Постановление Администрации города Мурманска от 01.08.2012 № 1787

"временно, в связи с..."/домохозяйка и т.п., а также источник существования)

Проживаем в  (дается краткая характеристика жилья постоянное/временное;

коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади,

количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный  фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность)

Совместно с нами проживают: (указываются все фактически проживающие с заявителями лица и степень их родства к ним. Указывается наличие среди них: несовершеннолетних, иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, ограниченно и дееспособных и недееспособных, ограниченных или лишенных родительских прав. Дается описание отношения к усыновлению других членов семьи заявителей)

Дополнительно можем сообщить о себе следующее (указывается все, что заявители посчитают нужным для аргументации успешности выполнения ими роли усыновителей: образование, опыт воспитания детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками и т.п.)

Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даем (даю) свое согласие отделу охраны прав несовершеннолетних комитета по образованию администрации города Мурманска на обработку моих персональных данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

(дата)

(подписи заявителей)

Приложение № 2

к административному регламенту

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАН, ВЫРАЗИВШИХ ЖЕЛАНИЕ

УСЫНОВИТЬ (УДОЧЕРИТЬ) ДЕТЕЙ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ГРАЖДАНАМИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Дата обследования "____" _______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____

Проводилось обследование условий жизни гражданина _____________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт:

(когда и кем выдан)

место жительства  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование

Профессиональная деятельность _________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности и рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, размер каждой комнаты: __ кв. м,

___ кв. м, ___ кв. м на ___ этаже в ___ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) ____________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

роживающие фактически):

Фамилия, имя, отчествоГод рожденияМесто работы, должность или место учебыРодственное отношениеС какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________

Дополнительные данные обследования

______________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных  обстоятельств)

Должность лица, проводившего обследование ________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Начальник отдела охраны

прав несовершеннолетних

комитета по образованию ________________ (Ф.И.О.)

М.П. (подпись)

Приложение № 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выдача заключения о возможности

быть усыновителем и учёт граждан, желающих усыновить

ребенка (детей)"

 (В редакции Постановления Администрации города Мурманска от 13.11.2014 № 3715)

Администрация города Мурманска

КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

Отдел охраны прав несовершеннолетних

пр. Героев- североморцев, д.33,

г. Мурманск, 183031

тел./факс [phone]

e-mail: pravadeti@ yandex.ru

_____________№ __________

на __________от ___________

Заключение отдела охраны прав несовершеннолетних комитета по образованию администрации города Мурманска о возможности гражданина <12> быть усыновителем или опекуном (попечителем) <13>

Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) одного супруга

Дата рождения ___________, зарегистрированный по адресу: _____________________ (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ____________________________________________

Дата рождения ___________, зарегистрированный по адресу: _____________________ (с указанием почтового индекса)

проживающий(щие) по адресу ___________________________(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приёмные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) – согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью) _______________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)___________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям): ____________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители: (в том числе: если количество детей, которых гражданин желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)

Начальник отдела

охраны прав несовершеннолетних __________ __________________

подпись фамилия, имя, отчество

М.П.

________________________

<12> гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение;

<13> указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

__________________________________

Приложение № 4

к административному регламенту предоставления

государственной услуги «Выдача заключения

о возможности быть усыновителем и учёт граждан,

желающих усыновить ребенка (детей)»

(В редакции Постановления Администрации города Мурманска от 13.11.2014 № 3715)

Блок-схема последовательности административных действий (процедур) предоставления государственной услуги

Приём документов и регистрация Заявления

Обследование условий жизни Заявителя и составление акта обследования условий его жизни

 3 рабочих дня

 

Учёт кандидатов в усыновители

		Приём документов и регистрация Заявления
	Подготовка и выдача Заключения о невозможности быть усыновителем

Приложение № 5

к административному регламенту

ЖУРНАЛ

УЧЕТА КАНДИДАТОВ В УСЫНОВИТЕЛИ, ОПЕКУНЫ (ПОПЕЧИТЕЛИ), ПРИЕМНЫЕ РОДИТЕЛИ, ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Начат: _____________________

Окончен: _____________________

п/п	Ф.И.О., дата рождения	Место жительства (адрес, телефон (рабочий, домашний))	Семейное положение	Заключение о возможности быть кандидатом в усыновители (кем и когда выдано)	Дата постановки на учет	Пожелания по подбору ребенка	Сведения о выдаче направления для посещения ребенка (Ф.И.О. ребенка, учреждение, в котором он находится)	Сведения о выдаче направления для посещения другого ребенка (Ф.И.О. ребенка, учреждение, в котором он находится)	Подпись кандидатов в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители и дата получения направления	Дата и причины снятия с учета

Приложение № 6

к административному регламенту

ПОКАЗАТЕЛИ

ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

№ п/п	Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги	Нормативное значение показателя
Показатели доступности предоставляемой услуги
1	Процент Заявителей, удовлетворенных графиком работы Комитета	95 %
2	Процент Заявителей, ожидающих консультации по предоставлению государственной услуги в очереди не более 15 минут	100 %
3	Количество взаимодействий Заявителя с муниципальным служащим Комитета, ответственным за предоставление государственной услуги, при предоставлении государственной услуги - не более 2	100 %
Показатели качества предоставляемой услуги
4	Процент достоверности информации о предоставлении государственной услуги	100 %
5	Количество каналов получения информации по вопросам предоставления государственной услуги	6
6	Процент случаев предоставления государственной услуги в установленный срок с момента приема документов	100 %
7	Процент обоснованных жалоб	0 %
8	Процент Заявителей, удовлетворенных культурой обслуживания	95 %
9	Процент Заявителей, удовлетворенных качеством результатов труда муниципальных служащих Комитета, ответственных за предоставление государственной услуги	100 %

Приложение № 7

к административному регламенту

В (наименование органа, уполномоченного

на рассмотрение жалобы)

(данные о Заявителе: фамилия, имя,

отчество, которым подается жалоба,

почтовый или электронный адрес, по

которому должен быть направлен ответ,

номер телефона)

ЖАЛОБА

 (указывается наименование органа и (или) должность и (или) фамилия, имя и отчество муниципального служащего, решение, действие (бездействие) которого обжалуется, суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает (указывается нормативный правовой акт либо права и интересы, которые, по мнению заявителя, нарушены решением, действием (бездействием) муниципального служащего)

На основании изложенного прошу ________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение № 8

к административному регламенту

ФОРМА РАСПИСКИ

В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ

 В соответствии с административным регламентом предоставления

государственной услуги "Выдача заключения о возможности быть усыновителем и

учет граждан, желающих усыновить ребенка (детей)" принято заявление _______

______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

и приложенные к нему следующие документы на _______ л.:

№ п/пНаименование документаКоличество листов

 Принял: _______________________________________________________________

 (Ф.И.О. и должность должностного лица, принявшего документы)

____________

 дата

Приложение № 9

к административному регламенту

 Начальнику отдела охраны прав несовершеннолетних

 комитета по образованию

 администрации города Мурманска

 от  (Ф.И.О. гражданина)

 паспорт: (серия, номер, кем и когда выдан)

проживающего по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу поставить меня на учет в качестве кандидата в усыновители. Имею

заключение

о возможности быть усыновителем,

о возможности быть опекуном (попечителем),

выданное мне  (указывается орган опеки и попечительства по месту выдачи  заключения и дата выдачи заключения)

Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие отделу охраны прав несовершеннолетних комитета по образованию администрации города Мурманска на обработку моих персональных данных.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

______________ ___________________ Ф.И.О.

(дата) (подпись)