Постановление Администрации Кольского района от 18.10.2011 № 1080

Приложение № 2

к административному регламенту

В органы опеки и попечительства

Кольского района Мурманской области

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_____________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

__________________________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее __________________________

(указывается наличие у гражданина

_____________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о ____________________________________________________________________

наличие документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

__________________________________________________________________

прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. _________________________________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность
	справка с места работы лица, выразившего желание стать опекуном,
	попечителем или желающего усыновить ребенка, с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход указанного лица, или справка с места работы супруга (супруги) лица, выразившего желание стать опекуном, попечителем или желающего усыновить ребенка, с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги), справка из Пенсионного фонда РФ
	выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ,
	подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение
	копия финансового лицевого счета с места жительства
	справка органов внутренних дел
	медицинское заключение по результатам
	освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
	копия свидетельства о браке (при наличии)
	письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей,
	достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями)
	документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать
	опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии)
	автобиография

Приложение № 3

к административному регламенту

Принципы и последовательность составления автобиографии

Автобиография - это личное письменное изложение основных этапов жизни, написанное в определенной последовательности. Автобиография пишется в произвольной форме от руки, на компьютере. Размер автобиографии - 1-2 страницы печатного текста.

Примерная последовательность написания автобиографии:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата и место рождения.

3. При желании можно указать национальность.

4. Место жительства в настоящее время.

5. Сведения об образовании: где и когда (дата поступления и окончания) учились. Наименования организаций, учебных учреждений необходимо писать полностью.

6. Место работы в настоящее время, занимаемая должность. Если вы желаете указать предыдущее место работы, связанное с деятельностью, характеризующей Вас положительно, укажите это.

7. Семейное положение. Укажите сведения о муже (жене), детях и других ближайших родственниках (родителях, братьях, сёстрах), их фамилии, имена, отчества, годы рождения, можно указать их место жительства.

8. Если вы меняли фамилию, например, по причине заключения брака и др., укажите предыдущую фамилию, дату, основания изменения.

9. Дополнительные сведения, которые Вы хотите указать о себе: дополнительное образование, опыт общения с детьми, особые интересы, увлечения.

10. Дата написания автобиографии ставится слева, подпись справа под текстом автобиографии.

Приложение № 4

к административному регламенту

Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги "Предоставление информации, приём документов органами опеки и попечительства от лиц, выразивших желание установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними, принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах"

Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги	Нормативное значение показателя
Количественные показатели доступности предоставления государственной услуги
Соблюдение режима работы	100 %
Процент заявителей, ожидавших в очереди при подаче и получении документов не более 15 минут	100 %
Соблюдение сроков предоставления государственной услуги (% случаев предоставления услуги в установленный срок с момента приема документов)	100 %
Количество обоснованных жалоб	0
Количество взаимодействий заявителя со специалистами при предоставлении государственной услуги – не более 2-х	100 %
Количество документов, требуемых от заявителя для получения государственной услуги - не более 7	100 %
Качественные показатели доступности предоставления муниципальной услуги
Простота и ясность изложения в информационных и инструктивных документах (% заявителей, обратившихся за повторной консультацией)	100 %
Процент заявителей, удовлетворенных культурой обслуживания (вежливостью) персонала	100 %
Достоверность и полнота информации о предоставляемой услуге (наличие на информационных стендах документов и сведения, предусмотренных настоящим административным регламентом)	100 %
Возможность получения информации о ходе предоставления муниципальной услуги	100 %

Приложение № 5

к административному регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении государственной услуги "Предоставление информации, приём документов органами опеки и попечительства от лиц, выразивших желание установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними, принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах"

Приложение № 6

к административному регламенту

ЖУРНАЛ

записи граждан, желающих принять ребенка на воспитание в свою семью

№	Дата приема гражданина	Сведения о гражданине (Ф.И.О., адрес, телефон)	Форма семейного устройства	Пожелания по подбору ребенка		Примечание
				пол	возраст

Приложение № 7

к административному регламенту

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, или опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _____________

____________________________________________________________________

Дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу: ____________

_____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) _______________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: __________

____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу _____________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи: (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________

____________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ______________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ____________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________

_____________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: __________________

__________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) ____________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)) быть кандидатами(ом)

в усыновители или опекуны (попечители):

____________________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

____________________________________________________________________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

____________________________________________________________________

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

____________________________________________________________________

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

____________________________________________________________________

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)

______________ ________________ ___________________________________________

должность           подпись                        фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Приложение № 8

к административному регламенту

ЖУРНАЛ

учета кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) граждан Российской Федерации

№	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Место жительства (адрес, телефон)	Семейное положение	Заключение о возможности быть кандидатом в усыновители, опекуны, приемные родители (кем и когда выдано)	Дата постановки на учет	Пожелания по подбору ребенка	Сведения о выдаче направления для посещения Ребенка (ф.и.о. ребенка, учреждение, в котором он находится)	Сведения о выдаче повторного направления для посещения ребенка (ф.и.о. ребенка, учреждение, в котором он находится)	Подпись кандидата в усыновители, опекуны, попечители и дата получения направления	Дата и причины снятия с учета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение № 9

к административному регламенту

184381, Мурманская обл.,

г. Кола, пр. Советский, 50,

Главе администрации

Кольского района

______________/ФИО заявителя/

Заявление

В соответствии с порядком предоставления государственной услуги "Предоставление информации, приём документов органами опеки и попечительства от лиц, выразивших желание установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними, принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах" мною,_______________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

____________________________________________________________________

(дата подачи заявления)

было подано заявление о:

	выдаче мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	выдаче мне заключение о возможности быть приемным родителем
	передаче мне под опеку (попечительство) ______________________________

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

передаче мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

выдаче мне заключение о возможности быть приемным родителем

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

К заявлению были приложены следующие документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

Суть жалобы на действие (бездействие) должностного лица: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу Вас разобраться в данной ситуации и направить ответ по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________ ______________________

(дата)                        (подпись)