Постановление Администрации Псковской области от 16.08.2011 № 316

настоящего   Положения,  в  отношении  лица,  подавшего  заявление,  
перечисление  средств  (части  средств)  регионального материнского 
капитала по заявлению указанного лица не производится.

3.2. Направление средств (части средств) регионального материнского
        капитала на получение образования ребенком (детьми)

    51.  Средства  (часть   средств)   регионального   материнского   
капитала   могут   быть   направлены   на   оплату  предоставляемых  
образовательными учреждениями платных образовательных услуг.
    52.  Средства  (часть   средств)   регионального   материнского   
капитала  могут быть направлены на получение образования как родным 
ребенком  (детьми), так и усыновленным (усыновленными), в том числе 
первым,  вторым,  третьим  ребенком  и  (или)  последующими детьми. 
Возраст  ребенка,  на  получение  образования  которого  могут быть 
направлены  средства  (часть  средств)  регионального  материнского  
капитала,    на    дату    начала   обучения   по   соответствующей   
образовательной программе не должен превышать 25 лет.
    53.  Средства  (часть   средств)   регионального   материнского   
капитала  могут  быть  направлены на получение образования ребенком 
(детьми)   в   любом   образовательном   учреждении,  в  том  числе  
дошкольном,  на  территории  Российской Федерации, имеющем право на 
оказание    соответствующих    образовательных   услуг   (далее   -   
образовательное учреждение).
    54. Заявление  о  распоряжении  подается  в  письменной форме с 
предъявлением следующих документов:
    а) подлинник  сертификата  (его  дубликат - в случае утраты или 
порчи сертификата);

б) паспорт или иной документ удостоверяющий личность лица, получившего сертификат, а в случае отсутствия в паспорте лица, получившего сертификат, отметки о регистрации по месту жительства на территории Псковской области либо в случае представления иного документа, удостоверяющего его личность, представляется документ, подтверждающий проживание лица, получившего сертификат, на территории Псковской области, указанный в подпункте "б" пункта 7 настоящего Положения; (В редакции Постановления Администрации Псковской области от 09.02.2015 № 50; вступает в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования указанного Постановления и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.)

в) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя, - в случае подачи заявления через представителя. (В редакции Постановления Администрации Псковской области от 09.02.2015 № 50; вступает в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования указанного Постановления и распространяется на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.)

    55. В  случае направления средств (части средств) регионального 
материнского  капитала  на  оплату  платных  образовательных услуг, 
предоставляемых   образовательным   учреждением,   одновременно   с   
документами,   указанными   в   пункте   54   настоящего  Положения  
прилагаются  заверенные указанным образовательным учреждением копии 
следующих документов:
    а) договор на оказание платных образовательных услуг;
    б)  лицензия    на    право    осуществления    образовательной    
деятельности,  выданная образовательному учреждению (за исключением 
дошкольного     образовательного    учреждения,    образовательного    
учреждения дополнительного образования детей);
    в)      свидетельство     о     государственной    аккредитации    
негосударственного   образовательного  учреждения  (за  исключением  
дошкольного     образовательного    учреждения,    образовательного    
учреждения дополнительного образования детей).

56. Средства направляются на оплату предоставляемых образовательными учреждениями платных образовательных услуг территориальным управлением или уполномоченным учреждением в соответствии с договором на оказание платных образовательных услуг, заключенным между лицом, получившим сертификат, и образовательным учреждением путем безналичного перечисления на счета (лицевые счета) образовательных учреждений, указанных в договоре на оказание платных образовательных услуг, в следующем порядке: (В редакции Постановления Администрации Псковской области от 09.02.2015 № 50; изменения вступают в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования указанного Постановления и распространяются на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.)

