Постановление Кабинета Министров Республики Адыгея от 29.03.1999 № 96

                  КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                      от 29 марта 1999 года N 96
                              г. Майкоп


  (В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Адыгея
                      от 22.09.2003 г. N 265)

  (В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Адыгея
                      от 02.07.2003 г. N 183)


    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ    ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ    ПРАВИЛ     ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
          МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

     В целях    определения    порядка    обязательного   медицинского
страхования граждан Республики  Адыгея  Кабинет  Министров  Республики
Адыгея
                      п о с т а н о в л я е т :

     1. Утвердить Территориальные правила  обязательного  медицинского
страхования граждан Республики Адыгея согласно приложению.
     2. Признать  утратившим  силу  приложение  N  2  к  постановлению
Кабинета  Министров  -  Правительства Республики Адыгея от 5 июля 1993
года N 271 "Об утверждении документов,  регламентирующих  деятельность
Адыгейского    республиканского   фонда   обязательного   медицинского
страхования".
     3. Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить на
Министерство здравоохранения Республики Адыгея.



     Премьер-министр Республики Адыгея          М. Тхаркахов
     г. Майкоп
     от 29 марта 1999 года
     N 96





     Приложение
     к постановлению Кабинета Министров Республики Адыгея
     от 29 марта 1999 года N 96

                       ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА
            обязательного медицинского страхования граждан
                          Республики Адыгея

     1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     Территориальные правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан Республики Адыгея  разработаны  на  основе  Закона  Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
других нормативных правовых актов Российской  Федерации  и  Республики
Адыгея по обязательному медицинскому страхованию.
     Территориальные правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан Республики Адыгея регулируют отношения в системе обязательного
медицинского  страхования   и   устанавливают   общие   требования   к
обязательному медицинскому страхованию граждан Республики Адыгея.
     1.1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании    граждан    в    Российской   Федерации"   гарантируется
предоставление  медицинской  помощи  и   ее   оплата   через   систему
обязательного   медицинского  страхования  в  объеме  и  на  условиях,
предусмотренных территориальной программой обязательного  медицинского
страхования граждан Республики Адыгея.
     1.2. Субъектами медицинского страхования выступают: страхователь,
страховщики   в   лице  филиалов  Адыгейского  республиканского  фонда
обязательного  медицинского   страхования,   медицинское   учреждение,
застрахованные граждане. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея
обеспечивает    Адыгейский    республиканский    фонд    обязательного
медицинского страхования (далее - Фонд) и подчиненные  ему  филиалы  и
представительства (далее - страховщики).
     1.3. При обязательном медицинском страховании граждан  Республики
Адыгея   страхователями   неработающего   населения  являются  Кабинет
Министров Республики Адыгея, администрации городов, районов Республики
Адыгея;  страхователями  работающего  населения  являются предприятия,
учреждения,  организации и иные хозяйствующие субъекты  независимо  от
форм собственности.
     1.4. Филиалы Фонда как страховщики организуют свою деятельность в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации и Республики
Адыгея  и  осуществляют  обязательное   медицинское   страхование   на
некоммерческой основе.

     2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

     2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим
финансово-кредитным  учреждением,   образуемым   для   аккумулирования
страховых  взносов  и  платежей,  обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности   государственной   системы   обязательного   медицинского
страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
     2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Адыгея,
обязаны  зарегистрироваться  в качестве плательщиков страховых взносов
(платежей) в филиалах Фонда,  уплачивать страховые взносы (платежи), а
также  штрафы  и  пени  (начисленные  за  неуплату  платежей в срок) в
порядке, определенном Инструкцией о порядке взимания и учета страховых
взносов    (платежей)   на   обязательное   медицинское   страхование,
утвержденной   постановлением   Совета   Министров   -   Правительства
Российской  Федерации  от  11  октября  1993  года  N 1018 "О мерах по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и
Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в  федеральный   и
территориальные    фонды   обязательного   медицинского   страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24  февраля 1993 года N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного
медицинского страхования граждан на 1993 год".
     2.3. Сумма   платежей  на  обязательное  медицинское  страхование
неработающего населения  и  страховых  взносов  на  работающих  должна
обеспечить   потребность   в   финансовых  ресурсах,  необходимых  для
выполнения  территориальной   программы   обязательного   медицинского
страхования Республики Адыгея.
     2.4. Фонд  обеспечивает  всеобщность  обязательного  медицинского
страхования на территории Республики Адыгея.

     3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВЩИКА (ФИЛИАЛА ФОНДА)

     3.1. Взаимоотношения   страхователя  и  страховщика  регулируются
договором обязательного медицинского страхования работающих граждан  и
договором  обязательного медицинского страхования неработающих граждан
согласно приложениям N 1 и N 2.
     3.2. Договор     страхования     предусматривает    обязательства
страховщика перед страхователем при наступлении страхового случая.
     Страховым случаем    является    обращение    застрахованного   в
медицинское  учреждение  с   целью   получения   медицинской   помощи,
предусмотренной  Территориальной программой обязательного медицинского
страхования граждан Республики Адыгея.
     3.3. Максимальная  ответственность страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской  помощи,  оказанной  конкретному  лицу  в
течение срока действия договора) не определяется.
     3.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно
по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре.

