Постановление Правительства Мурманской области от 25.12.2007 № 632-ПП

          



                           ПРАВИТЕЛЬСТВО
                        МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ

      от 25.12.2007                                N 632-ПП
                             Мурманск

                         О ветеранах труда
                        Мурманской области

      (В редакции Постановления Правительства Мурманской области
                      от 01.12.2008 г. N 582-ПП)


    Во   исполнение  Закона  Мурманской  области  от  26.10.2007  N  
895-01-ЗМО  "О  ветеранах  труда  Мурманской области" Правительство 
Мурманской области п о с т а н о в л я е т:
    1. Учредить нагрудный знак "Ветеран труда Мурманской области".
    2. Утвердить прилагаемые:
    -  Положение  о  порядке  и условиях присвоения звания "Ветеран 
труда Мурманской области";
    -   Положение  о  нагрудном  знаке  "Ветеран  труда  Мурманской  
области",  описание  и  технические условия изготовления нагрудного 
знака        "Ветеран        труда       Мурманской       области";       
    - единый образец бланка удостоверения ветерана труда Мурманской 
области,   описание   и  технические  условия  изготовления  бланка  
удостоверения      ветерана      труда      Мурманской     области;     
    - Инструкцию о порядке заполнения, выдачи и учета удостоверений 
ветерана труда Мурманской области и нагрудных знаков "Ветеран труда 
Мурманской области".
    3.  Возложить обязанности по подготовке документов для принятия 
решения  о  присвоении звания "Ветеран труда Мурманской области" на 
комитет   по  труду  и  социальному  развитию  Мурманской  области.  
    4.  Настоящее  постановление  вступает  в  силу с 1 января 2008 
года.
     


    Губернатор
    Мурманской области          Ю. Евдокимов
-------------------------
                                                                                          
Утверждено
постановлением Правительства
Мурманской области
от 25.12.2007 N 632-ПП



                             Положение
                  о порядке и условиях присвоения
             звания "Ветеран труда Мурманской области"

      (В редакции Постановления Правительства Мурманской области
                      от 01.12.2008 г. N 582-ПП)