    а) единовременно,  если  процесс  обучения  не  разделяется  на  
периоды, между которыми проводится промежуточная аттестация;

б) частями, если процесс обучения разделяется на периоды, между которыми проводится промежуточная аттестация (семестры, триместры и т.п.). В этом случае лицо, получившее сертификат, после очередной промежуточной аттестации представляет в территориальное управление или уполномоченное учреждение справку образовательного учреждения о том, что ребенок (дети) продолжает (продолжают) обучение, что является основанием для очередного перечисления территориальным управлением или уполномоченным учреждением средств на счет (лицевой счет) образовательного учреждения. (В редакции Постановления Администрации Псковской области от 09.02.2015 № 50; изменения вступают в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования указанного Постановления и распространяются на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.)

57. Перечисление территориальным управлением или уполномоченным учреждением средств (части средств) регионального материнского капитала, направляемых на получение образования ребенком (детьми), на счет (лицевой счет) образовательного учреждения приостанавливается в связи с предоставлением студенту академического отпуска. Лицо, получившее сертификат, вправе направить в территориальное управление или уполномоченное учреждение заявление об отказе в направлении средств на получение образования ребенком (детьми) (далее - заявление об отказе в направлении средств) с приложением копии приказа о предоставлении студенту академического отпуска, заверенной образовательным учреждением. (В редакции Постановления Администрации Псковской области от 09.02.2015 № 50; изменения вступают в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования указанного Постановления и распространяются на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.)

    Возобновление   перечисления     средств     (части    средств)     
регионального  материнского  капитала,  направляемых  на  получение  
образования   ребенком   (детьми),   осуществляется   на  основании  
заявления  о  распоряжении средствами, к которому прилагается копия 
приказа   о  допуске  студента  к  образовательному  процессу,  без  
представления   документов,   указанных   в  пункте  55  настоящего  
Положения.

58. В случае прекращения получения ребенком (детьми) образовательных услуг до истечения срока действия договора на оказание платных образовательных услуг в связи с отчислением из образовательного учреждения, в том числе по собственному желанию или в случае неуспеваемости, а также в связи со смертью ребенка (детей) (объявления его (их) умершими), лицо, получившее сертификат, обязано известить территориальное управление или уполномоченное учреждение, направив заявление об отказе в направлении средств регионального материнского капитала (с указанием причины отказа), к которому прилагается документ (его заверенная копия) об отчислении из образовательного учреждения или свидетельство о смерти ребенка (детей) (решение суда об объявлении его (их) умершими). (В редакции Постановления Администрации Псковской области от 09.02.2015 № 50; изменения вступают в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования указанного Постановления и распространяются на правоотношения, возникшие с 01 января 2015 г.)

    На  основании  заявления   об   отказе  в  направлении  средств  
перечисление   средств  на  счет  (лицевой  счет)  образовательного  
учреждения  прекращается  с 1-го рабочего дня месяца, следующего за 
месяцем подачи заявления об отказе в направлении средств.



                                              Приложение N 1
                                       к Положению о предоставлении
                                       регионального материнского
                                       капитала

     (В редакции Постановления Администрации Псковской области     
                        от 09.02.2015 № 50)                        

Псковская область

СЕРТИФИКАТ

на региональный материнский капитал N _______

Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата)

________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение регионального материнского капитала в соответствии с Законом области от 06 апреля 2011 г. N 1060-ОЗ "О региональном материнском капитале" в размере ______________________.

Настоящий сертификат выдан на основании решения ____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование территориального управления Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области или уполномоченного Главным государственным управлением социальной защиты населения Псковской области учреждения, выдавшего сертификат)

от "_____" ____________ 20___ г. N _______.

(дата и номер приказа о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "____" _________ 20___ г.

Руководитель

территориального управления или уполномоченного учреждения

______________ ______________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Оборотная сторона

1.*_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

____________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

_______________________________________________________________.

2.*_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

_______________________________________________________________.

3. * ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

_______________________________________________________________.

* Заполняется территориальным управлением Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области или уполномоченным Главным государственным управлением социальной защиты населения Псковской области учреждением в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.

