Постановление Администрации Псковской области от 21.03.2011 № 96

 



                  АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


от 21.03.2011 N 96


Об установлении условий и порядка осуществления денежных 
выплат стимулирующего характера врачам-терапевтам 
участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей 
практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым 
врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых 
и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей)


    В   соответствии   с  постановлением  Правительства  Российской  
Федерации  от  29  декабря 2009 г. N 1110 "О порядке предоставления 
субсидий  из  федерального  бюджета  бюджетам  субъектов Российской 
Федерации   на   финансовое   обеспечение  оказания  дополнительной  
медицинской       помощи      врачами-терапевтами      участковыми,      
врачами-педиатрами  участковыми,  врачами общей практики (семейными 
врачами),   медицинскими   сестрами  участковыми  врачей-терапевтов  
участковых,  врачей-педиатров  участковых  и  медицинскими сестрами 
врачей  общей  практики  (семейных  врачей)"  Администрация области 
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    1.   Установить   с   01   января   2011  г.  денежные  выплаты  
стимулирующего      характера     врачам-терапевтам     участковым,     
врачам-педиатрам   участковым,   врачам  общей  практики  (семейным  
врачам),    медицинским    сестрам   участковым   врачей-терапевтов   
участковых,   врачей-педиатров  участковых  и  медицинским  сестрам  
врачей  общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения 
муниципальных  образований  в размерах согласно условиям и порядку, 
утвержденными пунктом 2 настоящего постановления.
    2.   Утвердить  прилагаемые  условия  и  порядок  осуществления  
денежных    выплат   стимулирующего   характера   врачам-терапевтам   
участковым,  врачам-педиатрам  участковым,  врачам  общей  практики  
(семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов 
участковых,   врачей-педиатров  участковых  и  медицинским  сестрам  
врачей  общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения 
муниципальных образований.
    3.   Определение  объемов  дополнительной  медицинской  помощи,  
оказываемой   врачами-терапевтами  участковыми,  врачами-педиатрами  
участковыми,    врачами   общей   практики   (семейными   врачами),   
медицинскими  сестрами  участковыми  врачей-терапевтов  участковых,  
врачей-педиатров  участковых  и  медицинскими сестрами врачей общей 
практики   (семейных   врачей)   осуществляется  в  соответствии  с  
Методическими      рекомендациями,      утвержденными      приказом      
Государственного  комитета  Псковской  области по здравоохранению и 
фармации.
    4. Признать утратившим силу постановление Администрации области 
от  17  февраля  2010  г.  N  41 "Об установлении условий и порядка 
осуществления     денежных    выплат    стимулирующего    характера    
врачам-терапевтам  участковым,  врачам-педиатрам участковым, врачам 
общей  практики  (семейным  врачам), медицинским сестрам участковым 
врачей-терапевтов   участковых,   врачей-педиатров   участковых   и   
медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) на 2010 
год".
    5. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней 
со   дня  его  официального  опубликования  и  распространяется  на  
правоотношения, возникшие с 01 января 2011 г.
    6.  Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить 
на заместителя Губернатора области Емельянову В.В.


И.п.Губернатора области                              М.К.Жаворонков



                                            УТВЕРЖДЕНЫ
                               постановлением Администрации области
                                        от 21.03.2011 N 96


                         УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК
      осуществления денежных выплат стимулирующего характера
    врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым,
   врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам
     участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
      участковых и медицинским сестрам врачей общей практики
    (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных
                            образований