    1.  Звание  "Ветеран  труда  Мурманской  области" присваивается 
гражданам   Российской   Федерации,   проживающим   на   территории   
Мурманской области на 1 января 2008 года:
    1)   лицам,  имеющим  общий  стаж  работы  и  (или)  службы  на  
территории  Мурманской  области не менее 40 лет для мужчин и 35 лет 
для женщин;
    2)  лицам,  относящимся к коренным малочисленным народам Севера 
Российской Федерации - саамам, проработавшим в качестве оленеводов, 
ветеринаров   оленеводства,   зоотехников   оленеводства,   рабочих   
оленеводства,  рыбаков, охотников-промысловиков не менее 25 лет для 
мужчин и 20 лет для женщин.
    3)  женщинам,  награжденным  почетным знаком Мурманской области
"Материнская  слава",  имеющим  общий стаж работы и (или) службы на
территории Мурманской области не менее 20 лет.(Дополнен           -
Постановление        Правительства        Мурманской        области
от 01.12.2008 г. N 582-ПП. Вступает в силу с 1 января 2009 года.)
    2.  Звание  "Ветеран  труда  Мурманской  области" присваивается 
распоряжением Губернатора Мурманской области.
    3.  Лица,  претендующие  на  присвоение  звания  "Ветеран труда 
Мурманской  области",  подают  в  территориальный  орган социальной 
защиты   населения   комитета   по  труду  и  социальному  развитию  
Мурманской  области  по  месту  жительства  заявление  и документы, 
подтверждающие основания для его присвоения.
    4.  Лица,  указанные  в  подпунктах  1,  3  пункта 1 настоящего
Положения,   предоставляют  документы,  подтверждающие  общий  стаж
работы и (или) службы на территории Мурманской области.
    Женщины,   указанные   в   подпункте  3  настоящего  Положения,
предоставляют документы, подтверждающие награждение почетным знаком
Мурманской области "Материнская слава".
    Документом,    подтверждающим   награждение   почетным   знаком
Мурманской  области  "Материнская  слава", является удостоверение к
почетному  знаку  Мурманской  области  "Материнская слава" (далее -
удостоверение).   В   случае   утери  удостоверения  подтверждением
награждения указанным почетным знаком может служить его дубликат.
    (Пункт  4.  в  редакции  Постановления Правительства Мурманской
области  от 01.12.2008 г. N 582-ПП. Вступает в силу с 1 января 2009
года.)
    5.  Документами,  подтверждающими  общий  стаж  работы  и (или)
службы, являются трудовые книжки, справки, выданные в установленном
порядке   органами   государственной   власти   и   уполномоченными
организациями, предприятиями. Граждане, занимающиеся индивидуальной
предпринимательской деятельностью, предоставляют справки о зачете в
стаж    работы    периодов    индивидуальной    предпринимательской
деятельности  или  выписки  из лицевого счета застрахованного лица,
выданные территориальными органами ГУ - Отделения Пенсионного фонда
Российской Федерации по Мурманской области.
    В общий стаж работы и (или) службы наравне с периодами работы и
(или) иной деятельности, за которые уплачивались страховые взносы в
Пенсионный фонд Российской Федерации, засчитываются:
    1)   период   прохождения   военной   службы,  а  также  другой
приравненной  к  ней  службы,  предусмотренной  Законом  Российской
Федерации  от  12.02.1993  N  4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,
проходивших  военную  службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,
государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю за
оборотом  наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях
и   органах   уголовно-исполнительной   системы,  и  их  семей"  на
территории Мурманской области;
    2)  период  получения  пособия  по государственному социальному
страхованию в период временной нетрудоспособности;
    3)  период  ухода  одного  из  родителей  за каждым ребенком до
достижения  им  возраста полутора лет, но не более трех лет в общей
сложности;
    4)  период  получения  пособия по безработице, период участия в
оплачиваемых  общественных работах и период переезда по направлению
государственной   службы   занятости   в   другую   местность   для
трудоустройства;
    5)   период   содержания   под   стражей   лиц,   необоснованно
привлеченных    к    уголовной    ответственности,    необоснованно
репрессированных   и   впоследствии   реабилитированных,  и  период
отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке;
    6)   период  ухода,  осуществляемого  трудоспособным  лицом  за
инвалидом  I  группы,  ребенком-инвалидом  или  за лицом, достигшим
возраста   80   лет,   подтвержденный   справками  ГУ  -  Отделения
Пенсионного фонда Российской Федерации о зачете в стаж работы.
    Перечисленные периоды засчитываются в общий стаж работы и (или)
службы  в  том  случае,  если  им  предшествовали  и  (или) за ними
следовали  периоды  работы и (или) иной деятельности (независимо от
их  продолжительности),  за которые уплачивались страховые взносы в
Пенсионный фонд Российской Федерации.
    (Пункт  5.  в  редакции  Постановления Правительства Мурманской
области  от 01.12.2008 г. N 582-ПП. Вступает в силу с 1 января 2009
года.)
 
