|
Расширенный поиск
Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 № 1/34
Документ имеет не последнюю редакцию.
¦ ¦ ¦ ¦организация ¦SK.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 21¦USLUGA ¦A6 ¦Услуга, оказанная ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованному ¦TARIFS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 22¦MKB9 ¦A8 ¦Международная ¦# Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классификация болезней ¦MKB10P.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 пересмотра ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 23¦DAT_POSTUP ¦D ¦Дата поступления для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 24¦PEREVOD ¦D ¦Перевод из одного ¦# "" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара в другой ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 25¦DATA_WIPIS ¦D ¦Дата выписки для ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара, дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обращения для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 26¦KOL_DNEY ¦N ¦Количество койко-дней ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество услуг для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 27¦ISHOD ¦A2 ¦Исход ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ISHOD.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 28¦POVTOR_GOS ¦A1 ¦Первичный, повторный ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 29¦CENA_SLUCH ¦N ¦Цена ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 30¦DATA_SCHET ¦D ¦Дата счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 31¦NOM_SCHET ¦A10 ¦Номер счета ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 32¦KOD_SPEC ¦A6 ¦Код специалиста ¦# ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 33¦N_IST_BOL ¦A6 ¦Номер истории болезни ¦# ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для стационара, номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторной карты для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиники ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 34¦TIME ¦A8 ¦Время ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 35¦HD ¦A6 ¦Код направившего ЛПУ ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPU.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 36¦FRM ¦A2 ¦Подразделение ¦# ""Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившего ЛПУ ¦FRM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 37¦AS ¦A2 ¦Вид направления ¦# "" Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 38¦RZ ¦A20 ¦RZ ¦Заполняется с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номера поле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пустым. ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 39¦REESTR ¦A10 ¦Номер реестра ¦Формируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждением. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нумерация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сквозная в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года (исх.02-14/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1939 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦27.12.2001) ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 40¦KL ¦A1 ¦Уровень оказания ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦KL.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 41¦NPP ¦A6 ¦Номер записи в файле ¦#Номер записи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦LPUFOND.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 42¦SS ¦A11 ¦Резервное поле ¦* ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 43¦EXPERT ¦A50 ¦Результаты обработки ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи СМО(экспертная ¦EXPERT.DB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Наименование страховой ¦# ¦ ¦ 44¦SMO ¦A7S ¦медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или ТФОМС, выполняющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции СМО) ¦ ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 45¦OBLSMO ¦А25 ¦Область (нахождения СМО) ¦#Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ KODTER.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 46¦GORSMO ¦A25 ¦Город (нахождения СМО) ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 47¦S ¦A10 ¦Серия документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 48¦N ¦A10 ¦Номер документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 49¦DATASN ¦D ¦Дата выдачи документа ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 50¦COUNTRY ¦A25 ¦Страна проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 51¦OBLCOUN ¦A25 ¦Субъект федерации ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 52¦GORCOUN ¦A25 ¦Населенный пункт ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 53¦RCOUN ¦A25 ¦Район проживания ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 54¦SCOUN ¦A25 ¦Улица д.-кор.-кв. ¦ # ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 55¦CASUS ¦A25 ¦Особый случай ¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ CASUS.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 56¦DOCUM ¦A1 ¦Документы, удостоверяющие¦ #Справочник ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность ¦ DOCUM.DB ¦ +---+------------+----+-------------------------+----------------+ ¦ 57¦F ¦A30 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ & ¦ +---+------------+----+законного представителя +----------------+ ¦ 58¦I ¦A15 ¦для пациента (ребенок) ¦ & ¦ +---+------------+----+при отсутствии страхового+----------------+ ¦ 59¦O ¦A36 ¦медицинского полиса ¦ & ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ L---+------------+----+-------------------------+----------------- - # поля, обязательные к заполнению - & поля заполняются для пациента (ребенок) при отсутствии полиса медицинского страхования Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области РАБОТА ЧЕРЕЗ РЕГИОНАЛЬНЫЙ INTRANET УЗЕЛ 1. Региональный Intranet узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP. 1.1. Почтовый сервис позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. 