     4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА, ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ И СТРАХОВЩИКА

     4.1. Фонд  финансирует  страховщика  в  сумме  принятых  к оплате
счетов за пролеченных больных, предъявленных лечебно-профилактическими
учреждениями.
     4.2. Страховщик полученные из Фонда средства направляет на оплату
счетов   за   лечение  застрахованного  контингента  после  проведения
медицинской и экономической экспертизы согласно заключенным договорам.
     4.3. Страховщики,    осуществляющие    медицинское    страхование
населения  соответствующей  территории,  предоставляют  исполнительной
дирекции Фонда данные о застрахованном контингенте населения,  а также
о своей деятельности по утвержденным формам отчетности.
     4.4. Страховщик   несет   ответственность   перед  исполнительной
дирекцией Фонда за  оплату  стоимости  медицинской  помощи,  оказанной
застрахованному контингенту в полном объеме, в соответствии с моделями
оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
     4.5. Норматив    расходов    на    ведение    дела   страховщиком
устанавливается Фондом согласно положению  о  порядке  формирования  и
расходования  страхового  фонда,  утверждаемому Правлением Адыгейского
республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

     5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ       И       ФИНАНСОВОЕ        ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
СТРАХОВЩИКОВ-ФИЛИАЛОВ   ФОНДА   И  МЕДИЦИНСКИХ  УЧРЕЖДЕНИЙ  В  СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения,  работающие
в   системе   обязательного   медицинского   страхования   и   имеющие
соответствующие лицензии.
     5.2. Организация,  порядок и условия оказания медицинской  помощи
застрахованным,    финансируемой   за   счет   средств   обязательного
медицинского  страхования,  определяется  территориальной   программой
обязательного  медицинского  страхования граждан Республики Адыгея,  а
также совместно  Министерством  здравоохранения  Республики  Адыгея  и
Фондом.
     5.3. Отношения между  медицинскими  учреждениями  и  страховщиком
регулируются   договором  на  предоставление  лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному  медицинскому  страхованию
согласно приложению N 3.
     5.4. Порядок   оплаты    медицинских    услуг,    предусмотренных
территориальной   программой  обязательного  медицинского  страхования
Республики Адыгея и оказанных  застрахованным  в  пределах  Республики
Адыгея  медицинскими  учреждениями,  определяется Положением о порядке
оплаты  медицинских  услуг  в   системе   обязательного   медицинского
страхования.
     5.5. Медицинское учреждение,  работающее в системе  обязательного
медицинского  страхования,  ведет  учет  медицинских услуг,  оказанных
застрахованным, выставляет счет страховщику по установленной форме. По
окончании   отчетного   периода  медицинское  учреждение  представляет
страховщику   сведения   по   формам   отчетности,   утвержденным    в
установленном порядке.
     5.6. Тариф на  медицинскую  помощь,  оказываемую  застрахованному
населению  Республики  Адыгея,  включает  в  себя  все  виды  затрат в
пределах пяти статей  Бюджетной  классификации  Российской  Федерации,
утвержденной  приказом  Министра  финансов  Российской Федерации от 29
октября 1995 года N 177  (  оплата  труда,  начисления  на  заработную
плату,  продукты питания,  медикаменты и перевязочные средства, мягкий
инвентарь и обмундирование).
     Тарифы на   медицинские   услуги   утверждаются   республиканской
согласительной комиссией.
     5.7. Медицинское  учреждение в системе обязательного медицинского
страхования  ведет  раздельно   бухгалтерский   учет   поступления   и
использования    средств   обязательного   медицинского   страхования,
бюджетных средств и специальных средств.
     5.8. Исполнительная  дирекция  Фонда,  филиалы Фонда осуществляют
контроль   объемов   и   качества    оказания    медицинской    помощи
застрахованному  контингенту в соответствии с Положением об экспертной
оценке   качества   медицинской   помощи   в   системе   обязательного
медицинского    страхования,    утвержденным    совместным    приказом
Министерства   здравоохранения   Республики   Адыгея   и    Адыгейским
республиканским  фондом  обязательного  медицинского страхования от 19
ноября 1998 года N 427/ 132 "Об организации экспертной оценки качества
медицинской  помощи  в  системе обязательного медицинского страхования
Республики Адыгея".