    1.  Денежные  выплаты  стимулирующего  характера  выплачиваются  
врачам-терапевтам  участковым,  врачам-педиатрам участковым, врачам 
общей  практики  (семейным  врачам), медицинским сестрам участковым 
врачей-терапевтов   участковых,   врачей-педиатров   участковых   и   
медицинским   сестрам   врачей  общей  практики  (семейных  врачей)  
учреждений  здравоохранения  муниципальных образований, оказывающих 
первичную   медико-санитарную   помощь   (далее   -   муниципальные   
учреждения здравоохранения).
    Денежные  выплаты  стимулирующего  характера  осуществляются по 
месту  работы  на основании заключаемых дополнительных соглашений к 
трудовым   договорам   об  увеличении  объема  работы  по  оказанию  
дополнительной    медицинской   помощи   по   рекомендуемой   форме   
дополнительного  соглашения  согласно  приложению  N  1 к настоящим 
условиям и порядку.
    2. Максимальный размер денежных выплат стимулирующего характера 
при условии занятия штатной должности в полном объеме (не менее 1,0 
ставки)  составляет  10,0  тыс.рублей в месяц для врачей-терапевтов 
участковых,  врачей-педиатров  участковых,  врачей  общей  практики  
(семейных врачей) и 5,0 тыс.рублей в месяц - для медицинских сестер 
участковых     врачей-терапевтов    участковых,    врачей-педиатров    
участковых  и  медицинских  сестер  врачей общей практики (семейных 
врачей).  Максимальный  размер  денежных выплат при условии занятия 
штатной   должности   в   объеме   менее  1,0  ставки  определяется  
пропорционально объему ставки по занимаемой должности.
    Конкретный  размер  денежных  выплат  стимулирующего  характера  
определяется  дополнительным  соглашением  к  трудовому договору об 
увеличении   объема   работы,   заключаемым   между   работником  и  
работодателем.
    3.  Средства  на  осуществление  денежных выплат стимулирующего 
характера   направляются   Государственным  финансовым  управлением  
Псковской  области  Государственному  комитету Псковской области по 
здравоохранению  и  фармации не позднее трех рабочих дней со дня их 
зачисления на единый счет областного бюджета.
    4. Государственный комитет Псковской области по здравоохранению 
и  фармации не позднее 5 рабочих дней со дня зачисления на его счет 
перечисляет     в     бюджет    государственного    некоммерческого    
финансово-кредитного   учреждения   "Областной  фонд  обязательного  
медицинского  страхования" (далее - Фонд) средства бюджета субъекта 
Российской    Федерации    на   финансовое   обеспечение   оказания   
дополнительной  медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, 
врачами-педиатрами  участковыми,  врачами общей практики (семейными 
врачами),      медицинскими     сестрами     участковыми     врачей     
терапевтов-участковых,  врачей-педиатров  участковых и медицинскими 
сестрами врачей общей практики (семейных врачей).
    Остаток  не  использованных  Фондом в текущем месяце финансовых 
средств,  потребность в которых сохраняется, подлежит использованию 
в   очередном  месяце  на  те  же  цели  в  порядке,  установленном  
настоящими условиями и порядком.
    Остаток  не  использованных  Фондом  в  текущем году финансовых 
средств  подлежит  возврату  в  областной  бюджет  Государственному  
комитету  Псковской  области по здравоохранению и фармации до конца 
текущего финансового года.
    5. Не использованный на 01 января текущего года остаток средств 
возвращается   Государственным   комитетом   Псковской  области  по  
здравоохранению   и   фармации   Министерству   здравоохранения   и   
социального   развития   Российской   Федерации  в  соответствии  с  
требованиями, установленными бюджетным законодательством Российской 
Федерации.
    6.  Фонд  перечисляет муниципальным учреждениям здравоохранения 
средства   на   финансовое   обеспечение   оказания  дополнительной  
медицинской помощи для осуществления денежных выплат стимулирующего 
характера на следующих условиях:
    6.1. наличие открытого в установленном порядке отдельного счета 
