Расширенный поиск
Постановление Администрации Новгородской области от 16.05.2012 № 283

Документ имеет не последнюю редакцию.
                        Российская Федерация
                АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
             от 16 мая 2012 г. № 283  Великий Новгород

           О сертификате на региональный капитал "Семья"

   (В редакции Постановлений Правительства Новгородской области
          от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)


     В  соответствии  с областным законом от 16.05.2011 № 997-ОЗ "О
дополнительных   мерах   социальной  поддержки  многодетных  семей,
проживающих   на  территории  Новгородской  области"  Администрация
Новгородской области (В    редакции   Постановления   Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     1.  Утвердить  прилагаемый  Порядок  подачи заявления и выдачи
сертификата на региональный капитал "Семья".
     2. Установить  форму  и  описание  сертификата на региональный
капитал "Семья".
     3. Опубликовать    постановление    в   газете   "Новгородские
ведомости".


     Заместитель
     Главы администрации области          А.В. Смирнов



                                                 УТВЕРЖДЕН
                                       постановлением Администрации
                                       области от 16.05.2012 № 283

                             ПОРЯДОК
              подачи заявления и выдачи сертификата
                  на региональный капитал "Семья"

   (В редакции Постановлений Правительства Новгородской области
          от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)

     1. Общие положения
     1.1.   Порядок   подачи  заявления  и  выдачи  сертификата  на
региональный  капитал  "Семья"  (далее Порядок) определяет механизм
подачи  заявления  и  выдачи  сертификата  на  региональный капитал
"Семья" (далее сертификат).
     1.2.   В  соответствии  со  статьей  4  областного  закона  от
16.05.2011  №  997-ОЗ  "О дополнительных мерах социальной поддержки
многодетных  семей, проживающих на территории Новгородской области"
(далее  областной  закон)  один  из родителей (усыновителей) (далее
заявитель)  вправе  обратиться  в  органы  местного  самоуправления
муниципальных  районов,  городского  округа  (далее органы местного
самоуправления)   по   истечении   полутора  лет  со  дня  рождения
(усыновления)  третьего и каждого последующего ребенка на получение
сертификата по форме согласно приложению № 1 к Порядку путем подачи
заявления  о  выдаче  сертификата  на  региональный капитал "Семья"
(далее  заявление) с приложением документов, указанных в пункте 2.1
Порядка. (В   редакции   Постановления  Правительства  Новгородской
области от 22.08.2013 г. N 136)

