Постановление Администрации Псковской области от 17.06.2015 № 275

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ___________________________;

2) на лицевой банковский счет N _______________________________

в _______________________________________________________________

(название банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________

                                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к  ему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г. ________________________________________________

                                                            (должность лица, принявшего заявление)

    __________    _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

Приложение N 3

к Положению

о порядке предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

В территориальное управление или

уполномоченное учреждение

 ________________________________________

от _____________________________________

 (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

Паспорт: серия ___________ N ___________

выдан __________________________________

________________________________________

 (дата выдачи, кем выдан)

Телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежегодной денежной выплаты на

приобретение твердого топлива при наличии печного

отопления многодетной семье

Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20____ год на приобретение твердого топлива.

Заявляю, что за период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: _________________________________ рублей ____ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______________________ руб. ___ коп., удерживаемые

________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу

производятся удержания)

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ___________________________;

2) на лицевой банковский счет N _______________________________

в _______________________________________________________________

(название банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Прилагаю справку жилищно-эксплуатационной организации о наличии печного отопления.

"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________

                                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к  ему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г. ________________________________________________

                                                            (должность лица, принявшего заявление)

    __________    _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

Приложение N 4

к Положению

о порядке предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

Образец

        УГЛОВОЙ ШТАМП

 территориального управления

или уполномоченного учреждения

   дата _________ N ______

СПРАВКА

о праве на меры социальной поддержки

Дана гражданке (гражданину) _____________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________.

паспорт: серия ______ N ________ выдан ____________________________,

в том, что она (он) имеет право на меры социальной поддержки в соответствии с Законом области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".

Действительна при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

_____________________________________________

(наименование должности руководителя территориального

      управления или уполномоченного учреждения)

___________    __________________    ________________________________

      (дата)                       (подпись)                       (расшифровка подписи)

Приложение N 5

к Положению

о порядке предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

В территориальное управление или

уполномоченное учреждение

 ________________________________________

от _____________________________________

 (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

Паспорт: серия ___________ N ___________

выдан __________________________________

________________________________________

 (дата выдачи, кем выдан)

Телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации за приобретение

месячного проездного билета

Прошу назначить мне компенсацию за приобретение месячных проездных билетов на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях.

Заявляю, что за период с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: _________________________________ рублей ____ коп.,

из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______________________ руб. ___ коп., удерживаемые

________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу

производятся удержания)

Выплату прошу произвести:

1) через отделение почтовой связи N ___________________________;

2) на лицевой банковский счет N _______________________________

в _______________________________________________________________

(название банка и его реквизиты)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Прилагаю справку жилищно-эксплуатационной организации о наличии печного отопления.

"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________

                                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к  ему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г. ________________________________________________

                                                            (должность лица, принявшего заявление)

    __________    _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

Приложение N 6

к Положению

о порядке предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

В территориальное управление или

уполномоченное учреждение

 ________________________________________

от _____________________________________

 (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

Паспорт: серия ___________ N ___________

выдан __________________________________

________________________________________

 (дата выдачи, кем выдан)

Телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социальной выплаты на

приобретение жилого помещения

Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилого помещения в соответствии с Законом области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей" многодетной семье в составе:

супруг _________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _______________________________________,

выданный __________________________________ "____" ____________ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _______________________________________,

выданный __________________________________ "____" ____________ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________;

дети: ________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ____________, выданное(ый) "____" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________;

________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ____________, выданное(ый) "____" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________;

________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть): серия _________ N ____________, выданное(ый) "____" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________;

Правильность представленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на государственную поддержку

________________________________________________________________

(территориальное управление или уполномоченное учреждение)

вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________

                                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к  ему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20__ г. ________________________________________________

                                                            (должность лица, принявшего заявление)

    __________    _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

Приложение N 7

к Положению

о порядке предоставления мер социальной

поддержки многодетным семьям

СВИДЕТЕЛЬСТВО

о праве на получение социальной выплаты

на приобретение жилого помещения

Настоящим свидетельством удостоверяется, что многодетной семье в составе:

супруг _________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

супруга ________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

дети ____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

гарантируется предоставление социальной выплаты в размере ________ рублей на приобретение жилого помещения.

Свидетельство действительно в течение шести месяцев с даты выдачи до "____" ____________ 20____ г. (включительно).

Дата выдачи: "____" _____________ 20____ г.

                  Начальник

    Главного государственного

   управления социальной защиты

   населения Псковской области

___________ _____________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)

           ___________

                (дата)