муниципального учреждения здравоохранения для перечисления средств;
    6.2.  заключение  муниципальным  учреждением  здравоохранения с 
Фондом  договора  о  финансовом обеспечении оказания дополнительной 
медицинской помощи (приложение N 2 к настоящим условиям и порядку);
    6.3.   заключение   муниципальным  учреждением  здравоохранения  
дополнительных соглашений к трудовым договорам об увеличении объема 
работы,      выполняемой      врачами-терапевтами      участковыми,      
врачами-педиатрами  участковыми,  врачами общей практики (семейными 
врачами),   медицинскими   сестрами  участковыми  врачей-терапевтов  
участковых,  врачей-педиатров  участковых  и  медицинскими  сестрам  
врачей общей практики (семейных врачей);
    6.4.    использование   перечисленных   средств   по   целевому   
назначению;
    6.5.  представление  муниципальным  учреждением здравоохранения 
ежемесячно  до 10 числа отчета об использовании в предыдущем месяце 
финансовых  средств  по  форме  согласно приложению N 3 к настоящим 
условиям и порядку.
    7.   Фонд   перечисляет   финансовые   средства   муниципальным   
учреждениям здравоохранения ежемесячно не позднее трех рабочих дней 
со  дня поступления на его счет средств бюджета субъекта Российской 
Федерации  на  их  счета в размере 1/12 доведенных до муниципальных 
учреждений здравоохранения годовых лимитов.
    При  необходимости  Фонд  в течение финансового года производит 
перераспределение    доведенных    лимитов   между   муниципальными   
учреждениями здравоохранения.
    Остаток    не    использованных    муниципальным    учреждением    
здравоохранения  в текущем месяце финансовых средств, потребность в 
которых  сохраняется,  подлежит использованию в очередном месяце на 
те   же  цели  в  порядке,  установленном  настоящими  условиями  и  
порядком.
    Остаток    не    использованных    муниципальным    учреждением    
здравоохранения в текущем году финансовых средств подлежит возврату 
в бюджет Фонда до конца текущего финансового года.
    8.  Фонд  ежемесячно  не позднее 20 числа месяца, следующего за 
отчетным,  представляет в Государственный комитет Псковской области 
по  здравоохранению  и  фармации отчет о поступлении и расходовании 
средств  по  форме  согласно  приложению N 4 к настоящим условиям и 
порядку.
    9. Государственный комитет Псковской области по здравоохранению 
и фармации:
    9.1.   ведет   в   пределах   компетенции  Федеральный  регистр  
медицинских     работников    -    врачей-терапевтов    участковых,    
врачей-педиатров   участковых,   врачей  общей  практики  (семейных  
врачей),    медицинских    сестер    участковых   врачей-терапевтов   
участковых, врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей 
общей  практики  (семейных  врачей),  осуществляющих дополнительную 
медицинскую  помощь  в  муниципальных  учреждениях  здравоохранения  
(далее - Регистр);
    9.2.   передает   ежемесячно  до  10  числа  Фонду  сведения  о  
медицинских  работниках  по  состоянию на 1 число текущего месяца с 
указанием численности и занимаемых должностей;
    9.3.  представляет  в  Минздравсоцразвития России ежемесячно не 
позднее   25   числа  месяца,  следующего  за  отчетным,  отчет  об  
исполнении  условий предоставления субсидии и о расходах областного 
бюджета  по  форме  и  в  порядке, утвержденным Минздравсоцразвития 
России.
    10.   Контроль   за   целевым   использованием   муниципальными   
учреждениями здравоохранения средств, направляемых на осуществление 
денежных    выплат   стимулирующего   характера   врачам-терапевтам   
участковым,  врачам-педиатрам  участковым,  врачам  общей  практики  
(семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей терапевтов 
участковых,   врачей-педиатров  участковых  и  медицинским  сестрам  
врачей    общей    практики   (семейных   врачей),   осуществляется   
Государственным  комитетом  Псковской  области по здравоохранению и 
фармации и Фондом.