     2. Механизм подачи заявления и выдачи сертификата
     2.1.  Заявление  по  форме  согласно  приложению № 2 к Порядку
подается заявителем с представлением следующих документов:
     копии  паспорта  заявителя  (иного  документа, удостоверяющего
личность заявителя);
     справки о регистрации по месту жительства заявителя;
     копий свидетельств о рождении (усыновлении) детей.
     Заявление,  документы,  копии документов представляются  лично
либо  направляются  по почте заказным письмом с уведомлением. Копии
документов  при  личном приеме представляются вместе с подлинниками
и  заверяются  специалистом,  осуществляющим  их  прием.  В  случае
направления   документов   по  почте  копии  документов  заверяются
нотариально  либо  должностным лицом, имеющим право совершать такое
нотариальное действие. (В   редакции   Постановления  Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     Датой  приема  заявления  и указанных документов, направленных
по   почте,   считается  дата  их  регистрации  в  органе  местного
самоуправления   (заявление   и  указанные  документы  должны  быть
зарегистрированы   в  органе  местного  самоуправления  в  день  их
поступления).
     2.2.   Заявитель   несет   ответственность  в  соответствии  с
законодательством  Российской  Федерации за достоверность сведений,
содержащихся в представляемых им документах.
     2.3.  Орган  местного самоуправления в течение 15 рабочих дней
со  дня  регистрации  заявления  проверяет  достоверность сведений,
содержащихся  в  документах (их копиях), и направляет в департамент
труда  и  социальной  защиты  населения Новгородской области (далее
департамент)  пакет  документов  заявителя,  указанных в пункте 2.1
Порядка,  для принятия решения о выдаче сертификата или об отказе в
выдаче   сертификата. (В   редакции   Постановлений   Правительства
Новгородской             области            от 22.08.2013 г. N 136;
от 18.07.2014 г. N 385)
     2.4.  Решение  о  выдаче  сертификата  или об отказе в  выдаче
сертификата  принимается департаментом в форме приказа в течение 30
рабочих  дней  со  дня  поступления заявления со всеми документами,
указанными в пункте 2.1 Порядка, в департамент. (В         редакции
Постановления        Правительства       Новгородской       области
от 18.07.2014 г. N 385)
     2.5.  Не  позднее  чем  через 5 дней со дня принятия решения о
выдаче   сертификата   или  об  отказе  в  его  выдаче  департамент
направляет   лицу,   подавшему   заявление,  уведомление  о  выдаче
сертификата  на  региональный  капитал  "Семья"  по  форме согласно
приложению  №  3  к  Порядку  либо  уведомление  об отказе в выдаче
сертификата  на  региональный  капитал  "Семья"  по  форме согласно
приложению № 4 к Порядку. (В  редакции  Постановления Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     В  случае  отказа в выдаче сертификата в указанном уведомлении
приводятся  основания, в соответствии с которыми департаментом было
принято такое решение. (В   редакции   Постановления  Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     2.6.   В   соответствии   со   статьей   4  областного  закона
основаниями для отказа в выдаче сертификата являются:
     отсутствие   права   на   региональный   капитал   "Семья"   в
соответствии с областным законом;
     представление   недостоверных   сведений,   в   том  числе  об
очередности   рождения   (усыновления)  ребенка,  продолжительности
проживания на территории Новгородской области;
     помещение   ребенка,   в  связи  с  рождением   (усыновлением)
которого  возникло право на региональный капитал "Семья", на полное
государственное  обеспечение, ограничение в отношении этого ребенка
в  родительских  правах, лишение в отношении его родительских прав,
отмена усыновления. (В    редакции    Постановления   Правительства
Новгородской области от 18.07.2014 г. N 385)
     2.7.   В   случае   принятия   решения  о  выдаче  сертификата
департамент  осуществляет  выдачу  сертификата в течение 30 дней со
дня принятия решения. (В   редакции   Постановления   Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     2.8.  Отказ  в выдаче сертификата заявитель может обжаловать в
судебном порядке.
     2.9.  В  случае  утраты (порчи) сертификата департамент выдает
его   владельцу  дубликат  сертификата  на  основании  поданного  в
департамент   заявления   о   выдаче   дубликата   сертификата   на
региональный  капитал  "Семья"  по  форме согласно приложению № 5 к
Порядку в течение 10 дней со дня подачи такого заявления. Заявление
о  выдаче дубликата сертификата регистрируется департаментом в день
его поступления. (В     редакции     Постановления    Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     В   дубликате   сертификата   делается   отметка   "Дубликат",
проставляются  номер  и  серия  сертификата,  взамен которого выдан
дубликат.   Номер   и   серия  сертификата  с  отметкой  "Дубликат"
заверяются печатью департамента. (В      редакции     Постановления
Правительства Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     3. Заполнение, учет, хранение и выдача сертификатов
     3.1.  Департамент организует работу по изготовлению и хранению
бланков   сертификатов,   по   регистрации   заявлений   о   выдаче
сертификатов   (дубликатов),   по   принятию   решений,  по  выдаче
сертификатов (дубликатов). (В  редакции Постановления Правительства
Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     3.2.   Бланки   сертификатов   являются   документами  строгой
отчетности.
     Ответственность   за  учет,  хранение  и  уничтожение  бланков
сертификатов,   заполнение   сертификатов,   а   также  регистрацию
заявлений  на  выдачу дубликата сертификата несет должностное лицо,
уполномоченное департаментом. (В       редакции       Постановления
Правительства Новгородской области от 22.08.2013 г. N 136)
     3.3.   Принятие   решений   на  выдачу  сертификата  и  выдачу
дубликата сертификата осуществляется департаментом. (В     редакции
Постановления        Правительства       Новгородской       области
от 22.08.2013 г. N 136)
     3.4.  Бланк сертификата заполняется работником департамента на
русском языке шариковой ручкой чернилами черного либо синего цвета.
(В  редакции  Постановления  Правительства  Новгородской области от
22.08.2013 г. N 136)
     3.5.  При  заполнении  бланка  сертификата  записи  в  строках
производятся  без  сокращений.  Строки,  не  требующие  заполнения,
прочеркиваются.
     3.6.  Не  допускается исправление ошибок в бланке сертификата,
в  том  числе  с  помощью  корректирующего  или  иного аналогичного
средства.
     3.7.   При   заполнении   бланка  сертификата  не  допускается
применение факсимильной подписи.
     3.8.  Организация  учета  бланков  сертификатов осуществляется
комитетом.
     3.9.   Учет   бланков   сертификатов   ведется   комитетом   в
соответствии  с приказом Министерства финансов Российской Федерации
от  15  декабря  2010  года  №  173н "Oб утверждении форм первичных
учетных  документов  и  регистров бухгалтерского учета, применяемых
органами   государственной   власти   (государственными  органами),
органами     местного     самоуправления,    органами    управления
государственными     внебюджетными     фондами,    государственными
академиями  наук,  государственными (муниципальными) учреждениями и
Методических  указаний  по  их  применению" и приказом Министерства
финансов  Российской  Федерации  от  6 декабря 2010 года № 162н "Oб
утверждении  плана  счетов  бюджетного  учета  и  инструкции по его
применению".
     3.10.  Бланки сертификатов до передачи их гражданам хранятся в
комитете  в  порядке,  предусмотренном для хранения бланков строгой
отчетности.
     3.11.  Бланки сертификатов списываются с учета комитета со дня
их   выдачи   (вручения)   или   составления  акта  на  уничтожение
испорченных бланков сертификатов. (В     редакции     Постановления
Правительства Новгородской области от 18.07.2014 г. N 385)
     3.12.  Испорченные  бланки  сертификатов  подлежат уничтожению
комитетом методом сожжения или механического измельчения.
     3.13.    Регистрация    заявлений    о   выдаче   сертификатов
(дубликатов)  ведется  в  журнале  регистрации  заявлений  о выдаче
сертификатов  на региональный капитал "Семья" (дубликатов) по форме
согласно приложению № 6 к Порядку.