    6. Лица, указанные в подпункте 2 пункта 1 настоящего Положения, 
предоставляют документы, подтверждающие:
    1) отнесение к коренным малочисленным народам Севера Российской 
Федерации - саамам;
    2)  общий  стаж  работы не менее 25 лет для мужчин и 20 лет для 
женщин,    работавших   оленеводами,   ветеринарами   оленеводства,   
зоотехниками   оленеводства,   рабочими   оленеводства,   рыбаками,   
охотниками-промысловиками.
    7.    Документами,   подтверждающими   отнесение   к   коренным   
малочисленным   народам   Севера  Российской  Федерации  -  саамам,  
являются свидетельство о рождении лица, претендующего на присвоение 
звания  "Ветеран  труда  Мурманской  области",  или  справка отдела 
записи   актов   гражданского   состояния   муниципального   района   
(городского округа) по месту жительства.
    8.   Необходимый  общий  стаж  работы  в  качестве  оленеводов,  
ветеринаров   оленеводства,   зоотехников   оленеводства,   рабочих   
оленеводства,   рыбаков,   охотников-промысловиков   подтверждается   
справками,   выданными  в  установленном  порядке  территориальными  
органами  ГУ  - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по 
Мурманской области.
    9.  Территориальный  орган социальной защиты населения комитета 
по  труду  и  социальному  развитию Мурманской области в 10-дневный 
срок  со  дня  получения  заявлений  и  необходимых  документов  от  
претендентов   на   присвоение  звания  "Ветеран  труда  Мурманской  
области"   направляет   списки   лиц,  претендующих  на  присвоение  
указанного  звания,  в  комитет  по  труду  и  социальному развитию 
Мурманской  области  для  подготовки  проектов решений о присвоении 
звания "Ветеран труда Мурманской области".
    При  выявлении нарушений в оформлении заявления или документов, 
необходимых   для   присвоения  звания  "Ветеран  труда  Мурманской  
области",   территориальный   орган   социальной  защиты  населения  
комитета   по  труду  и  социальному  развитию  Мурманской  области  
возвращает   заявителю  предоставленные  документы  для  устранения  
выявленных нарушений.
    Списки  лиц,  претендующих  на присвоение звания "Ветеран труда 
Мурманской  области",  вместе  с  копиями  необходимых  документов,  
заверенными  территориальным  органом  социальной  защиты населения 
комитета  по  труду  и  социальному  развитию Мурманской области, и 
сопроводительным    письмом    (приложение   N   1   к   Положению)   
предоставляются в алфавитном порядке по форме согласно приложению N 
2 к Положению.
    Списки  печатаются  с  использованием текстового редактора Word 
for Windows версии от 6.0 и выше шрифтом Times New Roman размером N 
12.
    Списки  в обязательном порядке предоставляются на электронном и 
бумажном носителях.
    10.  В  случае  несоблюдения территориальным органом социальной
защиты   населения   комитета   по  труду  и  социальному  развитию
Мурманской   области   требований,   предъявляемых   к  документам,
необходимым   для   присвоения  звания  "Ветеран  труда  Мурманской
области",  изложенных  в  настоящем  Положении,  комитет по труду и
социальному  развитию  Мурманской  области вправе возвратить списки
10-дневный срок со дня их поступления.(В   редакции   Постановления
Правительства    Мурманской    области   от 01.12.2008 г. N 582-ПП.
Вступает в силу с 1 января 2009 года.)
    11.  Комитет по труду и социальному развитию Мурманской области 
в  15-дневный срок со дня поступления списков готовит документы для 
принятия  решения  о  присвоении  звания  "Ветеран труда Мурманской 
области".
    12.  Решение  о  присвоении  звания  "Ветеран  труда Мурманской 
области"  либо  об  отказе  в  присвоении  этого звания принимается 
Губернатором Мурманской области.
    В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  присвоении  звания  
"Ветеран  труда  Мурманской области" комитет по труду и социальному 
развитию  Мурманской  области  в  10-дневный  срок  после  принятия  
соответствующего  решения  уведомляет  заявителя  и территориальный 
орган  социальной  защиты населения комитета по труду и социальному 
развитию  Мурманской области об отказе в присвоении звания "Ветеран 
труда    Мурманской    области"    с   указанием   причин   отказа.   
    13.  Лицу,  которому присвоено звание "Ветеран труда Мурманской 
области",   территориальным  органом  социальной  защиты  населения  
комитета  по  труду  и  социальному  развитию Мурманской области по 
месту  жительства  выдаются в установленном порядке удостоверение о 
праве  на  меры  социальной  поддержки  согласно  статье  2  Закона  
Мурманской  области  от  26.10.2007  N  895-01-ЗМО и нагрудный знак 
"Ветеран труда Мурманской области".
    14.  Выдача  удостоверений  и  нагрудных  знаков "Ветеран труда 
Мурманской   области"   производится   в  торжественной  обстановке  
руководителями  (заместителями руководителей, начальниками отделов, 
заведующими секторами) территориальных управлений социальной защиты 
населения  комитета  по  труду  и  социальному  развитию Мурманской 
области,  в  органах социальной защиты населения, входящих в состав 
межрайонных  территориальных управлений социальной защиты населения 
комитета  по  труду  и  социальному  развитию Мурманской области, - 
лицами,  уполномоченными руководителями межрайонных территориальных 
управлений   социальной   защиты  населения  комитета  по  труду  и  
социальному развитию Мурманской области.


Приложение N 1
к Положению о порядке
и условиях присвоения
звания "Ветеран труда
Мурманской области"


Штамп территориального органа       Комитет по труду и социальному
социальной защиты населения         развитию Мурманской области
комитета по труду и социальному
развитию Мурманской области
                                     
                                                                       


О присвоении звания
"Ветеран труда Мурманской области"



    Во   исполнение   пункта  9  Положения  о  порядке  и  условиях  
присвоения звания "Ветеран труда Мурманской области", утвержденного 
постановлением  Правительства  Мурманской  области  от __________ N 
_______  "О  ветеранах труда Мурманской области", направляем списки 
лиц,  претендующих  на  присвоение звания "Ветеран труда Мурманской 
области",   проживающих   в   (наименование  муниципального  района  
(городского округа).