                                  Приложение N 1
                 к условиям и порядку осуществления денежных выплат
                 стимулирующего характера врачам-терапевтам
                 участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам
                 общей практики (семейным врачам), медицинским
                 сестрам участковым врачей-терапевтов участковых,
                 врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам
                 врачей общей практики (семейных врачей) учреждений
                 здравоохранения муниципальных образований
                                                                      

                        РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
   дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении
     объема работы, выполняемой врачом-терапевтом участковым,
   врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным
      врачом), медицинской сестрой участковой врача-терапевта
   участкового, врача педиатра участкового и медицинской сестрой
              врача общей практики (семейного врача)


    1.   Руководствуясь  Трудовым  кодексом  Российской  Федерации,  
стороны трудового договора, заключенного __________________________
                                                   (дата)
между _____________________________________________________________
                    (учреждение здравоохранения)
в лице ___________________________________________________________,
                  (наименование должности, Ф.И.О.)

именуемого  в   дальнейшем  "Работодатель",  с  одной   стороны,  и 
врачом-терапевтом  участковым  (врачом-педиатром участковым, врачом 
общей  практики  (семейным  врачом), медицинской сестрой участковой 
врача-терапевта    участкового,    врача-педиатра   участкового   и   
медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача))________
                                                           (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________
        (наименование структурного подразделения учреждения
                         здравоохранения)

именуемым  в  дальнейшем  "Работник",  с  другой стороны, заключили 
настоящее дополнительное соглашение о нижеследующем.
    2. В соответствии с настоящим дополнительным соглашением помимо 
работы, обусловленной трудовым договором, Работник обязан выполнять 
в  пределах установленной ему нормальной продолжительности рабочего 
времени  следующий  дополнительный  объем работы на закрепленном за 
ним  участке  с населением ___________________ человек (указывается 
объем   работы   в   соответствии  с  методическими  рекомендациями  
Государственного  комитета  Псковской  области по здравоохранению и 
фармации  по определению объемов дополнительной медицинской помощи, 
оказываемой   врачами-терапевтами  участковыми,  врачами-педиатрами  
участковыми,    врачами   общей   практики   (семейными   врачами),   
медицинскими  сестрами  участковыми  врачей-терапевтов  участковых,  
врачей-педиатров  участковых  и  медицинскими сестрами врачей общей 
практики (семейных врачей)).
    3.  За  выполнение дополнительного объема работы, определенного 
настоящим   дополнительным   соглашением,   Работодатель  обязуется  
ежемесячно  выплачивать Работнику надбавку стимулирующего характера 
к заработной плате в размере _______________________.
    В  случае  неисполнения или ненадлежащего исполнения Работником 
по   его   вине   возложенных   на  него  настоящим  дополнительным  
соглашением   должностных   обязанностей   Работодатель   может  не  
начислять  надбавку  стимулирующего  характера за месяцы, в которых 
имелись таковые случаи.
    4.  Срок   действия   настоящего   дополнительного  соглашения:
с "__" _______________.

    5.  Действие настоящего дополнительного соглашения прекращается 
в  связи  с  истечением  срока, на который оно заключено, в связи с 
прекращением трудового договора или по соглашению сторон.
    6. Адреса сторон и подписи:

   Учреждение здравоохранения                    Работник                         
   __________________________            __________________________       
                                                                      
   __________________________            __________________________       
      (Ф.И.О., должность)                         (Ф.И.О.)               
       
М.П.                                                                  
                                                                      
                                                                      
                                                                      
                                  Приложение N 2
                 к условиям и порядку осуществления денежных выплат
                 стимулирующего характера врачам-терапевтам
                 участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам
                 общей практики (семейным врачам), медицинским
                 сестрам участковым врачей-терапевтов участковых,
                 врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам
                 врачей общей практики (семейных врачей) учреждений
                 здравоохранения муниципальных образований
                                                                      

                              ДОГОВОР
   о финансовом обеспечении оказания дополнительной медицинской
                              помощи


г.Псков                                       "__" _____________ г.


    Государственное  некоммерческое  финансово-кредитное учреждение 
"Областной  фонд обязательного медицинского страхования", именуемое 
в   дальнейшем   "Фонд",   в   лице   ____________________________,   
действующего   на   основании  Положения  о  территориальном  фонде  
обязательного   медицинского   страхования,   с  одной  стороны,  и  
_________________________,  именуемое  в дальнейшем "Учреждение", в 
лице главного врача, действующего на основании устава учреждения, в 
соответствии   с   постановлением  Администрации  области  от  "__"  
___________   г.   N   ______   заключили   настоящий   договор   о   
нижеследующем.

                        I. Предмет договора

    В   соответствии   с   настоящим  договором  Фонд  осуществляет  
финансовое  обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, 
а   Учреждение   осуществляет  денежные  выплаты  врачам-терапевтам  
участковым,  врачам-педиатрам  участковым,  врачам  общей  практики  
(семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов 
участковых,   врачей-педиатров  участковых  и  медицинским  сестрам  
врачей общей практики (семейных врачей), оказывающим дополнительную 
медицинскую помощь.

                      II. Обязанности сторон
                                                                      
    1.   Фонд  осуществляет  в  установленном  порядке  ежемесячное  
перечисление  Учреждению средств на финансовое обеспечение оказания 
дополнительной медицинской помощи в течение 3-х рабочих дней со дня 
получения субсидии.
    2. Учреждение:
    а)   обеспечивает   оказание   гражданам  Российской  Федерации  
дополнительной медицинской помощи;
    б)  использует  отдельно  открытые  счета  для учета средств на 
финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи;
    в) использует перечисленные Фондом средства в соответствии с их 
целевым назначением и условиями настоящего договора;
    г) ведет учет медицинских работников Учреждения;
    д)  представляет в установленном порядке ежемесячно до 10 числа 
в Фонд отчет об использовании в предыдущем месяце средств на оплату 
дополнительной медицинской помощи;
    е)   создает   условия   для   осуществления   Фондом  проверки  
деятельности Учреждения по исполнению настоящего договора.