                                              Приложение № 1
                                к Порядку подачи заявления и выдачи
                                сертификата на региональный капитал
                                "Семья"

                           ОБРАЗЕЦ БЛАНКА
            сертификата на региональный капитал «Семья»
                         (Лицевая сторона)

   (В редакции Постановления Правительства Новгородской области
                      от 18.07.2014 г. N 385)

                        НОВГОРОДСКАЯ ОБЛАСТЬ
                             СЕРТИФИКАТ
                  НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ «СЕМЬЯ»

Серия __________                                          № _______

Настоящим сертификатом удостряется, что ___________________________
                                        (фамилия, имя, отчество
                                                 владельца 
___________________________________________________________________
 сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца
                           сертификата)
___________________________________________________________________
имеет   право   на   получение  регионального  капитала  "Семья"  в
соответствии   с  областным  законом  от  16.05.2011  №  997-ОЗ  "О
дополнительных   мерах   социальной  поддержки  многодетных  семей,
проживающих на территории Новгородской области", в размере ________
___________________________________________________________________
               (сумма регионального капитала "Семья"
___________________________________________________________ рублей.
         (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий  сертификат выдан на основании решения департамента труда
и социальной защиты населения Новгородской области
от "___" ________ 20__ года  № _____

Дата выдачи сертификата "___" __________ 20__ года

Руководитель департамента труда 
и социальной защиты населения 
Новгородской области                _______________   И.О. Фамилия
                                       (подпись)
                                М.П.

