Областной закон Новгородской области от 29.05.2007 № 101-оз

                               "О референдуме Новгородской области"

                          "ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________
 (наименование муниципального образования, на территории которого
    проводился сбор подписей участников областного референдума)


Номер регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе                                  
по проведению областного референдума         ______________________

Дата окончания срока сбора подписей в
поддержку инициативы проведения                                  
областного референдума                       ______________________
     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _______________
___________________________________________________________________
   (инициативная группа граждан либо наименование избирательного
                        объединения, иного
___________________________________________________________________
                    общественного объединения)
о проведении областного референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

№      Фамилия,     Год рождения     Адрес места    Серия и номер       Подпись и
п/п    имя,         (в возрасте 18   жительства     паспорта или        дата
       отчество     лет                             заменяющего его     ее внесения
                    - число и месяц                 документа
                    рождения)
___________________________________________________________________________________
1
___________________________________________________________________________________
2
___________________________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю: __________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество,
                                 год рождения (в возрасте 18 лет -
___________________________________________________________________
 дополнительно число и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи
                             паспорта
___________________________________________________________________
          или документа, заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________
          с указанием наименования или кода выдавшего его
___________________________________________________________________
     органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
__________________________
    (подпись и дата)

     Уполномоченный    представитель    инициативной    группы   по
проведению областного референдума: ________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
__________________________
    (подпись и дата)

___________________________________________________________________
     (Сведения  об  изготовителе  подписных  листов  (наименование,
юридический   адрес  и  идентификационный  номер  налогоплательщика
организации   либо  фамилия,  имя,  отчество  лица  и  наименование
субъекта  Российской  Федерации,  района, города, иного населенного
пункта,  где находится его место жительства), информация о тираже и
дате  выпуска,  указание об оплате изготовления подписных листов за
счет  средств фонда областного референдума, созданного инициативной
группой по проведению областного референдума)