     6. СТРАХОВОЙ   МЕДИЦИНСКИЙ    ПОЛИС,    ПРАВА    И    ОБЯЗАННОСТИ
ЗАСТРАХОВАННЫХ

     6.1. Страховой   медицинский   полис  обязательного  медицинского
страхования  выдается   страховщиком   каждому   застрахованному   или
страхователю   в   порядке,   установленном   договором  обязательного
медицинского страхования  граждан.  На  территории  Республики  Адыгея
действует   страховой  медицинский  полис  обязательного  медицинского
страхования установленного образца до принятия единого  по  Российской
Федерации образца страхового медицинского полиса.
     6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные  обязаны
предъявлять   страховой  полис  вместе  с  документом,  удостоверяющим
личность.
     В случае     необходимости     получения    медицинской    помощи
застрахованным,  который по тем или иным причинам не имеет  страхового
полиса, он или его законный представитель обращается за подтверждением
в  Фонд,  который  обязан  подтвердить  медицинскому  учреждению  факт
страхования   и   обеспечить   застрахованного  страховым  медицинским
полисом.
     6.3. При  увольнении  работающего  гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный  ему
ранее  страховой  медицинский  полис  и  вернуть его страховщику.  При
трудоустройстве  гражданин   обязан   получить   страховой   полис   у
работодателя  или  у страховщика.  Неработающие граждане при изменении
постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис  и
получить другой по новому месту постоянного жительства.
     6.4. В случае  утраты  страхового  полиса  застрахованный  обязан
лично  или  через своего представителя известить об этом страховщика в
письменном виде с указанием обстоятельств  утраты  полиса.  Страховщик
обязан  обеспечить  застрахованного дубликатом страхового медицинского
полиса,  выдаваемого за дополнительную, утвержденную Правлением Фонда,
плату,  обеспечивающую  покрытие расходов на изготовление и оформление
полиса.   Утраченный    страховой    медицинский    полис    считается
недействительным,   о   чем  сообщается  заинтересованным  медицинским
учреждениям и Фонду.
     6.5. Права    застрахованного    при   непредоставлении   и   при
несоблюдении   условий   предоставления   ему    медицинских    услуг,
предусмотренных  территориальной программой обязательного медицинского
страхования, регламентируются действующим законодательством, договором
обязательного  медицинского  страхования,  настоящими Территориальными
правилами обязательного медицинского  страхования  граждан  Республики
Адыгея.
     6.6. Застрахованные имеют право выбора  лечебно-профилактического
учреждения  для  получения  медицинской  помощи и требовать выполнения
условий    предоставления    им    медицинских    услуг.     Последние
регламентируются территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
     6.7. Застрахованные    имеют    право   на   возмещение   ущерба,
причиненного  им  в  результате   оказания   медицинской   помощи,   в
установленных судом порядке и размерах.





     Приложение N 1
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования Республики Адыгея


                               ДОГОВОР
      ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


"__"______19__года    N_    _____________________________
                          (наименование населенного пункта)

_____________________  филиал   Адыгейского   республиканского   фонда
обязательного  медицинского   страхования   в   лице   исполнительного
директора ________________,
 ( Ф.И.О.)

действующего на  основании  Положения,  именуемого  в   дальнейшем   -
СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _______________________________________
                                   (наименование предприятия)

в лице_______________________________________________________________,
                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ___________________________________________,
                                  (приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем - СТРАХОВАТЕЛЬ,  с другой  стороны,  заключили
договор о нижеследующем.

     1. Предмет  договора  обязательного  медицинского  страхования  и
обязанности сторон

     1. Страховщик принимает на себя  обязательство  организовывать  и
финансировать  предоставление  гражданам,  включенным  страхователем в
списки  застрахованных,  медицинской  помощи  определенного  объема  и
качества   или   иных   услуг,   с  выдачей  застрахованным  страховых
медицинских полисов установленного образца.
     2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам
в  соответствии  с  настоящим  договором,  определяется   утвержденной
территориальной   программой  обязательного  медицинского  страхования
Республики Адыгея.
     Указанная программа    и    согласованный    сторонами   перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
     3. Страхователь принимает на себя обязанность по уплате страховых
взносов  на  обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в
Федеральный   и   территориальные   фонды  обязательного  медицинского
страхования,  утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации  от  24 февраля 1993 года № 4543-1 "О порядке финансирования
обязательного  медицинского  страхования  граждан  на  1993  год",   и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное  медицинское  страхование,  утвержденной   постановлением
Совета  Министров  -  Правительства Российской Федерации от 11 октября
1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении   изменений   и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском
страховании граждан в РСФСР".
     4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет ___ человек.
     5. Списки   застрахованных   лиц   с  указанием  фамилии,  имени,
отчества,  года  рождения,  пола,  места  работы,  постоянного   места
жительства   представляются   страхователем   страховщику   в   момент
заключения договора.
     6. Страхователь  представляет  страховщику  в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
     Работники, поступившие  на  работу  в  период действия настоящего
договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
     8. Страховщик обязуется  осуществлять  контроль  за  качеством  и
объемом   медицинских   услуг,  предоставляемых  застрахованным  лицам
медицинскими учреждениями,  перечень которых  согласован  сторонами  в
соответствии  с  территориальной программой обязательного медицинского
страхования.

