Постановление Правительства Мурманской области от 30.09.2013 № 555-ПП

4.2.1. Объект  существует  должен быть построен заново

4.2.2. Дата постройки (только для существующих объектов):____________

4.2.3. Общая характеристика объекта: _______________________________

4.2.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

________________________________________________________________

4.2.5. Информация о собственнике объекта

 (приложите правоустанавливающие документы)

  4.2.6. Наличие технической документации:

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите копию документации к данной заявке)

4.3. Описание проблемы, на решение которой направлена программа (проект):

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

4.4. Мероприятия по решению проблемы (опишите, что конкретно и каким способом  планируется выполнить в рамках этой программы (проекта). Заполните только те пункты, которые имеют непосредственное отношение к вашей программе (проекту)):

4.4.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

___________________________________________________________________

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

4.4.2. Строительные работы (работы по ремонту):

___________________________________________________________________

(опишите, что необходимо ремонтировать или построить)

4.4.3. Приобретение оборудования:

___________________________________________________________________

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

4.4.4. Строительный контроль:

___________________________________________________________________

(опишите, кто и как будет осуществлять строительный контроль)

4.4.5. Прочая деятельность:

___________________________________________________________________

4.5. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________

(опишите, как изменится ситуация в муниципальном образовании после реализации программы (проекта))

5. Доля софинансирования проекта (программы) со стороны муниципального образования:__________________________________________________________

5.1. Уровень софинансирования со стороны бюджета муниципального образования (% от стоимости проекта):  __________%.

5.2. Уровень софинансирования со стороны населения (% от стоимости проекта): ___________%.

5.3. Уровень софинансирования из внебюджетных источников (% от стоимости проекта): ___________%.

5.4. Ориентировочный бюджет программы (проекта):

№ п/п	Виды затрат	Полная стоимость (руб.)	Бюджет муниципального образования (руб.)	Население (руб.)	Внебюд-жетные источни-ки (руб.)	Областной бюджет (руб.)
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Обучение/ консультирова-ние
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (опишите):
	ИТОГО

5.5. Вклады участников проекта:

5.5.1. Объем вкладов:

№ п/п	Вид вклада	Полный объем вклада (руб.)	Муници-пальное образование (руб.)	Население (руб.)	Внебюджетные источники (руб.)
1.	Денежный вклад

6. Социальная эффективность от реализации  проекта:

6.1. Удельный вес населения, получающего выгоду от реализации  проекта (прямых благополучателей) (процентов от общего числа жителей населенного пункта Мурманской области) ___________

6.2. Наличие мероприятий, направленных на улучшение состояния окружающей среды:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. Степень участия населения и организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования, в определении проблемы, на решение которой направлен  проект, и в ее реализации:

7.1. Степень участия населения в определении проблемы и подготовке программы (согласно протоколу собрания граждан и подписным листам в поддержку проекта) (процентов от общего числа жителей населенного пункта муниципального образования Мурманской области): ____________%.

8. Наличие источников финансирования и механизмов эффективной эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после реализации проекта:

8.1. Наличие организации, которая обеспечит эксплуатацию и содержание объекта после завершения проекта: _________________________________

8.2. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта)

9. Экономический эффект от реализации проекта:

9.1. Получение дополнительных доходов в местный бюджет в результате реализации проекта:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Использование средств массовой информации и других средств информирования населения при реализации Проекта:

___________________________________________________________________

11. Ожидаемый срок реализации программы (проекта) (месяцев, дней): ______

12. Дополнительная информация и комментарии:

___________________________________________________________________

Глава администрации муниципального образования:

___________________       ________________     

             (Ф.И.О.)                                       (подпись)                             (печать)

контактный телефон: ___________ факс: _________e-mail ___________________

Дата "____" _____________2017 года

(заполняется главой администрации муниципального образования и направляется в Министерство по внутренней политике и массовым коммуникациям Мурманской области на бумажном носителе и в электронном виде. В электронном виде представляются сканированные копии представленных в печатном виде документов)

Заявка поддержана населением муниципального образования на

______________________________________________________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

Дата "____" _____________ 2017 года