     

                                              Приложение N 2
                                       к Положению о предоставлении
                                       регионального материнского
                                       капитала

     (В редакции Постановления Администрации Псковской области     
                        от 09.02.2015 № 50)                        
                                           

________________________________________________________________

(наименование территориального управления Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области или уполномоченного Главным государственным управлением социальной защиты населения Псковской области учреждения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,

отчество)

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Пол _____________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ____________________________

(гражданка (гражданин) Российской

________________________________________________________________

Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать

нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________

8. Адрес места жительства __________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

_______________________________________________________________.

Сертификат на региональный материнский капитал ранее _______

______________________________________________________________ .

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________

_______________________________________________________________.

(не лишалась (не лишался), лишалась (лишался) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности не совершала (не совершал).

Заявляю, что за период с "__" _______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

Заявляю, что за период с "__" _______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

составил: ____________________________ рублей ____ коп., из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______________________________ руб. ___ коп.,

удерживаемые____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в чью пользу

производятся удержания)

Правильность предоставленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку __________________________ вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

_______________ __________________________________

    (дата)               (подпись заявителя)

_______________ __________________________________

    (дата)            (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________

зарегистрированы ______________________________________________.

    (регистрационный номер заявления)

Принял:

_____________________________ __________________________________

(дата приема заявления)            (подпись специалиста)

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________

________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял:

_____________________________ ______________________________

(дата приема заявления)           (подпись специалиста)

                                              Приложение N 3
                                       к Положению о предоставлении
                                       регионального материнского
                                       капитала

     (В редакции Постановления Администрации Псковской области     
                        от 09.02.2015 № 50)                        

___________________________________________________________________
(наименование территориального управления Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области или уполномоченного Главным государственным управлением социальной защиты населения Псковской области учреждения)
               

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
     о распоряжении средствами (частью средств) регионального
                       материнского капитала

___________________________________________________________________
   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
                             отчество)
___________________________________________________________________

    1. Статус _____________________________________________________
                           (мать, отец указать нужное)
    2. Дата рождения ______________________________________________
                                 (число, месяц, год)
    3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  
___________________________________________________________________
    4. Серия и номер сертификата __________________________________
    5. Сертификат выдан ___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
    6. Документ, удостоверяющий личность __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    7. Адрес места жительства _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
    8.  Дата  рождения  (усыновления)  ребенка, в связи с рождением 
которого возникло право на региональный материнский капитал _______
                                                (число, месяц, год)
    9. Сведения о представителе ___________________________________     
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    10. Документ, удостоверяющий личность представителя ___________     
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)     
    11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________   
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    12.  Прошу  направить  средства  (часть  средств) регионального 
материнского капитала на:
    а) улучшение жилищных условий _________________________________
                                       (указать вид расходов)
___________________________________________________________________
в размере _____________________ руб. ___________ коп. _____________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в   соответствии   с   реквизитами,  указанными   в   приложении  к  
настоящему заявлению;
    б) получение образования ребенком (детьми) в размере 
______________ руб. _____________ коп. ____________________________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в   соответствии   с   реквизитами,  указанными   в   приложении  к  
настоящему заявлению;
    иные, связанные  с  образованием  ребенка  (детей),  расходы  в  
размере _____________________________ руб. ___________________ коп.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в   соответствии   с   реквизитами,   указанными   в  приложении  к  
настоящему заявлению.
    В   соответствии   с  пунктом  53  Положения  о  предоставлении  
регионального  материнского  капитала, намерен (намерена) направить 
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:
    на обучение ребенка (детей) в размере ________ руб. ______ коп.
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
                         (сумма прописью)
    на  иные, связанные  с  образованием ребенка (детей), расходы в 
размере ___________________________ руб. _____________________ коп.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
поступление которого (которых) планируется ________________________
                                     (дата планируемого поступления
                              ребенка в образовательное учреждение)
__________________________________________________________________.
                         (сумма прописью)
    Средствами материнского (семейного) капитала ранее
__________________________________________________________________.
   (указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась
                          (распоряжался))
    Настоящим заявлением подтверждаю:
    родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в связи с рождением 
которого возникло право на региональный материнский капитал _______
__________________________________________________________________;
     (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