     II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

     9. Тариф   страховых   взносов   на   обязательное    медицинское
страхование   согласно   нормативным   документам  составляет  в  I-IV
кварталах 3,6 процента по отношению к начисленной оплате труда по всем
основаниям.

     10. Страховые   взносы   уплачиваются   ежемесячно  перечислением
(платежным  поручением)   процентов   на______________________________
_________________________________________________________________
(балансовый   счет   и   другие    реквизиты    филиала    Адыгейского
республиканского фонда обязательного медицинского страхования)

и ________ процентов

на_______________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Федерального  фонда  обязательного
медицинского страхования)

     III. Срок    действия    договора    обязательного   медицинского
страхования и основания его прекращения

     11. Договор страхования заключается на срок до_______1999 года  и
вступает в силу с момента его подписания.
     12. Если ни одна из сторон не заявит о  прекращении  договора  не
менее  чем за__ дней до окончания срока,  на который заключен договор,
его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
     13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
     истечения срока действия;
     ликвидации страхователя;
     ликвидации страховщика в порядке,  установленном законодательными
актами Российской Федерации;
     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     14. Договор   страхования   может   быть  прекращен  досрочно  по
требованию  страхователя  или  страховщика.  О  намерении   досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем
за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором
не предусмотрено иное.
     15. При утрате страхователем или страховщиком в  период  действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации права и обязанности  по  настоящему  договору
переходят к соответствующим правопреемникам.

     IV. Ответственность сторон
     16. За  несвоевременное  или  неполное   перечисление   страховых
взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением
о порядке уплаты страховых взносов  в  Федеральный  и  территориальные
фонды  обязательного  медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания  и  учета  страховых  взносов  (платежей)   на   обязательное
медицинское страхование.
     17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу  медицинской помощи,  при неполном или некачественном ее оказании
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ___ рублей  (или  в
размере __ процентов страхового взноса).
     18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик  уплачивает  страхователю  штраф  в размере ___ рублей (или
процентов страхового взноса).

     V. Дополнительные условия

     19. Действие  страховых  полисов,  выданных  в   соответствии   с
настоящим  договором,  прекращается  либо  одновременно с прекращением
действия договора,  либо при увольнении застрахованного лица  с  места
работы, либо в случае его смерти.
     20. При   увольнении   работающего    гражданина    администрация
предприятия  обязана получить у него выданный ему полис и передать его
страховщику в согласованные сроки.
     При утрате    полиса    страховщик   выдает   его   дубликат   за
дополнительную плату.
     21. При  причинении  застрахованным  лицом  вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима  страховщик
вправе  предъявить  застрахованному  лицу  иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
     22. Страхователь    назначает    из    числа   своих   работников
представителя  для  координации   взаимоотношений   по   обязательному
медицинскому    страхованию,    о   чем   сообщается   страховщику   и
застрахованным лицам.
     Представитель страхователя  вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
     23. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу;  один экземпляр находится у страхователя,
другой - у страховщика.
     24. Все неурегулированные между  сторонами  споры  по  настоящему
договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном  действующим
законодательством.

     VI. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК:_______________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: ____________________________________________________





     Приложение N 2
     к Территориальным правилам обязательного
     медицинского страхования Республики Адыгея


                               ДОГОВОР
         ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
                               ГРАЖДАН


"__"_____19_года  N__              ______________________________
                                 (наименование населенного пункта)
________________________ филиал  Адыгейского  республиканского   фонда
обязательного        медицинского       страхования       в       лице
________________________________________,
     (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения, именуемого  в  дальнейшем  -
СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _______________________________________
______________________________________________________________________
           (наименование органа исполнительной власти)

в лице_______________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ___________________________________________,
                              (приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем - СТРАХОВАТЕЛЬ,  с другой  стороны,  заключили
договор о нижеследующем.

     1. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Страховщик  принимает  на  себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление  гражданам,  включенным  страхователем  в
списки  застрахованных,  медицинской  помощи  определенного  объема  и
качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских
полисов установленного образца.
     2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам
в   соответствии  с  настоящим  договором,  определяется  утвержденной
территориальной  программой  обязательного  медицинского   страхования
Республики Адыгея.
     Указанная программа   и    согласованный    сторонами    перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги,
являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
     3. Страхователь  принимает на себя обязательство по осуществлению
платежей на обязательное медицинское страхование неработающих  граждан
в  соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты страховых взносов в
Федеральный  и  территориальные   фонды   обязательного   медицинского
страхования,  утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1 "О  порядке  финансирования
обязательного   медицинского  страхования  граждан  на  1993  год",  и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное   медицинское  страхование,  утвержденной  постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации  от  11  октября
1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении  изменений  и  дополнений  в  Закон  РСФСР   "О   медицинском
страховании граждан в РСФСР".
     4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет   ___  человек.  (Предельная  численность  лиц,  подлежащих
страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами).
     5. Списки   застрахованных   лиц   с  указанием  фамилии,  имени,
отчества,  года   рождения,   пола,   постоянного   места   жительства
представляются страхователем страховщику в момент заключения договора.
     6. Страхователь   в   согласованные   со   страховщиками    сроки
представляет    страховщику   сведения   об   изменениях   в   списках
застрахованных.
     Лица, включенные   в  списки  застрахованных  в  период  действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления
страхователем соответствующих данных о них страховщику.
     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые  медицинские   полисы
застрахованным  лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо
со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
     8. Страховщик  обязуется  осуществлять  контроль  за  качеством и
объемом  медицинских  услуг,  предоставляемых   застрахованным   лицам
медицинскими  учреждениями,  перечень  которых  согласован сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.