1.2. Региональный Web-сервер позволяет публиковать справочную информацию. 2. Для регистрации организации на региональном Intranet узле необходима заявка на имя исполнительного директора Астраханского областного ТФОМС. 3. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. 4. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами. Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российский Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Федерального фонда ОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, а также приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными документами. Настоящее Положение устанавливает общие методические и организационные принципы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области для обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, а также эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. В компетенцию страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованным. Целями осуществления контроля являются: - соответствие медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, областной Программе государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью и программе ОМС; - эффективность и рациональность использования финансовых средств обязательного медицинского страхования. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем: - экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и программой ОМС; - проверки правильности оплаты медицинской помощи. Обеспечение прав граждан, проживающих на территории области, на охрану здоровья достигается системой контроля за качеством оказания лечебной помощи: - медицинские учреждения (организации) и департамент здравоохранения Астраханской области осуществляют внутриведомственную экспертизу оказываемой населению области помощи; - страховые медицинские организации осуществляют вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи. При вневедомственном контроле качества медицинской помощи предусматриваются меры экономического воздействия со стороны страховых медицинских организаций, заключающиеся в частичном или полном невозмещении затрат по оказанию медицинских услуг медицинского учреждения (организации), допустившего дефекты в оказании медицинской помощи. На основании статей 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения (организации), страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке иска медицинскому учреждению (организации) о возмещении ущерба. Меры экономического воздействия за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются по результатам экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования с привлечением к экспертизе при необходимости независимых экспертов любой специальности, а также юристов. При решении экспертных задач в системе ОМС используется единая методика оценки качества медицинской помощи, согласованная с департаментом здравоохранения Астраханской области. Проверки качества медицинской помощи могут быть как плановыми (предусмотренными договором на предоставление лечебно-профилактической помощи), так и внеплановыми (на основании жалоб граждан, случаев летального исхода, расхождения диагнозов, несоответствия представляемой финансовой документации и др.). Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями (организациями), а о конкретной дате проверки медицинские учреждения (организации) извещаются не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановых проверок не может превышать 5 дней. Дата проведения внеплановой проверки, связанной с неотложной ситуацией, осуществляется страховщиком по согласованию с медицинским учреждением (организацией) не менее чем за один день до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3 дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки медицинского учреждения (организации). В случае необходимости может быть проведено очное освидетельствование больного в присутствии врача и заместителя руководителя медицинского учреждения (организации) по лечебной работе (либо заведующего отделением) с назначением дополнительных методов обследования. На должность штатного врача - эксперта страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы (а также организатора здравоохранения) не менее 5 лет, прошедшие специальную подготовку по экспертизе. Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются: - проверка счетов медицинских учреждений (организаций) за оказанные медицинские услуги в соответствии с программой ОМС (без ограничения срока); - рассмотрение жалоб, поступающих от населения, предприятий и организаций при оказании медицинской помощи; - организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (организациях) с привлечением внештатных экспертов; - подведение итогов экспертизы; - представление руководству своей организации предложений по применению мер экономического воздействия на медицинское учреждение (организацию) по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Внештатные эксперты, привлекаемые страховой медицинской компанией для проведения углубленной экспертизы качества медицинской помощи, должны быть специалистами с высшим медицинским образованием, получившими подготовку по врачебной специальности, специальную подготовку по экспертизе и имеющими стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень. Из числа специалистов, отвечающих соответствующим требованиям, формируется согласованный с заинтересованными сторонами регистр внештатных экспертов, которых можно привлекать к вневедомственной оценке качества медицинской помощи на территории области. Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы. Перечень дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском учреждении (организации) и размеры уменьшения оплаты счетов по актам экспертизы качества медицинской помощи приведены в таблице. По результатам проверки врачом - экспертом страховой медицинской организации составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в 3 экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения (организации). Администрация медицинского учреждения (организации), в котором проводилась экспертиза, не вправе отказываться от подписи об ознакомлении с актом экспертизы. Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении (организации), второй передается в страховую медицинскую компанию, третий - в департамент здравоохранения Астраханской области. Данный акт служит основанием для определения размера уменьшения оплаты счетов, выставляемых данным медицинским учреждением (организацией). Меры экономического воздействия к стороне - нарушителю договорных обязательств, осуществляются путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг. Договором должен быть предусмотрен порядок применения мер экономического воздействия путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого медицинским учреждением (организацией). Финансирование экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств на ведение дел этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера применяемых мер экономического воздействия на медицинское учреждение (организацию). Спорные и конфликтные ситуации по результатам вневедомственной экспертизы качества, предметом которых является оказание (получение, оплата) медицинских услуг, разрешаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами. При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения (организации) по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством. Результаты оценки качества медицинской помощи, полученные на основании анализа проводимой экспертной деятельности, признаются соответствующими для подготовки и принятия административных, организационных и других решений. Таблица ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЛИЯЮЩИХ НА УМЕНЬШЕНИЕ СУММЫ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПЛАТЕЖА МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ (ОРГАНИЗАЦИИ), РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОМС ------T--------------------------------------T---------------------¬ ¦ N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медуслуг "*", "**" ¦ +-----+--------------------------------------+---------------------+ ¦1 ¦Ограничение доступности медицинских ¦недоплата: ¦ ¦ ¦услуг для пациентов: ¦ ¦ ¦1.1 ¦Необоснованное взимание платы с ¦- на сумму затрат ¦ ¦ ¦застрахованного или страхователя за ¦пациента ¦ ¦ ¦медицинские услуги, предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС, в том числе ¦ ¦ ¦ ¦приобретение за их счет медикаментов ¦ ¦ ¦ ¦при стационарном лечении. Принуждение ¦ ¦ ¦ ¦пациента к предоставлению медикамен- ¦ ¦ ¦ ¦тов, инструментария, перевязочного ¦ ¦ ¦ ¦материала, необходимых для оказания ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦1.2 ¦Необоснованный отказ в направлении на ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦госпитализацию или консультацию, а ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦также отказ в госпитализации или ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении застрахованному ¦ ¦ ¦ ¦необходимых медуслуг, предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦Программой ОМС и лицензией ¦ ¦ ¦ ¦медицинского учреждения. ¦ ¦ ¦2. ¦Нарушение условий оказания ¦недоплата: ¦ ¦ ¦медицинской помощи: ¦- на размер 1-5 ¦ ¦ ¦госпитализация пациентов, лечение ¦МРОТ"***" ¦ ¦ ¦заболеваний, медицинские ¦ ¦ ¦ ¦вмешательства, амбулаторно-поликлини- ¦ ¦ ¦ ¦ческие посещения, не предусмотренные ¦ ¦ ¦ ¦лицензиями ЛПУ. ¦ ¦ ¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской ¦недоплата: ¦ ¦ ¦помощи: ¦ ¦ ¦3.1 ¦Нарушение преемственности различных ¦- на размер 1-3 ¦ ¦ ¦этапов оказания медицинской помощи, ¦МРОТ "***" ¦ ¦ ¦в т.ч. госпитализация без направления ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинического учреж- ¦ ¦ ¦ ¦дения (кроме неотложных состояний). ¦ ¦ ¦3.2 ¦Невыполнение или несвоевременное ¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦стоимости посещения, ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦1-3 МРОТ в ¦ ¦ ¦мероприятий, не повлиявших на ¦стационаре ¦ ¦ ¦состояние пациента, - при условии ¦ ¦ ¦ ¦лечения в отделении, профильном по ¦ ¦ ¦ ¦диагнозу заболевания. ¦ ¦ ¦3.3 ¦Действия медицинского персонала, ¦ ¦ ¦ ¦обусловившие развитие нового патоло- ¦ ¦ ¦ ¦гического состояния у пациента: ¦ ¦ ¦ ¦- невыполнение или несвоевременное ¦- возмещение расходов¦ ¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦страховщика на ¦ ¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦лечение и проведение ¦ ¦ ¦мероприятий; ¦реабилитации по ¦ ¦ ¦- преждевременное прекращение ¦поводу осложнения, а ¦ ¦ ¦проведения лечебных мероприятий; ¦также недоплата ЛПУ ¦ ¦ ¦- неверная трактовка результатов кли- ¦на сумму: ¦ ¦ ¦нико-лабораторных исследований, ока- ¦ ¦ ¦ ¦завшая реальное влияние на состояние ¦ ¦ ¦ ¦пациента и тем самым повлиявшая на: ¦ ¦ ¦3.3.1¦- увеличение срока лечения, предусмот-¦- 50% стоимости ¦ ¦ ¦ренного стандартами, более чем на 30%;¦медуслуги ¦ ¦3.3.2¦- инвалидизацию пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ ¦3.3.3¦- преждевременную смерть пациента; ¦- 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦медуслуги ¦ ¦3.3.4¦- развитие нового патологического ¦- 10-50% стоимости ¦ ¦ ¦состояния у пациента. ¦медуслуги ¦ ¦4. ¦Нанесение экономического ущерба ¦недоплата: ¦ ¦ ¦страховщику: ¦ ¦ ¦4.1 ¦Включение в реестры неоказанных ¦- на размер ¦ ¦ ¦медицинских услуг (в случае оплаты их ¦необоснованно ¦ ¦ ¦страховщиком). ¦выплаченной суммы ¦ ¦4.2 ¦Включение в реестр медицинской услуги,¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦которая выполнялась повторно в связи ¦медуслуги ¦ ¦ ¦с ненадлежащим выполнением первичной ¦ ¦ ¦ ¦услуги. ¦ ¦ ¦4.3 ¦Включение в реестр медицинских услуг, ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦не входящих в Программу ОМС. ¦оплаченной услуги ¦ ¦4.4 ¦Включение в реестр услуги, не ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦соответствующей виду предоставленной ¦оплаченной услуги ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦4.5 ¦Необоснованная госпитализация ¦- на размер стоимости¦ ¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦случая госпитализации¦ ¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦ ¦ ¦в амбулаторно-поликлинических или ¦ ¦ ¦ ¦стационарозамещающих условиях ¦ ¦ ¦4.6 ¦Госпитализация в непрофильное ¦- на размер излишне ¦ ¦ ¦отделение стационара, завышающая ¦выплаченной суммы ¦ ¦ ¦стоимость лечения. ¦ ¦ ¦4.7 ¦Необоснованное назначение и проведение¦- в размере 50% ¦ ¦ ¦лечения, диагностических мероприятий. ¦стоимости медуслуги ¦ ¦5. ¦Организационные нарушения, ¦недоплата ¦ ¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы: ¦ ¦ ¦5.1 ¦Отказ администрации медицинского ¦- на размер 10 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения в проведении предусмотрен- ¦ ¦ ¦ ¦ной договором экспертизы качества ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи, а также в ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении медицинской или ¦ ¦ ¦ ¦финансовой документации. ¦ ¦ ¦5.2 ¦Дефекты оформления медицинской ¦- в размере 5% ¦ ¦ ¦документации, препятствующие ¦стоимости медуслуги ¦ ¦ ¦проведению экспертизы объема и ¦ ¦ ¦ ¦качества медицинской помощи. ¦ ¦ ¦5.3 ¦Дефекты оформления реестров, счетов. ¦- в размере 1 МРОТ ¦ ¦5.4 ¦Отказ администрации медицинского ¦- в размере 3 МРОТ ¦ ¦ ¦учреждения от подписи об ознакомлении ¦ ¦ ¦ ¦с актом экспертизы. ¦ ¦ ¦5.5 ¦Отсутствие без уважительных причин ¦- в размере стоимости¦ ¦ ¦медицинской документации, ¦медуслуг, подлежащих ¦ ¦ ¦подтверждающей факт оказания ¦экспертизе ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ L-----+--------------------------------------+---------------------- __________________________________________ "*" - под медицинской услугой подразумевается: для стационаров - случаи госпитализации, для амбулаторно-поликлинических учреждений - посещение территориальной поликлиники или медуслуга консультативно-диагностической поликлиники; "**" - размеры недоплат предусматриваются с учетом индексации, определенной правительственными документами; "***" - минимальный размер недоплаты предусматривается для амбулаторно-поликлинических учреждений, максимальный - для стационаров. Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И ПРИЕМА ИНФОРМАЦИИ ОТ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1. Списки застрахованных жителей Астраханской области формируются, ведутся и обновляются страховщиками на основании списков застрахованных, представляемых страхователями по каждому городу (району), отдельным юридическим лицам в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и действующей территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Списки застрахованных - это совокупность данных о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию населении, формируемых страховщиками на бумажных носителях (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места жительства, место работы, паспортные данные, номер и серия страхового медицинского полиса (далее - полис) и территория страхования). 2. Страховщиками формируются электронные списки застрахованных жителей Астраханской области (далее - электронные списки) по состоянию на 1-е число каждого месяца. В целях унификации информации о застрахованных, используемой для создания общей базы данных по Астраханской области, устанавливается единый формат данных о застрахованных, предусмотренный действующими правилами обязательного медицинского страхования (далее - правила ОМС). Электронные списки - это совокупность данных, формируемых страховщиками на магнитных носителях в соответствии со списками застрахованных (пункт 1 настоящего Порядка). В электронные списки не включаются записи о жителях, в отношении которых прекращены договоры страхования в установленном порядке. 3. Подразделения Фонда осуществляют контроль за достоверностью сведений о застрахованных по ОМС, представляемых страховщиками с использованием информации, полученной из органов ФНС России, Астраханского областного комитета государственной статистики, управления записи актов гражданского состояния Астраханской области, государственного учреждения - отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Астраханской области, управления по делам миграции УВД Астраханской области. При недостоверном представлении информации о застрахованных страховщик несет ответственность, предусмотренную договором Фонда со страховщиком. 4. Контроль представленной страховщиком информации о застрахованных включает два этапа: 4.1. На первом этапе отделом информационной безопасности Фонда после оформления протоколом (приложение 1 к Порядку) передачи в Фонд базы данных застрахованного контингента от страховщика производится (по данным, представленным каждым страховщиком в отдельности), выявление ошибочных записей, сверка общей численности записей с отчетными данными, проверка наличия в электронных списках граждан, у которых страхование прекращено (смерть, увольнение, прекращение договора страхования с предприятием по истечении 2-месячного срока). Результаты проверки документально подтверждаются к 13 числу каждого месяца соответствующим актом (приложение 2 к Порядку). Список лиц, страхование которых не подтверждено, передается страховщику для согласования и устранения замечаний к 1 числу месяца, следующего за финансируемым. Далее отдел автоматизации ОМС Фонда осуществляет консолидацию электронных списков страховщиков в единую базу данных застрахованных Астраханской области и передает ее в отдел организации ОМС. База данных застрахованных - это совокупность электронных списков застрахованных, представленных страховщиками. 