    умышленных  преступлений, относящихся  к  преступлениям  против  
личности _________________________________________________________.
       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
    решение об  отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением 
которого возникло право на региональный материнский капитал,
__________________________________________________________________;
             (указать - не принималось (принималось))

    решение  об  ограничении  в  родительских  правах  в  отношении  
ребенка,   в   связи   с   рождением  которого  возникло  право  на  
региональный материнский капитал, ________________________________;
                           (указать - не принималось (принималось))
    решение  об отобрании  ребенка,  в  связи  с рождением которого 
возникло право на региональный материнский капитал _______________.
                           (указать - не принималось (принималось))

    С   Положением   о  предоставлении  регионального  материнского  
капитала,  утвержденным  постановлением  Администрации  области  от  
________ N _____, ознакомлена (ознакомлен).
___________________________________________________________________
                        (подпись заявителя)
    Об  ответственности  за  достоверность  представленных сведений 
предупреждена (предупрежден). _____________________________________
                                       (подпись заявителя)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________
    11. ___________________________________________________________


______    ___________________
(дата)    (подпись заявителя)  


Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам       _____________________
                                              (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________
зарегистрированы __________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)
                                                                      
                                                                      
                              Принял
_______________________     _____________________
(дата приема заявления)     (подпись специалиста)         

___________________________________________________________________
                          (линия отреза)


                 Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление  о распоряжении средствами регионального материнского 
капитала и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы _________________________________________________.
                        (регистрационный номер заявления)

                                                                      
                              Принял
_______________________     _____________________
(дата приема заявления)     (подпись специалиста)         



                                                Приложение
                                        к заявлению о распоряжении
                                        средствами (частью средств)
                                        регионального материнского
                                        капитала

               
Реквизиты получателя средств ______________________________________
            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________
Банк получателя 
___________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Реквизиты получателя средств ______________________________________
            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Реквизиты получателя средств ______________________________________
            (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

___________________                                        ________
(подпись заявителя)                                         (дата)                

             

                                                Приложение N 4
                                       к Положению о предоставлении
                                       регионального материнского
                                       капитала

     (В редакции Постановления Администрации Псковской области     
                        от 09.02.2015 № 50)                        
             
___________________________________________________________________
(наименование территориального управления Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области или уполномоченного Главным государственным управлением социальной защиты населения Псковской области учреждения)
                                                                      
                                                                      
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
     об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении    
  средствами (частью средств) регионального материнского капитала

___________________________________________________________________
   (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
                             отчество)
___________________________________________________________________

    1. Статус _____________________________________________________
                            (мать, отец - указать нужное)
    2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________
    3. Серия и номер сертификата __________________________________
    4. Сертификат выдан ___________________________________________
                                     (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________
                            (наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
    6. Адрес места жительства _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
                            проживания)
    7. Сведения о представителе ___________________________________
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
                            проживания)
___________________________________________________________________
    8. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________
___________________________________________________________________
              (наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
    9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Прошу  аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью 
средств) регионального материнского капитала от ___________________
N _________________________________________________________________

__________________                      ___________________________
      (дата)                                (подпись заявителя)      
                                                                      
                                        ___________________________
                                            (подпись специалиста)         
 
Заявление гражданки (гражданина) 
зарегистрировано __________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)
                                                                      
                                                                      
                            Принял     

_______________________                       _____________________
(дата приема заявления)                       (подпись специалиста)
                                            
___________________________________________________________________
                          (линия отреза)

              
                 Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление   об   аннулировании   ранее  поданного  заявления  о  
распоряжении   средствами   регионального   материнского   капитала   
гражданки (гражданина) зарегистрировано
___________________________________________________________________
_________________________________  
(регистрационный номер заявления)


                            Принял     

_______________________                       _____________________
(дата приема заявления)                       (подпись специалиста)