     II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

     9. Размер  платежа  за  каждого  застрахованного  составляет  ___
рублей в квартал (месяц).
     10. Платежи  уплачиваются  ежемесячно  перечислением   (платежным
поручением)  на  (балансовый  счет и другие реквизиты территориального
Фонда)

     III. Срок действия договора страхования

     11. Договор страхования заключается на срок и вступает в  силу  с
момента его подписания.
     12. Если ни одна из сторон не заявит о  прекращении  договора  не
менее чем за ___ до окончания срока,  на который заключен договор, его
действие продлевается каждый раз на этот же срок.
     13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
     истечения срока действия договора;
     ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации;
     принятия судом решения о признании договора недействительным.
     14. Договор   страхования   может   быть  прекращен  досрочно  по
требованию  страхователя  или  страховщика.  О  намерении   досрочного
прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем
за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором
не предусмотрено иное.
     15. При реорганизации  страховщика  в  период  действия  договора
обязательного  медицинского  страхования  его  права  и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.

     IV. Ответственность сторон

     16. За несвоевременное  или  неполное  перечисление  платежей  на
обязательное     медицинское     страхование     страхователь    несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых
взносов   в   Федеральный   и   территориальный   фонды  обязательного
медицинского страхования и Инструкцией  о  порядке  взимания  и  учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
     17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
     страховщик уплачивает страхователю штраф  в  размере  ___  рублей
(или процентов страхового взноса).
     18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик  уплачивает  страхователю  штраф  в  размере __ рублей (или
процентов страхового взноса).

     V. Дополнительные условия

     19. Действие  страховых  полисов,  выданных  в   соответствии   с
настоящим  договором,  прекращается  либо  одновременно с прекращением
действия договора,  либо в случае смерти застрахованного лица,  либо в
случае  поступления  застрахованного  лица  на работу,  либо изменения
застрахованным лицом места жительства.
     20. В  случаях  поступления  на работу,  изменения застрахованным
лицом места жительства или смерти застрахованного  лица,  страхователь
сообщает  об  этих  изменениях  страховщику в согласованные между ними
сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось.
     При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.
     21. При причинении застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью
вследствие  нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик
вправе предъявить застрахованному лицу иск  о  возмещении  расходов  в
пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
     22. Страхователь назначает своего представителя  для  координации
взаимоотношений     по    обязательному    медицинскому    страхованию
неработающего населения,  о чем сообщает страховщику и  застрахованным
лицам.
     Представитель страхователя вправе получать страховые  медицинские
полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
     23. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у страхователя,
другой - у страховщика.
     24. Все  неурегулированные  между  сторонами  споры по настоящему
договору  рассматриваются   в   порядке,   установленном   действующим
законодательством.
     VI. Юридические адреса сторон

СТРАХОВЩИК: _________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: _______________________________________________________





     Приложение N 3
     к Территориальным правилам обязательного медицинского
     страхования граждан Республики Адыгея


                              ДОГОВОР N
          на предоставление лечебно-профилактической помощи
   ( медицинских услуг ) по обязательному медицинскому страхованию


" ____" _____1999 год                                    город Майкоп
__________________________________________________________________, в

дальнейшем именуемый - Страховщик, действующий на основании Положения,
в лице исполнительного

директора _______________ ,  с одной стороны, и медицинское учреждение
__________________________________________________________________   в
дальнейшем именуемое - Учреждение, действующее

на основании  лицензии  N  __от"___"______________199__года,  выданной

(наименование органа,  выдавшего лицензию),  в лице__________________-
_________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на  основании  Положения,  с  другой  стороны,  заключили
настоящий договор о нижеследующем.

     1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

     1.1. Предметом   договора   являются    взаимные    обязательства
Страховщика  и  Учреждения при предоставлении лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг),  оказываемой  застрахованным  гражданам  в
объёме   и   на   условиях,   указанных  в  Территориальной  программе
обязательного медицинского страхования граждан  Республики  Адыгея  (в
дальнейшем   именуемой  -  Программой),  имеющим  полис  обязательного
медицинского страхования (далее -ОМС), выданный в Российской Федерации
и паспорт гражданина Российской Федерации.