4.2. На втором этапе в соответствии с результатами проверки электронных списков и согласно акту, подписанному представителями страховщика и Фонда, отдел организации ОМС определяет численность застрахованных для финансирования страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу и представляет эту информацию в экономический отдел. Основанием для финансирования страховщика по дифференцированному половозрастному подушевому нормативу являются электронные списки за истекший месяц, прошедшие автоматизированную проверку в подразделениях Фонда. Из их числа исключаются и повторно в данном месяце не рассматриваются записи: - не соответствующие утвержденному формату; - содержащие неверную информацию (в отношении лиц умерших, уволенных, сменивших место жительства и др., что подтверждено результатами проверок); - содержащие дублированные сведения, куда входит информация о страховании гражданина, произведенном два и более раз, и записи о наличии страхового полиса одного кода, серии и номера, выданного двум и более застрахованным. Дублирование информации устанавливается по идентичности в базе данных: фамилии, имени, отчества застрахованного, даты рождения, серии и номера паспорта. 4.2.1. Юридический отдел Фонда проводит анализ и экспертизу "двойных договоров" и спорных случаев по страхованию, после чего дает заключение о действии договора (договоров) и застрахованном контингенте. 4.2.2. Разрешение спорных ситуаций производится в определяемый заинтересованными сторонами день, но не позднее 15 числа следующего месяца. Под спорными ситуациями понимаются: - предъявление двумя или более страховщиками договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем; - предъявление страховщиком договора на обязательное медицинское страхование с одним и тем же страхователем более одного раза. 5. Полная обработка и автоматизированная проверка электронных списков производятся до 23 числа каждого месяца. По результатам автоматизированной обработки составляется акт, который подписывается сторонами (приложение 3 к Порядку). При проведении проверок страховщика в сроки, установленные договорами, сотрудники Фонда проводят выборочные проверки соответствия электронных списков исходным данным, представленным страхователями. Фонд также может использовать при проверках сведения, полученные им из других организаций (управление Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Астраханской области, управление записи актов гражданского состояния Астраханской области, департамент федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области. Астраханский областной комитет государственной статистики, паспортно-визовая служба управления внутренних дел Астраханской области, районные военкоматы и др.). 6. В целях профилактики случаев дублирования при проведении ОМС устанавливается следующий порядок взаимного информирования страховщиков, применяемый до внесения застрахованного лица в электронные списки: в случае если у застрахованного лица имеется на руках полис, выданный предыдущим страховщиком, при страховании новым страховщиком данный полис изымается и передается предыдущему страховщику для вывода застрахованного из электронных списков. 7. Отдел организации ОМС на основании результатов проверки формирует перечень спорных ситуаций и представляет страховщикам информацию (на бумажном и магнитном носителях) об исключенных записях из представленных реестров в данном месяце. Окончательные результаты проверки базы данных, произведенные согласно настоящему Порядку, доводятся исполнительной дирекцией Фонда в 3-дневный срок с момента подписания акта уведомлением (приложение 4 к Порядку). В обоснование уведомления по результатам обработки страховщику представляется следующая информация: - файл, содержащий информацию о записях, которые не могли быть загружены в базу данных в связи с неверным форматом данных; - файл, содержащий информацию о недействительных записях; - файл, содержащий информацию о застрахованных, которые являются двойниками с застрахованными другими страховщиками; - протокол ошибок, найденных в ходе проверки базы данных конкретной страховой компании, с указанием ошибок, влияющих на численность застрахованных, принимаемую к расчету (приложение 5 к Порядку). 8. Количество застрахованных, подтвержденное по результатам проверки базы данных, используется для определения финансирования страховщиков в соответствии с утвержденными дифференцированными половозрастными подушевыми нормативами с учетом корректировки финансирования в соответствии с изданными нормативными актами Астраханской области на очередной финансовый год до 25 числа финансируемого месяца. 9. Региональный Intranet-узел предоставляет услуги на базе протокола TCP/IP. Почтовый сервер фонда ОМС позволяет использовать электронную почту для ведения деловой переписки между субъектами обязательного медицинского страхования. Региональный Web-сервер обеспечивает использование справочной информации. Передача файлов периодической отчетности через электронную почту регионального Intranet-узла осуществляется при использовании предварительного шифрования. Методы шифрования с каждым участником телекоммуникационного обмена оговариваются индивидуально и должны быть признаны достаточными для обеспечения надежной работы при приеме, передаче и обработке электронных документов сторонами, участвующими в обмене электронными документами. Приложение 1 к Порядку ПРОТОКОЛ ПЕРЕДАЧИ БАЗЫ ДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННОГО КОНТИНГЕНТА МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ__________В АСТРАХАНСКИЙ ФОНД ОМС Принято для проведения проверки: ----------------T---------------T----------¬ ¦ Имя файла ¦ Размер файла ¦Кол-во за-¦ ¦ ¦ ¦писей в ¦ ¦ ¦ ¦файле ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+----------+ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ L---------------+---------------+----------- Подпись Ф.И.О. Начальник отдела фонда ОМС __________________________(__________________) Специалист отдела __________________________(__________________) Представитель страховой медицинской организации __________________________(__________________) Дата: Приложение 2 к Порядку АКТ "_"______200 г. Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фонда обязательного медицинского страхования, действующий на основании приказа N________ от_________территориального фонда обязательного медицинского страхования, и представитель страховщика _______________, действующий на основании доверенности N______от___________, составили настоящий акт о нижеследующем: 1. Представлено____________________ записей в электронных списках застрахованных по состоянию на "__"______200_г. 2. Выявлено: ___________________________________ - уволенных; ___________________________________ - умерших; ___________________________________ - выбывших; ___________________________________ - других категорий. 3. Принято __________________ записей. Начальник отдела Представитель страховщика фонда ОМС_______________________ ______________________________ (наименование СМО) ________________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) (Ф.И.О.) ________________________________ ______________________________ (подпись) (подпись) Один экземпляр акта получил: ____________________________________ (Подпись представителя страховщика) Приложение 3 к Порядку АКТ приемки базы данных застрахованных, представленной в фонд ОМС "___"______2004 г. Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительного директора (Ф.И.О.)__________________, действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Государственной Думы Астраханской области от 24.10.2002 N 340/12, и представитель страховщика (Ф.И.О.)_______________________, действующий на основании доверенности N__от_______200_ г., составили настоящий акт о нижеследующем. Согласно договору АОТФОМС и СМО от___N "__"______2004 произведена выверка сведений о застрахованных на "__"____2004. 1. Работающее население. При проверке представленной базы на магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу застрахованных (пофамильно) составляет______человек. В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных составляет ___человек. Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в базе данных, предусмотренным приложениями N 1, 2 к договору о финансировании, - __чел. (возраст менее 15 лет - __чел.; повторные - __; нет N полиса - ____чел.; другие некорректные данные____ чел.). К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения N 2 к договору о финансировании ОМС принято _________ записей из пофамильной базы. Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра предприятий установлено, что общая численность застрахованных на предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет______человек. Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ____человек. 2. Неработающее население. Общая численность представленного списочного состава застрахованного населения из числа неработающих (пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет ______человек. После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ______человек неработающего населения (перечислить территории). Исполнительный директор АОТФОМС _________________________________ Директор страховой медицинской организации ______________________ Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили: Начальник отдела информационного обеспечения ____________________ Начальник отдела организации ОМС ________________________________ Заместитель исполнительного директора по правовым вопросам ____________________________________________ Один экземпляр акта получил: _____________________________________ (подпись представителя страховщика) Приложение 4 к Порядку Руководителю СМО ________________ ________________ Астраханский областной фонд обязательного медицинского страхования доводит до Вашего сведения, что по результатам обработки списков застрахованных, представленных Вашей страховой организацией на 1_____200__г., достоверно подтверждена информация о застрахованных: - по территории________________-_____ чел., - по территории________________-_____ чел., - по территории________________-_____ чел. Файлы с записями, не подтвержденными при проверке, можно получить в фонде ОМС. Исполнительный директор Приложение 5 к Порядку ----T------------------------------------------------T---T------¬ ¦п/п¦Наименование ошибки ¦Гр.¦Кол-во¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦1 ¦Код страховой мед. организации отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦2 ¦Серия полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦3 ¦Номер полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦4 ¦Номер договора отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦5 ¦Фамилия застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦6 ¦Имя застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦7 ¦Отчество застрахованного отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦8 ¦Дата рождения застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦9 ¦Не указан пол застрахованного ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦10 ¦Код территории проживания отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦11 ¦Название населенного пункта отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦12 ¦Адрес застрахованного отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦13 ¦Дата выдачи полиса отсутствует ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦14 ¦Код территории, на которой расположено ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦предприятие, отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦15 ¦Код предприятия, на котором работает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованный, отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦16 ¦Тип страховых платежей отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦17 ¦Дата последнего изменения данных отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦18 ¦Тип изменения записи отсутствует ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦19 ¦Код страховой компании не соответствует ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦20 ¦Неверная запись пола застрахованного ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦21 ¦Код причины изъятия полиса не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦22 ¦Номер полиса выражен не числом ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦23 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты рождения ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦24 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты выдачи полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦25 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты изъятия полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦26 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты последнего изменения данных¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦27 ¦Код территории проживания не соответствует ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦28 ¦Код предприятия не соответствует значению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦29 ¦Тип страховых платежей не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦30 ¦Вид документа не соответствует значению в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦31 ¦Тип изменения записи не соответствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значению в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦32 ¦Неверный формат серии полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦33 ¦Код территории в серии полиса не совпадает с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реальным значением или не найден в справочнике ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦34 ¦Недопустимый символ в фамилии ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦35 ¦Недопустимый символ в имени ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦36 ¦Недопустимый символ в отчестве ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦37 ¦Возраст застрахованного превышает 150 лет ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦38 ¦Дата рождения превышает текущую дату ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦39 ¦Дата выдачи полиса не превышает дату рождения ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦40 ¦Дата выдачи полиса не превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦41 ¦Дата изъятия полиса не превышает дату выдачи ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦42 ¦Дата изъятия полиса превышает текущую дату ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦43 ¦В основной БД найдена другая запись ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦44 ¦В информации СМО найдены записи ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦с таким же номером и серией полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦45 ¦Данный субъект уже застрахован в другой ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦страховой компании ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦46 ¦В основной БД у этого застрахованного ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦обнаружен другой полис ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦47 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦несколько раз ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦48 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦компании ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦49 ¦Пациент числится в списках страховой компании ¦"*"¦ ¦ ¦ ¦несколько раз (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦50 ¦Пациент числится в списках нескольких страховых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компаний (поиск по полной дате рождения) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦51 ¦Недопустимое сочетание дня и месяца или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неверный формат даты окончания действия полиса ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦52 ¦Недостоверные данные о страховщике ¦"*"¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦53 ¦Недостоверные данные о территории проживания ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+---+------+ ¦54 ¦Недостоверные данные о территории предприятия ¦ ¦ ¦ L---+------------------------------------------------+---+------- "*" - ошибка, влияющая на количество застрахованных, принимаемое в расчетах. Приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ г.____________ "____"___________200__ г. Страховая медицинская организация ___________________________________ (наименование) ____________________________, в дальнейшем именуемая "страховщик", действующая на основании лицензии N ____ от "___"_______ 20___г., выданной ____________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице_______________________________________________________________ (должность) _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение _____________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое "учреждение", действующее на основании лицензии N _____ от "___"_________________ _____ г., выданной _____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице_______________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _______________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). 2. Основанием предоставления Учреждением застрахованным определенных настоящим договором медицинских услуг является выданный Страховщиком в установленном Правилами обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила ОМС) порядке страховой медицинский полис ОМС (далее - полис). 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями и требованиями территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год. 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и финансовым планом, определяемым Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). При этом перечень и объемы лечебно-профилактической помощи подлежат согласованию сторонами. Согласованные перечень и объемы лечебно-профилактической помощи оформляются дополнительным соглашением и являются неотъемлемой частью настоящего договора. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы и в соответствии с пунктом 1 настоящего договора. 2.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта учреждение немедленно извещает страховщика. 