" Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
