Расширенный поиск

Постановление Администрации Псковской области от 12.05.2014 № 195

Документ имеет не последнюю редакцию.

 


                                                                      
                  АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                                      
                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                                                                      

от 12.05.2014 N 195

                                                                      
О внесении изменений в Положение о порядке 
подачи заявления об отказе от получения 
универсальной электронной карты 
на территории Псковской области


    На основании статьи 26 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 
210-ФЗ    "Об    организации   предоставления   государственных   и   
муниципальных  услуг",  статей  2  и 4 Закона области от 10 декабря
2012   г.   N   1225-ОЗ   "Об   универсальной   электронной  карте"  
Администрация области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    1.  Внести  в приложение к Положению о порядке подачи заявления 
об   отказе   от   получения  универсальной  электронной  карты  на  
территории    Псковской   области,   утвержденному   постановлением   
Администрации  области  от  26 июня 2013 г. N 283 "О порядке подачи 
заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на 
территории  Псковской  области",  изменение, изложив его в редакции 
согласно приложению к настоящему постановлению.
    2.  Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить 
на   заместителя   Губернатора   области  -  Руководителя  Аппарата  
Администрации области Жаворонкова М.К.


И.п.временно исполняющего
обязанности Губернатора области                      В.В.Емельянова



                                            Приложение
                              к постановлению Администрации области
                                       от 12.05.2014 N 195
                                                                      
                                                                      
                                         "Приложение
                             к Положению о порядке подачи заявления
                             об отказе от получения универсальной
                             электронной карты на территории
                             Псковской области
                                                                  
    
                                                              Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
      об отказе от получения универсальной электронной карты


    В _____________________________________________________________
       (наименование уполномоченной организации Псковской области)
    1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________.
    2. Дата рождения (число, месяц, год): ________________________.
    3. Место рождения: ___________________________________________.
    4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________
__________________________________________________________________.
    5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________.
    серия ________ N _____________ выдан _________________________,
__________________________________________________________________.
    Я, ___________________________________________________________,       
отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.
    Я  разрешаю  использовать  указанные  мной  в  заявлении данные 
исключительно   с   целью  недопущения  выпуска  мне  универсальной  
электронной карты.
    Достоверность указанных сведений подтверждаю.
    Ответ прошу направить по адресу: ______________________________
__________________________________________________________________.
        (заполняется в случае отправления заявления почтой)


Дата заполнения ___________.      Личная подпись __________________
 
Ф.И.О. представителя заявителя: __________________________________.
                                   (заполняется в случае подачи 
                                заявления представителем заявителя)

Личная подпись представителя заявителя ___________________________"