                    III. Срок действия договора

    Срок действия настоящего договора: с "__" ___________ по   г.

                   IV. Заключительные положения

    1.   Споры,  возникающие  между  сторонами,  рассматриваются  в  
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
    2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух экземплярах, имеющих 
равную юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - 
у Учреждения.

              V. Место нахождения и реквизиты сторон
                                                                      
              Фонд                              Учреждение           
     Исполнительный директор                   Главный врач          
 областного фонда обязательного                                       
    медицинского страхования            ___________________________                               
  _____________________________         ___________________________   
            (Ф.И.О.)                              (Ф.И.О.)                 
                                                                      
                                                                      

                                  Приложение N 3
                 к условиям и порядку осуществления денежных выплат
                 стимулирующего характера врачам-терапевтам
                 участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам
                 общей практики (семейным врачам), медицинским
                 сестрам участковым врачей-терапевтов участковых,
                 врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам
                 врачей общей практики (семейных врачей) учреждений
                 здравоохранения муниципальных образований
                                                                      
                                                                      
                               ОТЧЕТ
     муниципального учреждения здравоохранения о поступлении и
      расходовании средств на финансовое обеспечение оказания
дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми,
 врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными
   врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов
  участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами
              врачей общей практики (семейных врачей)
                   за _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________
     (наименование муниципального учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________
(наименование вида нормативного правового акта субъекта Российской
  Федерации, устанавливающего денежные выплаты, его дата и номер)

                                                          Форма КФД
                                                             Коды    
                                                          |———————|
                                                          |       |
                                                          |———————|
                                                    Дата  |       |
                                                          |———————|
                                                   по ФКР |   0902|
                                                          |———————|
                                                  по КЦСР |5202100|
                                                          |———————|
                                                   по КВР |    005|
                                                          |———————|
                                                 по КОСГУ |    261|
                                                          |———————|
                                                  по ОКЕИ |    383|
                                                          |———————|

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа, 
следующего за отчетным периодом
Заполняется в рублях и копейках                                 
                                                                      

     Раздел 1. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание
    дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками

|——————————————————————————————————————————|——————|—————|——————————————————|
|         Наименование показателя          |  Код |Всего|   В том числе    |
|                                          |строки|     |                  |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|        1       |           2             |   3  |  4  |   5  |     6     |
|————————————————|———————————|—————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Численность     |Фактическая|за отчетный  | 0101 |     |врачей|медицинских|
|медицинских     |численность|период       |      |     |      |   сестер  |
|работников,     |           |_____________|______|_____|______|___________|
|имеющих право на|           |с начала года| 0102 |     |      |           |
|денежные        |___________|_____________|______|_____|______|___________|
|выплаты (чел.)  |Расчетная  |плановый     | 0103 |     |      |           |
|                |численность|показатель   |      |     |      |           |
|                |           |—————————————|——————|—————|——————|———————————|
|                |           |плановый     | 0104 |     |      |           |
|                |           |показатель с |      |     |      |           |
|                |           |учетом       |      |     |      |           |
|                |           |корректировок|      |     |      |           |
|————————————————|———————————|—————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на начало отчетного      | 0201 |     |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|субсидий,       |_________________________|______|_____|______|___________|
|поступивших из  |на начало отчетного года | 0202 |     |   Х  |     Х     |
|ОФОМС           |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Поступило       |за отчетный период       | 0301 |     |      |           |
|субсидий        |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|из ОФОМС        |с начала года            | 0302 |     |   Х  |     Х     |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Возврат в ЛПУ в |за отчетный период       | 0501 |     |   Х  |     Х     |
|ОФОМС*          |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|                |с начала года            | 0502 |     |   Х  |     Х     |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Начислено       |в отчетном периоде       | 1101 |     |      |           |
|денежных        |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|выплат          |с начала года            | 1102 |     |      |           |
|муниципальными  |                         |      |     |      |           |
|учреждениями    |                         |      |     |      |           |
|здравоохранения |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Произведено     |в отчетном периоде       | 1201 |     |      |           |
|расходов        |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|муниципальными  |с начала года            | 1202 |     |      |           |
|учреждениями    |                         |      |     |      |           |
|здравоохранения |                         |      |     |      |           |
|на осуществление|                         |      |     |      |           |
|денежных выплат |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на конец отчетного       | 1301 |     |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|средств         |                         |      |     |      |           |
|муниципального  |                         |      |     |      |           |
|учреждения      |                         |      |     |      |           |
|здравоохранения,|                         |      |     |      |           |
|поступивших из  |                         |      |     |      |           |
|ГНФКУ ОФОМС     |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|