                             ОПИСАНИЕ
            сертификата на региональный капитал "Семья"

     Сертификат  на региональный капитал "Семья" (далее сертификат)
является бланком строгой отчетности.
     Бланк  сертификата  изготавливается  типографским  способом на
офсетной  бумаге  с водяными знаками, позволяющей дальнейшую печать
на  лазерных  и матричных принтерах, плотностью 90-100 г формата A4
(210 x 297 мм).
     Использование   бумаги   плотностью   90-100   г   обусловлено
требованием     длительного    срока    использования    документа,
предполагаемой   износостойкостью   бумаги   как   к  механическому
истиранию,   так   и   к   химическим  окислительным  процессам,  к
солнечному  свету.  Данные  требования  относятся  к  красителям  и
отделочным материалам, используемым в производстве сертификата.
     Общий  фон  бланка  сертификата  бледно-зеленый,  все  надписи
выполнены черным цветом.
     На лицевой стороне бланка нанесены следующие элементы защиты:
     нумерация выполнена высокой печатью черной краской;
     индивидуальная тангирная сетка.
     На  оборотной  стороне  фоновая  сетка  нанесена в виде узора,
образованного  пересечением  непрерывных  четких  линий  с ирисовым
раскатом.
     В  верхней  части лицевой стороны бланка сертификата по центру
в  одну  строку  заглавными  буквами приводятся слова "НОВГОРОДСКАЯ
ОБЛАСТЬ".
     Ниже  по  центру  в  2  строки  заглавными  буквами приводится
наименование "СЕРТИФИКАТ НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ "СЕМЬЯ".
     Ниже  в одной строке указываются в левой части бланка серия, а
в правой - номер сертификата.
     Ниже     приводится     надпись     "Настоящим    сертификатом
удостоверяется,  что",  далее  расположены  3  черты с надписью под
ними   "(фамилия,   имя,  отчество  владельца  сертификата,  данные
документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)".
     Ниже    приводится   надпись   "имеет   право   на   получение
регионального  капитала  "Семья" в соответствии с областным законом
от 16.05.2011 № 997-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
многодетных  семей, проживающих на территории Новгородской области"
в  размере", далее расположены 2 черты с надписями под ними "(сумма
регионального  капитала "Семья" (цифрами и прописью) на дату выдачи
сертификата)". (В редакции Постановления Правительства Новгородской
области от 22.08.2013 г. N 136)
     Ниже   приводится   надпись  "Настоящий  сертификат  выдан  на
основании  решения департамента труда и социальной защиты населения
Новгородской области от "____" __________ 20_____ года № _____". (В
редакции    Постановлений    Правительства   Новгородской   области
от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)
     Ниже   приводится  надпись  "Дата  выдачи  сертификата  "____"
__________ 20____ года".
     Ниже  в  левой  части  бланка  сертификата  приводится надпись
"Руководитель  департамента  труда  и  социальной  защиты населения
Новгородской  области",  далее расположена черта, под ней - надпись
"(подпись)",  на  уровне  с  чертой  -  "(расшифровка подписи)". (В
редакции    Постановлений    Правительства   Новгородской   области
от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)
     Ниже под надписью "(подпись)" отводится место для печати.


                                              Приложение № 2
                                к Порядку подачи заявления и выдачи
                                сертификата на региональный капитал
                                "Семья"

   Департамент труда и социальной защиты населения Новгородской
                              области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче сертификата на региональный капитал "Семья"

   (В редакции Постановлений Правительства Новгородской области
          от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)