     2. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

     2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь
в объёме и на условиях,  предусмотренных Программой и Территориальными
правилами  обязательного  медицинского  страхования граждан Республики
Адыгея (в дальнейшем именуемыми - Правилами),  утвержденными Кабинетом
Министров Республики Адыгея, и моделями оказания медицинской помощи.
     2.2. Учреждение  оказывает  застрахованным   жителям   Республики
Адыгея   лечебно-профилактическую   помощь,   виды   и  объем  которой
устанавливаются   согласованным   сторонами    перечнем,    являющимся
неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Программой.
     2.3. Учреждение   оказывает    лечебно-профилактическую    помощь
гражданам Республики Адыгея в соответствии с режимом, согласованным со
Страховщиком,  а также гражданам Российской Федерации,  не проживающим
на территории Республики Адыгея, по предъявлении паспорта и страхового
полиса, выданного по месту проживания.
     2.4. Учреждение    обязано    информировать    застрахованных   о
бесплатности для них лечебно-профилактической  помощи,  оказываемой  в
рамках настоящего договора.
     2.5. При невозможности  оказать  лечебно-профилактическую  помощь
согласованного вида, объема или качества Учреждение обязано обеспечить
застрахованным  гражданам  помощь  в  другом  медицинском  учреждении,
имеющем   государственную   лицензию   на  право  занятия  медицинской
деятельностью,   для   компенсации   недостающих   видов   и   объемов
лечебно-профилактической помощи, включенной в Программу.
     О невозможности    оказания    лечебно-профилактической    помощи
установленного   вида,  объема  или  стандарта  Учреждение  немедленно
извещает Страховщика.
     2.6. Учреждение  должно  поставить  в  известность  Страховщика о
возникших  обстоятельствах,  которые  могут   привести   к   нарушению
требований  моделей  оказания  медицинской  помощи,  сокращению  вида,
объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.
     2.7. При  невозможности  Учреждением выполнить требования пунктов
2.3 и 2.5 настоящего договора Страховщик вправе по  своему  усмотрению
перевести    застрахованных   граждан   для   оказания   им   лечебно-
профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить
соответствующего  специалиста  для  оказания  лечебно-профилактической
помощи застрахованным гражданам в Учреждение.

     3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН

     3.1. При предоставлении медицинских услуг, финансирование которых
осуществляется за счет средств ОМС,  стороны обязуются соблюдать права
застрахованных граждан, охраняемые действующим законодательством.
     3.2. Стороны  обязуются  обеспечить  четкую  и  полную информацию
застрахованным гражданам о  своих  договорных  отношениях,  ознакомить
застрахованных с действующей в Республике Адыгея Программой, условиями
ее выполнения,  правами застрахованных,  обязанностями  Страховщика  и
Учреждения  по  организации и обеспечению медицинской помощи,  а также
списками  тех  медицинских  учреждений,  с   которыми   Страховщик   и
Учреждение имеют Договоры на представление медицинских услуг по ОМС.
     3.3. Учреждение обязуется обеспечивать застрахованных бесплатной,
доступной  и достоверной информацией о режиме работы,  перечне платных
услуг,  с  указанием  их  стоимости,  об  условиях  предоставления   и
получения  этих  услуг,  включая  сведения  о  льготах  для  отдельных
категорий граждан,  а также сведения  о  квалификации  и  сертификации
специалистов.
     3.4. Стороны не имеют права  искажать  информацию  о  доступности
лечебно - профилактической помощи для застрахованных граждан.
     3.5. Страховщик  представляет  по  доверенности  и   защищает   в
государственных   и   иных   органах,   организациях,  предприятиях  и
учреждениях права  застрахованных  граждан  на  получение  медицинской
помощи надлежащего качества по Программе.
     3.6. В случаях  нанесения  вреда  здоровью  застрахованного  либо
наступления летального исхода по вине работников Учреждения Страховщик
вправе обратиться в суд для привлечения к ответственности  юридических
и физических лиц.
     3.7. Стороны   осуществляют   своевременное   рассмотрение   всех
поступающих  от  застрахованных  граждан  жалоб,  просьб,  обращений и
заявлений, принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих
обоснованные жалобы.