* К строке 0501 __________________________ N ______ 
                (вид платежного документа) 
от ________________________
   (основание для возврата)


  Раздел II. Расходы муниципальных учреждений здравоохранения по
  денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи
            медицинскими работниками в отчетном периоде

|——————|———————————|———————————|——————————|——————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|  Код |Фактическая|  Районный |Процентная|                Начислено расходов                |               Произведено выплат                 |
|строки|численность|коэффициент| надбавка |__________________________________________________|__________________________________________________|
|      |медицинских|           |          |всего|                в том числе                 |всего|                в том числе                 |
|      |работников,|           |          |     |____________________________________________|     |____________________________________________|
|      |  имеющих  |           |          |     |  выплаты за  |  оплата  | прочие|начисления|     |  выплаты за  |  оплата  | прочие|начисления|
|      |  право на |           |          |     |   оказание   |ежегодного|выплаты|страховых |     |   оказание   |ежегодного|выплаты|страховых |
|      |  денежные |           |          |     |дополнительной| отпуска  |       |взносов на|     |дополнительной| отпуска  |       |взносов на|
|      |  выплаты  |           |          |     |  медицинской |          |       | денежные |     |  медицинской |          |       | денежные |
|      |   (чел.)  |           |          |     |    помощи    |          |       | выплаты  |     |    помощи    |          |       | выплаты  |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|   1  |     2     |     3     |     4    |  5  |       6      |    7     |   8   |    9     |  10 |      11      |    12    |   13  |    14    |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Всего врачей                                                                                                                                   |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2100 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Врачи-терапевты участковые                                                                                                                     |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2100 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Врачи-педиатры участковые                                                                                                                      |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2120 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Врачи общей практики (семейные врачи)                                                                                                          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2130 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Всего медицинских сестер                                                                                                                       |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2200 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых                                                                                     |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2210 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых                                                                                      |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2220 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)                                                                                     |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2230 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|


Главный врач ЛПУ  _________    _____________________
                  (подпись)    (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________    _____________________
                  (подпись)    (расшифровка подписи)

МП

Исполнитель       _________    _____________________    _________
                  (подпись)    (расшифровка подписи)    (телефон)
                                                                  

"__" _____________________ 20__ г.



                                  Приложение N 4
                 к условиям и порядку осуществления денежных выплат
                 стимулирующего характера врачам-терапевтам
                 участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам
                 общей практики (семейным врачам), медицинским
                 сестрам участковым врачей-терапевтов участковых,
                 врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам
                 врачей общей практики (семейных врачей) учреждений
                 здравоохранения муниципальных образований

                                                                      
                               ОТЧЕТ
     Фонда о поступлении и расходовании средств на финансовое
      обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи
 врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми,
 врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами
    участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров
участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных
                              врачей)
                   за _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________
     (наименование муниципального учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________
(наименование вида нормативного правового акта субъекта Российской
  Федерации, устанавливающего денежные выплаты, его дата и номер)
                                                                      
                                                          Форма КФД
                                                            Коды    
                                                          |———————|
                                                          |       |
                                                          |———————|
                                                     Дата |       |
                                                          |———————|
                                                   по ФКР |   0902|
                                                          |———————|
                                                  по КЦСР |5202100|
                                                          |———————|
                                                   по КВР |    005|
                                                          |———————|
                                                 по КОСГУ |    261|
                                                          |———————|
                                                  по ОКЕИ |    383|
                                                          |———————|

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа, 
следующего за отчетным периодом
Заполняется в рублях и копейках                                 