___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________
                   (мать, отец - нужное указать)
2. Пол ____________________________________________________________
                (женский, мужской - нужное указать)
3. Дата рождения __________________________________________________
                        (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________
                    (республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
                            (наименование, серия и номер документа,
___________________________________________________________________
                        кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству заявителя _________________________
                                         (гражданка (ин) Российской
___________________________________________________________________
  Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - нужное
                             указать)
7.  Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________
8. Адрес места жительства _________________________________________
                             (почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________
               пребывания, фактического проживания)
9.    Сведения     о     детях    (по    очередности    рождаемости
(усыновления)),  проживающих  в семье на момент подачи заявления (в
соответствии  с  пунктом 3 статьи 3 областного закона от 16.05.2011
№  997-ОЗ  "О дополнительных мерах социальной поддержки многодетных
семей, проживающих на территории Новгородской области")
------------------------------------------------------------------------
№      Фамилия,        Пол      Реквизиты       Число, месяц,    Место
п/п      имя,                  свидетельства    год рождения    рождения
       отчество                 о рождении
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------

Прошу выдать мне __________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
сертификат   на   региональный    капитал   "Семья"   в   связи   с
рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _____________________
___________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения
___________________________________________________________________
                      (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный капитал "Семья" ранее __________________
                                                   (не выдавался,
___________________________________________________________________
                    выдавался - нужное указать)
     Родительских  прав  в отношении ребенка (детей), проживающих в
семье на момент подачи заявления __________________________________
                                 (не лишалась (ся), лишалась (ся) -
___________________________________________________________________
                           нужное указать)
Преступлений  против  жизни   и  здоровья  своего  ребенка  (детей)
не совершала (не совершал) (нужное подчеркнуть).
Об   ответственности   за   достоверность  представленных  сведений
предупреждена (предупрежден) (нужное подчеркнуть).
В   соответствии   с  Федеральным  законом от 27 июля 2006  года  №
152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие на обработку своих
персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________

"___" __________20___ года                     ____________________
                                                (подпись заявителя)
                                               ____________________
                                              (подпись специалиста)

Данные,   указанные   в   заявлении,  соответствуют  представленным
документам.
Заявление и документы гражданки (ина) _____________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________
                                  (регистрационный номер заявления)

_____________________________              ________________________
  (дата приема заявления)                    (подпись специалиста)

М.П.

-------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (ина) _____________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________
                                  (регистрационный номер заявления)
_____________________________              ________________________
  (дата приема заявления)                   (подпись специалиста)



                                              Приложение № 3
                                к Порядку подачи заявления и выдачи
                                сертификата на региональный капитал
                                "Семья"

                            УВЕДОМЛЕНИЕ
       о выдаче сертификата на региональный капитал "Семья"

   (В редакции Постановлений Правительства Новгородской области
          от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)

от _________________                                     № ________

Уважаемая (ый) ___________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)

     страховой   номер   индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС)
___________,  департаментом  труда  и  социальной  защиты населения
Новгородской   области   рассмотрены   Ваше   заявление   о  выдаче
сертификата  на  региональный  капитал "Семья" и приложенные к нему
документы. (В  редакции  Постановлений  Правительства  Новгородской
области от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)
     По  результатам  рассмотрения  представленных  Вами документов
вынесено  решение  от  "___"  ______________  201___  года № ____ о
выдаче Вам сертификата на региональный капитал "Семья".
Для  получения сертификата  на  региональный  капитал  "Семья"  Вам
необходимо явиться в ______________________________________________
                        (наименование уполномоченного органа)


"_____" ___________________ 201 __ года

Руководитель
департамента труда и
социальной                      
защиты населения
Новгородской области ________________________ (расшифровка подписи)
                            (подпись)
                                         М.П.