    Приложение: на ___л. в 1 экз.



Руководитель территориального органа
социальной защиты населения комитета
по труду и социальному развитию
Мурманской области                подпись       расшифровка подписи

                             место печати






Исполнитель,
телефон исполнителя
 


Приложение N 2
к Положению о порядке
и условиях присвоения
звания "Ветеран труда
Мурманской области"



           Список лиц, претендующих на присвоение звания
                "Ветеран труда Мурманской области"

|————|——————————————|—————————————|——————————|————————|———————————|
| N  | Фамилия,     | Домашний    | Год      | Стаж   | Основание |
|    | имя,         | адрес       | рождения | работы |           |
|    | отчество     |             |          |        |           |
|————|——————————————|—————————————|——————————|————————|———————————|
| 1  | 2            | 3           | 4        | 5      | 6         |
|————|——————————————|—————————————|——————————|————————|———————————|
| 1. |              |             |          |        |           |
|————|——————————————|—————————————|——————————|————————|———————————|
| 2. |              |             |          |        |           |
|————|——————————————|—————————————|——————————|————————|———————————|
| 3. |              |             |          |        |           |
|————|——————————————|—————————————|——————————|————————|———————————|


Руководитель территориального органа
социальной защиты населения комитета
по труду и социальному развитию
Мурманской области                   подпись      расшифровка подписи



                                место печати

Исполнитель,
телефон исполнителя




Утверждены
постановлением Правительства
Мурманской области
от 25.12.2007 N 632-ПП


                    Положение о нагрудном знаке
                "Ветеран труда Мурманской области"

    1.  Нагрудный  знак "Ветеран труда Мурманской области" (далее - 
нагрудный  знак)  вручается  ветеранам  труда  Мурманской  области.  
    2.   Нагрудный  знак  носится  на  правой  стороне  груди  ниже  
государственных и ведомственных наград.
    3. Сведения о награждении нагрудным знаком заносятся в трудовую 
книжку.

   Описание и технические условия изготовления нагрудного знака
                "Ветеран труда Мурманской области"

    Нагрудный  знак  "Ветеран  труда  Мурманской  области" (далее - 
знак) изготовлен из латуни с гальваническим покрытием. Цвет металла 
-  "под  золото". Знак имеет форму круга диаметром 32 мм с выпуклым 
бортиком с обеих сторон.
    На  лицевой  стороне  знака на фоне радиально исходящих лучей в 
центральной  части  изображен  Герб  Мурманской области. Над гербом 
надпись  на  ленте  "ВЕТЕРАН  ТРУДА",  под  гербом надпись на ленте 
"МУРМАНСКОЙ  ОБЛАСТИ". В нижней части знака, между гербом и лентой, 
изображение    ветвей    лавра.    Все    изображения    рельефные.    
    На  оборотной  стороне  нагрудного  знака  в  центре  рельефная  
надпись "ЗА МНОГОЛЕТНИЙ ДОБРОСОВЕСТНЫЙ ТРУД".
    Нагрудный   знак   при  помощи  ушка  и  кольца  соединяется  с  
четырехугольной   колодкой,   обтянутой  шелковой  муаровой  лентой  
красного цвета. Ширина ленты - 25 мм.
    На  оборотной стороне колодки монтируется булавка для крепления 
нагрудного знака к одежде.





Знак нагрудный "ВЕТЕРАН ТРУДА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
АВЕРС


(рисунок)

Знак нагрудный "ВЕТЕРАН ТРУДА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
РЕВЕРС



(рисунок)


Утверждены
постановлением Правительства
Мурманской области
от 25.12.2007 N 632-ПП




                          Единый образец
      бланка удостоверения ветерана труда Мурманской области


                 1. Лицевая сторона удостоверения


----------------------------------------------------------------
|                               |         УДОСТОВЕРЕНИЕ        |
|                               |                              |
|                               |         ВЕТЕРАН ТРУДА        |
|                               |       МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ     |
|                               |                              |
----------------------------------------------------------------