     Раздел 1. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание
    дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками

|——————————————————————————————————————————|——————|—————|——————————————————|
|         Наименование показателя          | Код  |Всего|   В том числе    |
|                                          |строки|     |                  |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|        1       |            2            |  3   |  4  |   5  |     6     |
|————————————————|———————————|—————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Численность     |Фактическая|за отчетный  | 0101 |     |врачей|медицинских|
|медицинских     |численность|период       |      |     |      |  сестер   |
|работников,     |           |_____________|______|_____|______|___________|
|имеющих право   |           |с начала года| 0102 |     |      |           |
|на денежные     |___________|_____________|______|_____|______|___________|
|выплаты (чел.)  |Расчетная  |плановый     | 0103 |     |      |           |
|                |численность|показатель   |      |     |      |           |
|                |           |—————————————|——————|—————|——————|———————————|
|                |           |плановый     | 0104 |     |      |           |
|                |           |показатель с |      |     |      |           |
|                |           |учетом       |      |     |      |           |
|                |           |корректировок|      |     |      |           |
|————————————————|———————————|—————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на начало отчетного      | 0201 |  Х  |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|субсидий,       |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|поступивших из  |на начало отчетного года | 0202 |  Х  |   Х  |     Х     |
|федерального    |                         |      |     |      |           |
|бюджета в бюджет|                         |      |     |      |           |
|субъекта        |                         |      |     |      |           |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Поступило       |за отчетный период       | 0301 |  Х  |      |           |
|субсидий из     |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|федерального    |с начала года            | 0302 |  Х  |   Х  |     Х     |
|бюджета в бюджет|                         |      |     |      |           |
|субъекта        |                         |      |     |      |           |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Перечислено     |за отчетный период       | 0401 |  Х  |   Х  |     Х     |
|средств из      |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|бюджета субъекта|с начала года            | 0402 |  Х  |   Х  |     Х     |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации в     |                         |      |     |      |           |
|бюджет          |                         |      |     |      |           |
|территориального|                         |      |     |      |           |
|фонда ОМС       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Возврат из      |в отчетном периоде       | 0501 |  Х  |      |           |
|бюджета субъекта|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Российской      |с начала года            | 0502 |  Х  |      |           |
|Федерации в     |                         |      |     |      |           |
|федеральный     |                         |      |     |      |           |
|бюджет          |                         |      |     |      |           |
|неиспользованных|                         |      |     |      |           |
|субсидий*       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на конец отчетного       | 0601 |  Х  |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|субсидий,       |                         |      |     |      |           |
|поступивших из  |                         |      |     |      |           |
|федерального    |                         |      |     |      |           |
|бюджета в бюджет|                         |      |     |      |           |
|субъекта        |                         |      |     |      |           |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на начало отчетного      | 0701 |     |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|средств,        |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|поступивших из  |на начало отчетного года | 0702 |     |   Х  |     Х     |
|бюджета субъекта|                         |      |     |      |           |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации в     |                         |      |     |      |           |
|бюджет          |                         |      |     |      |           |
|территориального|                         |      |     |      |           |
|фонда ОМС       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Поступило       |за отчетный период       | 0801 |     |   Х  |     Х     |
|средств из      |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|бюджета субъекта|с начала года            | 0802 |     |   Х  |     Х     |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации в     |                         |      |     |      |           |
|бюджет          |                         |      |     |      |           |
|территориального|                         |      |     |      |           |
|фонда ОМС       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Перечислено     |за отчетный период       | 0901 |     |   Х  |     Х     |
|средств из      |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|бюджета         |с начала года            | 0902 |     |   Х  |     Х     |
|территориального|                         |      |     |      |           |
|фонда ОМС       |                         |      |     |      |           |
|учреждениям     |                         |      |     |      |           |
|здравоохранения |                         |      |     |      |           |
|(медицинским    |                         |      |     |      |           |
|организациям)   |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на конец отчетного       | 1001 |     |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|средств,        |                         |      |     |      |           |
|поступивших из  |                         |      |     |      |           |
|бюджета субъекта|                         |      |     |      |           |
|Российской      |                         |      |     |      |           |
|Федерации в     |                         |      |     |      |           |
|бюджет          |                         |      |     |      |           |
|территориального|                         |      |     |      |           |
|фонда ОМС       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Начислено       |в отчетном периоде       | 1101 |     |      |           |
|денежных выплат |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|учреждениями    |с начала года            | 1102 |     |      |           |
|здравоохранения |                         |      |     |      |           |
|(медицинскими   |                         |      |     |      |           |
|организациями)  |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Произведено     |в отчетном периоде       | 1201 |     |      |           |
|расходов        |—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|учреждениями    |с начала года            | 1202 |     |      |           |
|здравоохранения |                         |      |     |      |           |
|(медицинскими   |                         |      |     |      |           |
|организациями)  |                         |      |     |      |           |
|на осуществление|                         |      |     |      |           |
|денежных выплат |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|
|Остаток         |на конец отчетного       | 1301 |     |   Х  |     Х     |
|неиспользованных|периода                  |      |     |      |           |
|средств         |                         |      |     |      |           |
|учреждениями    |                         |      |     |      |           |
|здравоохранения |                         |      |     |      |           |
|(медицинскими   |                         |      |     |      |           |
|организациями), |                         |      |     |      |           |
|поступивших из  |                         |      |     |      |           |
|территориального|                         |      |     |      |           |
|фонда ОМС       |                         |      |     |      |           |
|————————————————|—————————————————————————|——————|—————|——————|———————————|