     4. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

     4.1. Страховщик   оплачивает   лечебно-профилактическую   помощь,
оказываемую  застрахованным   гражданам   Учреждением,   по   тарифам,
утвержденным   в   установленном   порядке.   Способы   оплаты  должны
соответствовать Генеральному тарифному соглашению.
     4.2. Учреждение  предоставляет  Страховщику  все  необходимые для
производства  расчетов  документы  (сводный  реестр  счетов,   выделяя
территории:  Республика Адыгея ,  Краснодарский край,  другие субъекты
Российской Федерации) с приложением персональных счетов  на  пациентов
за оказанные медицинские услуги.
     4.3. Учреждение  до  10  числа   каждого   месяца   предоставляет
Страховщику счет - фактуру за оказанные услуги за истекший месяц.
     4.4. При наличии средств Страховщик до 20 числа  текущего  месяца
перечисляет Учреждению аванс в размере 50 процентов от суммы оплаты за
предыдущий месяц.
     4.5. Страховщик  производит  оплату  в  течение 10 дней с момента
предоставления Учреждением счета- фактуры, принятой к оплате.
     4.6. Размер   оплаты   каждой   медицинской   услуги  зависит  от
соблюдения нормативных сроков  лечения,  результативности  медицинской
помощи, отсутствия дефектов лечебно-диагностических мероприятий.
     4.7. В случаях несоответствия одного  из  условий,  изложенных  в
пункте   4.6.   проводится   детальная   экспертиза   на  соответствие
медицинских услуг моделям оказания медицинской помощи.
     4.8. При    выявлении    дефектов    в   проведении   лечебно   -
диагностических   мероприятий   применяются   финансовые   санкции   в
соответствии  с  приложением  N  5  к совместному приказу Министерства
здравоохранения Республики Адыгея и Адыгейского республиканского фонда
обязательного  медицинского  страхования  от  19  ноября  1998  года №
427\132 "Об организации экспертной оценки качества медицинской  помощи
в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея".
     4.9. В случае несогласия Учреждения  по  предъявленным  санкциям,
руководитель Учреждения вправе обратиться в Адыгейский республиканский
медицинский  экспертный  совет  системы   обязательного   медицинского
страхования (далее - Совет), который принимает решение о правомерности
претензий.  При несогласии одной из сторон с  решением  Совета  вопрос
рассматривается  в  судебном  порядке  в  соответствии  с  действующим
законодательством.

     5. УЧЕТ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

     Учреждение обязано:
     5.1. Осуществлять  достоверный  учет  объемов медицинской помощи,
оказываемых каждому застрахованному.  В соответствии  с  утвержденными
Правилами вести в электронном виде персональный учет всех обратившихся
граждан и оказанной им медицинской помощи.
     5.2. По  завершении  стационарного  лечения  формировать счета на
выбывших пациентов  и  представлять  их  Страховщику  по  утвержденной
форме.  Если  стационарное  лечение  заканчивается  смертью пациента и
проводятся  патологоанатомические  исследования,  счет   на   пациента
формируется   и   представляется   Страховщику  после  получения  всех
результатов данного исследования.
     5.3. Обеспечивать     представителю    Страховщика,    а    также
представителю  исполнительной  дирекции  Адыгейского  республиканского
фонда  обязательного  медицинского  страхования  в  случае  проведения
плановых   или   внеплановых   проверок   свободное   ознакомление   с
документацией,  необходимой  для  экспертизы  медицинской и финансовой
деятельности, связанной с исполнением настоящего Договора.
     5.4. Осуществлять  учет  использования  средств  ОМС  отдельно от
средств, поступающих из других источников финансирования. Своевременно
предоставлять  Страховщику  информацию  о  медицинской деятельности по
утвержденным  в  установленном  порядке  формам.  Передачу  информации
осуществлять на бумажных и магнитных носителях.
     5.5. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное и  иное
обеспечение,    необходимое    для    оказания    медицинской   помощи
застрахованным пациентам, в пределах финансовых средств Учреждения.
     5.6. Своевременно  обеспечивать  постановку на бухгалтерский учет
материальных  ценностей,  приобретенных  Страховщиком  или  Адыгейским
республиканским  фондом обязательного медицинского страхования за счет
средств ОМС и переданных Учреждению.
     5.7. Официально информировать исполнительную дирекцию Адыгейского
республиканского  фонда  обязательного  медицинского   страхования   и
Министерство    здравоохранения   Республики   Адыгея   о   нарушениях
Страховщиком условий Договора.

     6. КОНТРОЛЬ

     6.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи по моделям оказания медицинской помощи
и  оценке  качества  медицинской  помощи  на  основании  Положения  по
экспертной   оценке   качества   медицинской  помощи  в  системе  ОМС,
являющегося неотъемлемой частью Договора (Приложение N 5)
     6.2. Контроль    осуществляется    путем   проверок,   проводимых
представителями Страховщика.  Результаты  проверки  оформляются  актом
экспертизы,  подписываемым  представителями  Страховщика и Учреждения.
Разногласия по экспертизе рассматриваются Советом.