        2. Внутренние левая и правая стороны удостоверения


-------------------------------------------------------------------------------------------------
|                                          |  Предъявитель настоящего удостоверения имеет право |
|                                          |    на меры социальной поддержки, установленные     |
|                                          |        статьей 2 Закона Мурманской области         |
|                                          |      "О ветеранах труда Мурманской области"        |
|                                          |                                                    |
|                                          |   Распоряжением Губернатора Мурманской области     |
|  -----------------       УДОСТОВЕРЕНИЕ   |      от _________________ N _______________        |
|  |               |                       |                                                    |   
|  |               |                       |                 присвоено звание                   |  
|  |               | Серия А N 000 000     |       "Ветеран труда Мурманской области"           |
|  |               |                       |                                                    |
|  |               | ______________________|          УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ                  |
|  |               | фамилия               |           ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ                    |
|  |               | ______________________|       ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ                | 
|  |               | имя                   |                                                    |
|  |               | ______________________| Дата выдачи "_________" _______________ 20 ____ г. |
|  |               | отчество              |                                                    |
|  -----------------     _______________   |      __________________________________________    |
|                    М.П. личная подпись   | М.П. подпись руководителя исполнительного органа   |
|                                          |                государственной  власти,            |
|                                          |               выдавшего  удостоверение             |
|                                          |                                                    |
|                                          |                                                    |                                                                                  |
-------------------------------------------------------------------------------------------------





        Описание и технические условия изготовления бланка
          удостоверения ветерана труда Мурманской области

    Бланк  удостоверения размером 7 х 10 см (в развернутом виде 7 х 
20,8  см)  изготавливается  из  материала  "Балакрон".  На  лицевой  
внешней  стороне  золотой краской методом шелкографии нанесен текст 
(высота шрифта 0,5 см):

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ
                          ВЕТЕРАНА ТРУДА
                        МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
 
    На  внутренние  стороны  бланка вклеиваются вкладыши из картона 
или плотной бумаги.
    Вкладыш на левой стороне имеет:
    а)  в  левой  части  место  для фотографии размером 3 х 4 см, в 
правой части внизу - место печати;
    б) в центре правой части крупным шрифтом слово "УДОСТОВЕРЕНИЕ", 
под ним - серия, справа от серии - номер;
    в)  ниже серии и номера четыре пустые строки с надписями мелким 
шрифтом  под  ними: "фамилия", "имя", "отчество", "личная подпись". 
    Вкладыш на правой стороне имеет:
    а)   в  верхней  части  надпись  мелким  шрифтом  "Предъявитель  
настоящего  удостоверения имеет право на меры социальной поддержки, 
установленные  статьей  2  Закона  Мурманской  области "О ветеранах 
труда Мурманской области";
    б)   под  ней  надпись  "Распоряжением  Губернатора  Мурманской  
области   от  ______  N  ______  присвоено  звание  "Ветеран  труда  
Мурманской области";
    в) под ней надпись крупным шрифтом:
 
                     УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
                       ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ
                   ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

    г)  в  нижней  части  вкладыша указывается дата выдачи, под ней 
пустая   строка,   под  которой  надпись  мелким  шрифтом  "подпись  
руководителя   исполнительного   органа   государственной   власти,   
выдавшего  удостоверение",  в  нижнем  левом  углу  - место печати. 



Утверждена
постановлением Правительства
Мурманской области
от 25.12.2007 N 632-ПП


                            Инструкция
               о порядке заполнения, выдачи и учета
          удостоверений ветерана труда Мурманской области
       и нагрудных знаков "Ветеран труда Мурманской области"