    Число  учреждений  здравоохранения  (медицинских  организаций),  
оказывающих   дополнительную   медицинскую   помощь  на  территории  
субъекта Российской Федерации, на начало отчетного периода (единиц)
______________________


* К строке 0501 __________________________ N ______ 
                (вид платежного документа) 
от ________________________
   (основание для возврата)

 
Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам
    за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими
                  работниками в отчетном периоде

|——————|———————————|———————————|——————————|——————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|  Код |Фактическая|  Районный |Процентная|                Начислено расходов                |               Произведено выплат                 |
|строки|численность|коэффициент| надбавка |__________________________________________________|__________________________________________________|
|      |медицинских|           |          |всего|                в том числе                 |всего|                в том числе                 |
|      |работников,|           |          |     |____________________________________________|     |____________________________________________|
|      |  имеющих  |           |          |     |  выплаты за  |  оплата  | прочие|начисления|     |  выплаты за  |  оплата  | прочие|начисления|
|      |  право на |           |          |     |   оказание   |ежегодного|выплаты|страховых |     |   оказание   |ежегодного|выплаты|страховых |
|      |  денежные |           |          |     |дополнительной| отпуска  |       |взносов на|     |дополнительной| отпуска  |       |взносов на|
|      |  выплаты  |           |          |     |  медицинской |          |       | денежные |     |  медицинской |          |       | денежные |
|      |   (чел.)  |           |          |     |    помощи    |          |       | выплаты  |     |    помощи    |          |       | выплаты  |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|   1  |     2     |     3     |     4    |  5  |       6      |    7     |   8   |    9     |  10 |      11      |    12    |   13  |    14    |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Всего врачей                                                                                                                                   |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2100 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Врачи-терапевты участковые                                                                                                                     |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2100 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки                                                                              |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2111 |           |    1,0    |     0%   |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2112 |           |   _____*  | _______* |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2113 |           |   _____*  | _______* |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Врачи-педиатры участковые                                                                                                                      |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2120 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки                                                                              |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2121 |           |    1,0    |     0%   |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2122 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2123 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Врачи общей практики (семейные врачи)                                                                                                          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2130 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки                                                                              |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2131 |           |    1,0    |     0%   |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2132 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2133 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Всего медицинских сестер                                                                                                                       |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2200 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых                                                                                     |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2210 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки                                                                              |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2211 |           |    1,0    |     0%   |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2212 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2213 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых                                                                                      |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2220 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки                                                                              |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2221 |           |    1,0    |     0%   |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2222 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2223 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|Медицинские сестры врачей общей практик (семейных врачей)                                                                                      |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2230 |           |     Х     |     Х    |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки                                                                              |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2231 |           |    1,0    |     0%   |     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2232 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
| 2233 |           |   _____*  | _______**|     |              |          |       |          |     |              |          |       |          |
|——————|———————————|———————————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|———————|——————————|
                                                                                                                                                                
    * Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной 
плате.
    ** Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной 
плате.

    Районный  коэффициент  к  заработной плате работников в размере 
_________ установлен ______________________________________________
  (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

    Процентная  надбавка  к  заработной  плате работников в размере 
_________ установлена _____________________________________________
  (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)


Руководитель Фонда _________   _____________________
                   (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер  _________   _____________________
                   (подпись)   (расшифровка подписи)

МП

Исполнитель        _________    ____________________   _________
                   (подпись)   (расшифровка подписи)   (телефон)

"__" _____________________ 20__ г.