     7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
     7.1. За задержку платежей Страховщик уплачивает Учреждению пеню в
размере  0,1  процента  от  суммы  должной  выплаты  за  каждый   день
просрочки.  Уплата  пени  не  освобождает  Страховщика  от  исполнения
платежей.  При задержке Страховщиком платежа свыше 10 дней Учреждение,
продолжая   оказание   медицинской  помощи  застрахованным  гражданам,
письменно  уведомлять  об   этом   Адыгейский   республиканский   фонд
обязательного  медицинского страхования и Министерство здравоохранения
Республики Адыгея,  которые принимают необходимые меры по  обеспечению
финансирования.
     7.2. При несоблюдении правил оформления  счета  Страховщик  имеет
право возвратить Учреждению представленный счет без оплаты с указанием
причины.  Об отказе в оплате по счету Страховщик сообщает Учреждению в
пятидневный срок с момента поступления счета.
     Систематическое неисполнение Учреждением пункта 5.1.  в том числе
условий  поддержания  системы учета в рабочем состоянии:  задержка или
предоставление счетов - фактур (счетов на пациентов),  составленных  с
нарушениями    утвержденной   технологии   сбора   медикоэкономической
информации,     предоставление      необъективной      (недостоверной)
медико-экономической  информации,  в  том  числе  включение  в  счет -
фактуру или счет пациента услуг, оказываемых на платной основе, другие
действия   Учреждения,  приводящие  к  нарушению  утвержденных  правил
отчетности  в  системе  ОМС,  влечет  за  собой  штрафные  санкции   в
соответствии  с приложением N 5 к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея и Адыгейского республиканского  фонда  обязательного
медицинского страхования от 19 ноября 1998 года N 427/132.
     В случае нарушения Учреждением пункта 2.1.  настоящего  Договора,
выявленного в результате медико-экономической экспертизы,  проведенной
с участием  представителей  сторон,  Страховщик  вправе  не  возмещать
затраты по оказанию медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, а
также  в  установленном   порядке   применить   штрафные   санкции   с
обязательным письменным уведомлением Учреждения.
     В случае несогласия сторон с результатами  совместной  экспертизы
материалы  в  пятидневный  срок  могут  направляться  на  рассмотрение
Совета.
     В случае недостижения согласия спор может быть рассмотрен далее в
соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации.
     7.3. Применение      санкций      осуществляется     выставлением
соответствующего счета  (финансовой  претензии  )  на  основании  акта
экспертизы  и  предъявлением его Учреждению.  Штраф взыскивается путем
недоперечисления  средств  по  последующим  счетам,   поступающим   из
Учреждения.
     7.4. В   случаях    неоднократных    нарушений    при    оказании
лечебно-профилактической   помощи  Страховщик  вправе  ходатайствовать
перед  Республиканской  комиссией  по  лицензированию  и  аккредитации
медицинских  учреждений  об  отказе  в  выдаче  лицензии Учреждению на
медицинскую деятельность. При этом Страховщик информирует Министерство
здравоохранения    Республики   Адыгея   и   исполнительную   дирекцию
Адыгейского   республиканского   фонда   обязательного    медицинского
страхования.

     8. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ

     8.1. Все уведомления и сообщения,  направленные сторонами в связи
с исполнением настоящего договора,  должны быть сделаны  в  письменной
форме.
     8.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
     8.3. В  случае  досрочного  прекращения  договора   обязательного
медицинского  страхования  Страховщик  извещает  Учреждение  об этом и
уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными.

     9. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

     9.1. Условия  настоящего  договора   могут   быть   изменены   по
письменному соглашению сторон.
     9.2. Возникшие  противоречия,   касающиеся   условий   выполнения
данного  Договора,  стороны  обязуются  решать  прежде всего с помощью
переговоров представителей  договаривающихся  сторон  в  двухнедельный
срок со дня обращения одной из сторон.
     9.3. Все неурегулированные сторонами споры  в  рамках  выполнения
настоящего   Договора   разрешаются   Республиканской   согласительной
комиссией,  а также судом  в  соответствии  с  его  компетенцией  и  в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
     9.4. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или
досрочно.
     9.5. Досрочное прекращение  договора  возможно  при  неисполнении
одной   из   сторон   обязательств   или   по  соглашению  сторон  при
предварительном уведомлении за 30 дней.

     10. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

     10.1. Настоящий Договор вступает в силу  с  даты  подписания  его
сторонами и действует по 31 декабря 1999 года.
     10.2. Действие договора продлевается на следующий  год,  если  ни
одна  сторона  не заявит о его прекращении за 30 дней до окончания его
срока действия.

     11. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

     11.1. По  вопросам,  не  предусмотренным   настоящим   Договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
     11.2. Настоящий Договор составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу,  I экземпляр находится у Страховщика,  II
экземпляр - у Учреждения.

     12. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

     Страховщик
________________________________________________________________
________________________________________________________________

     Учреждение
________________________________________________________________
________________________________________________________________

     К настоящему договору прилагаются:

     1. Перечень видов медицинской помощи и медицинских услуг.
     2. Положение по экспертной оценке качества медицинской помощи.
     3. Тарифы на медицинские услуги, оказываемые населению.
     4. Территориальная  программа  ОМС  граждан  Республики Адыгея на
1999 год.
     5. Территориальные правила обязательного медицинского страхования
граждан Республики Адыгея.


Страховщик                                   Учреждение
М.П.___________________                       М.П.____________________
"__"_______199_года                           "__"_________199_года