    1.  Лицам,  которым в соответствии с Законом Мурманской области 
"О  ветеранах  труда  Мурманской области" присвоено звание "Ветеран 
труда  Мурманской  области",  выдаются удостоверение ветерана труда 
Мурманской   области  (далее  -  удостоверение)  и  нагрудный  знак  
"Ветеран  труда  Мурманской  области"  (далее  -  нагрудный  знак).  
    2.   Выдача   удостоверений  и  нагрудных  знаков  производится  
территориальным  органом  социальной  защиты  населения комитета по 
труду и социальному развитию Мурманской области по месту жительства 
гражданина на основании распоряжения Губернатора Мурманской области 
"О   присвоении   звания   "Ветеран   труда   Мурманской  области".  
    3.   Удостоверение  и  нагрудный  знак  выдаются  ветерану  под  
расписку.
    4.  При  заполнении  удостоверения  записи в строках "фамилия", 
"имя", "отчество" производятся без сокращений.
    5.  В  строке  ниже  слов "Распоряжением Губернатора Мурманской 
области"   указываются   дата   и  номер  распоряжения  Губернатора  
Мурманской  области,  на  основании  которого  гражданину присвоено 
звание "Ветеран труда Мурманской области".
    Записи,  произведенные  в  удостоверении,  заверяются  подписью  
руководителя  территориального  органа  социальной защиты населения 
комитета  по  труду  и  социальному  развитию  Мурманской  области,  
выдавшего удостоверение, и печатью.
    Фотография предъявителя удостоверения также заверяется печатью. 
    6.  Записи  в  удостоверении делаются черной тушью, разборчиво, 
без исправлений.
    7.  Если  в  удостоверение  внесена  неправильная  или неточная 
запись,   то   заполняется   новое   удостоверение,  а  испорченное  
уничтожается, о чем составляется акт.
    8.  Выдача  удостоверений  и  нагрудных знаков регистрируется в 
журнале  учета  удостоверений  ветерана  труда Мурманской области и 
нагрудных  знаков  "Ветеран труда Мурманской области" (приложение к 
Инструкции),   который  должен  быть  пронумерован,  прошнурован  и  
скреплен  подписью  руководителя территориального органа социальной 
защиты   населения   комитета   по  труду  и  социальному  развитию  
Мурманской    области,    выдавшего   удостоверение,   и   печатью.   
    9.  Если  удостоверение пришло в негодность или утрачено, то по 
заявлению  ветерана  ему выдается дубликат удостоверения с отметкой 
"Дубликат".
    10. Выдача нагрудных знаков взамен утерянных не производится.
    11.  Ответственность  за учет удостоверений и нагрудных знаков, 
их  хранение  и  выдачу несет специально уполномоченное должностное 
лицо,    назначаемое    приказом    (распоряжением)    руководителя    
территориального  органа  социальной  защиты  населения комитета по 
труду и социальному развитию Мурманской области.
    12.  Бланки  удостоверений  и  нагрудные  знаки  "Ветеран труда 
Мурманской  области"  хранятся  в  бухгалтерии (финансовых органах) 
территориального  органа  социальной  защиты  населения комитета по 
труду  и  социальному  развитию  Мурманской  области  как документы 
строгой  отчетности  и  выдаются в подотчет лицу, ответственному за 
учет,   хранение   и   выдачу  удостоверений  и  нагрудных  знаков.  
     






     



Приложение
к Инструкции



                        Журнал учета выдачи
удостоверений ветерана труда Мурманской области и нагрудных знаков
                "Ветеран труда Мурманской области"


|————|————————————|——————————|—————————————|———————————————————|—————————————————————|———————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|    |            |          |             |                   |        Дата         |      Подпись      |   Номер    |    Дата    |   Подпись   |
| N  |  Фамилия,  | Домашний |    Дата     |   Серия и номер   |       выдачи        |    гражданина,    | нагрудного |   выдачи   | гражданина, |
|    |    имя,    |  адрес   |  рождения   |   удостоверения   |   удостовере-ния    |    получившего    |   знака    | нагрудного | получившего |
|    |  отчество  |          |             |                   |                     |   удостоверение   |            |   знака    |  нагрудный  |
|    |            |          |             |                   |                     |                   |            |            |    знак     |
|————|————————————|——————————|—————————————|———————————————————|—————————————————————|———————————————————|————————————|————————————|—————————————|
| 1. |            |          |             |                   |                     |                   |            |            |             |
|————|————————————|——————————|—————————————|———————————————————|—————————————————————|———————————————————|————————————|————————————|—————————————|
| 2. |            |          |             |                   |                     |                   |            |            |             |
|————|————————————|——————————|—————————————|———————————————————|—————————————————————|———————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|    |            |          |             |                   |                     |                   |            |            |             |
|————|————————————|——————————|—————————————|———————————————————|—————————————————————|———————————————————|————————————|————————————|—————————————|
|    |            |          |             |                   |                     |                   |            |            |             |
|————|————————————|——————————|—————————————|———————————————————|—————————————————————|———————————————————|————————————|————————————|—————————————|



                        __________________