                                              Приложение № 4
                                к Порядку подачи заявления и выдачи
                                сертификата на региональный капитал
                                "Семья"

                            УВЕДОМЛЕНИЕ
  об отказе в выдаче сертификата на региональный капитал "Семья"

   (В редакции Постановлений Правительства Новгородской области
          от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)

от _________________                                     № ________

Уважаемая (ый) ___________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________,
департаментом  труда  и  социальной  защиты  населения Новгородской
области   рассмотрены   Ваше  заявление  о  выдаче  сертификата  на
региональный  капитал  "Семья"  и  приложенные к нему документы. (В
редакции    Постановлений    Правительства   Новгородской   области
от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)
     По  результатам  рассмотрения  представленных  Вами документов
вынесено  решение  от  "___"  ______________  201___ года № ____ об
отказе  в выдаче Вам сертификата на региональный капитал "Семья" по
следующим причинам:

___________________________________________________________________
                         (указать причины)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


Руководитель
департамента труда и
социальной
защиты населения
Новгородской области ________________________ (расшифровка подписи)
                            (подпись)
                                         М.П.




                                              Приложение № 5
                                к Порядку подачи заявления и выдачи
                                сертификата на региональный капитал
                                "Семья"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выдаче дубликата сертификата на региональный капитал "Семья"

   (В редакции Постановлений Правительства Новгородской области
          от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)

___________________________________________________________________
 (фамилия (в скобках указывается прежняя фамилия, если менялась),
                          имя, отчество)

1. Дата рождения __________________________________________________
                             (число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________
                    (республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________
                                      (наименование, номер и серия
                                                документа,
                                            кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________.
Прошу  выдать  мне  дубликат  сертификата  на  региональный капитал
"Семья"  взамен  испорченного  (утраченного)  (нужное  подчеркнуть)
сертификата на региональный капитал "Семья", выданного на основании
решения   департамента   труда   и   социальной   защиты  населения
Новгородской области от "____" ____________ 20____ года № _____, в
связи с ___________________________________________________________
             (указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(В   редакции   Постановлений  Правительства  Новгородской  области
от 22.08.2013 г. N 136; от 18.07.2014 г. N 385)


"_____" ___________________ 201 __ года         ___________________
                                                (подпись заявителя)



                                              Приложение № 6
                                к Порядку подачи заявления и выдачи
                                сертификата на региональный капитал
                                "Семья"

                              ЖУРНАЛ
    регистрации заявлений о выдаче сертификатов на региональный
                   капитал "Семья" (дубликатов)

|————|—————————|—————————|————————|————————|—————————————|————————————————|—————————————|—————————————|———————————|
| №  |  Дата   |Фамилия, | СНИЛС  |Статус  | Адрес места |   Реквизиты    |  Фамилия,   |Дата рождения|Примечание |
|п/п | приема  |  имя,   |        |  <*>   | жительства, |   документа,   |имя, отчество| ребенка, с  |           |
|    |заявления|отчество |        |        |    места    |удостоверяющего | ребенка,  с |   которым   |           |
|    |         |заявителя|        |        | пребывания, |    личность    |   которым   |   связано   |           |
|    |         |         |        |        |фактического |                |   связано   |приобретение |           |
|    |         |         |        |        | проживания  |                |приобретение |  права на   |           |
|    |         |         |        |        |             |                |  права на   |региональный |           |
|    |         |         |        |        |             |                |региональный |   капитал   |           |
|    |         |         |        |        |             |                |   капитал   |   "Семья"   |           |
|    |         |         |        |        |             |                |   "Семья"   |             |           |
|————|—————————|—————————|————————|————————|—————————————|————————————————|—————————————|—————————————|———————————|
| 1  |    2    |    3    |   4    |   5    |      6      |       7        |      8      |      9      |    10     |
|————|—————————|—————————|————————|————————|—————————————|————————————————|—————————————|—————————————|———————————|
|    |         |         |        |        |             |                |             |             |           |
|————|—————————|—————————|————————|————————|—————————————|————————————————|—————————————|—————————————|———————————|
|    |         |         |        |        |             |                |             |             |           |
|————|—————————|—————————|————————|————————|—————————————|————————————————|—————————————|—————————————|———————————|
|    |         |         |        |        |             |                |             |             |           |
|————|—————————|—————————|————————|————————|—————————————|————————————————|—————————————|—————————————|———————————|

----------------------------------
 <*> мать, отец.