Областной закон Новгородской области от 30.06.2003 № 170-оз

                                   Приложение 3
                           к областному закону "О выборах депутатов
                           представительных органов местного
                           самоуправления в Новгородской области"
                           от 30.06.2003 № 170-ОЗ

        (В редакции Областного закона Новгородской области
                    от 05.01.2004 г. N 229-оз)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом в
депутаты   представительного   органа  местного  самоуправления  по
избирательному округу № ___
___________________________________________________________________
              (наименование представительного органа)
путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации ______________
__________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О.)
дата рождения ____________________________________________________,
место работы, занимаемая должность (род занятий) __________________
__________________________________________________________________,
место жительства _________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------------
№      Фамилия,      Год рождения        Адрес       Серия и          Подпись и
п/п    имя,          (в возрасте         места       номер паспорта   дата ее
       отчество      18 лет -            жительства  или заменяющего  внесения
                     число и месяц                   его документа
                     рождения)
-------------------------------------------------------------------------------
1.
-------------------------------------------------------------------------------
2.
-------------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, серия, номер и
                            дата выдачи паспорта
___________________________________________________________________
    или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
                       наименования или кода
___________________________________________________________________
  выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего
                             подписи)
________________
(подпись и дата)

Кандидат в депутаты:
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
________________
(подпись и дата)

     Примечание:  Если  кандидат  является депутатом и осуществляет
свои   полномочия   на   непостоянной  основе,  в  подписном  листе
указываются    сведения    об   этом   с   указанием   наименования
представительного  органа.  В  случае  наличия у кандидата неснятой
или  непогашенной  судимости  в  подписном  листе указываются номер
(номера)  и  наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного
кодекса  Российской  Федерации,  на основании которой (которых) был
осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного кодекса,
принятого  в  соответствии  с  Основами уголовного законодательства
Союза  ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного
государства,  если кандидат был осужден в соответствии с указанными
законодательными   актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением
действующим  Уголовным  кодексом  Российской Федерации, с указанием
наименования  этого  закона.  В  случае  наличия у кандидата помимо
гражданства    Российской    Федерации   гражданства   иностранного
государства   это   отражается   в   подписном  листе  с  указанием
наименования    соответствующего    иностранного   государства.   В
подписном   листе  указывается  также  принадлежность  кандидата  к
общественному  объединению,  если  о своем членстве и статусе в нем
он  указал  в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с
пунктом 4 статьи 24 настоящего областного закона.