2.5. Учреждение должно поставить в известность страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.6. При невозможности учреждением выполнить требования пунктов 2.1, 2.2 настоящего договора страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение (организацию) или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в учреждении. 2.7. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными по средствам факсимильной или электронной связи. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. В случае приостановления оплаты медицинских услуг по договору обязательного медицинского страхования страховщик в письменном виде до 1 (первого) числа каждого месяца извещает учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными путем представления реестра предприятий, оплата по договорам которых приостановлена. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато до приостановления оплаты. 2.8. Учреждение обязано представлять страховщику и Фонду информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. Информация об объеме и видах медицинских услуг, оказанных застрахованным, представляется вместе со счетами в страховые компании и Фонд не позднее 15 числа каждого месяца: сводные реестры медицинских услуг, подлежащих оплате, скрепленные печатью ЛПУ, подаются в двух экземплярах; сведения по каждой оказанной медицинской услуге представляются на магнитных носителях. 3. Численность застрахованных Численность застрахованных составляет ___ человек. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования с учетом согласованных сторонами видов и объемов медицинской помощи по данному лечебно-профилактическому учреждению в пределах объемов финансирования, определенных Фондом. В случае необоснованного превышения объемов государственного заказа, установленного для учреждения, оплате подлежит только та лечебно-профилактическая помощь, которая не выходит за рамки объемов государственного заказа. Лечебно-профилактическая помощь, выходящая за пределы данных объемов, оплате не подлежит. Виды, объемы медицинской помощи, объемы финансирования определяются дополнительным соглашением, которое является неотъемлемой частью данного договора и является основанием для финансирования лечебного учреждения. Финансовое обеспечение деятельности учреждения является расходным обязательством учредителя. 4.2. Учреждение ежемесячно представляет счета за оказанные медицинские услуги застрахованным страховщику по утвержденной форме N 868-а. 4.3. Оплата производится в течение 7 (семи) рабочих дней после проведения проверки страховщиком представленных счетов учреждения за оказанные медицинские услуги за отчетный период. Проверка счетов учреждения осуществляется страховщиком в срок не более 7 (семи) дней. Страховщиком по результатам проверки составляется дефектная ведомость. В дефектной ведомости указывается сумма оказанных медицинских услуг, принятых к оплате после проведения проверки. Оплата страховщиком производится на основании выставленного счета с учетом составленной страховщиком дефектной ведомости в пределах средств, перечисленных ему на указанные цели Фондом. Дефектные ведомости выдаются представителю лечебно-профилактического учреждения, действующему на основании доверенности. 4.4. Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не превышающий 1 (один) месяц с момента составления дефектной ведомости. 4.5. Счета, представленные страховщику до 15 (пятнадцатого) числа, оплачиваются им в текущем месяце, счета, представленные после 15 (пятнадцатого) числа, оплачиваются в следующем месяце. 4.6. Счета представляются учреждением согласно действующему тарифному соглашению в срок не позднее двух месяцев с момента оказания медицинской услуги. 4.7. В случае представления учреждением счетов по истечении двух месяцев их оплата возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату. 5. Контроль качества медицинской помощи 5.1. Страховщик совместно Фондом контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, предусмотренного Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых совместно представителями страховщика и Фонда. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Результаты проверки оформляются актом, экспертизы качества медицинской помощи, подписываемым представителями сторон. При отсутствии возражений со стороны учреждения по выявленным нарушениям применение мер финансового воздействия к учреждению осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого учреждением. 5.3. При несогласии учреждения с выводами проверки оно в 10- дневный срок с момента получения акта экспертизы качества медицинской помощи представляет страховщику протокол разногласий по акту экспертизы качества медицинской помощи. 5.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения протокола разногласий письменно уведомляет учреждение о принятом решении. 5.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления страховщика о принятом решении учреждение вправе за разрешением спора обратиться в комитет по качеству оказания медицинской помощи при департаменте здравоохранения Астраханской области (далее по тексту - комитет) для проведения независимой экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно страховщика. 5.4.2. При отсутствии в срок, указанный в пункте 5.4.1, письменного уведомления учреждения об обращении его в комитет либо в суд страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого учреждением. 5.4.3. Учреждение обязано письменно уведомить страховщика о результатах независимой экспертизы в срок не более одного месяца с момента обращения. 5.4.4. При отсутствии в срок, указанный в п.5.4.3, письменного уведомления учреждения о результатах независимой экспертизы страховщик имеет право применить по акту экспертизы качества медицинской помощи меру финансового воздействия к учреждению путем уменьшения на соответствующую сумму оплаты очередного счета, выставляемого учреждением. 5.5. Учреждение обязано обеспечить представителям страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документацией, а также иной деятельностью учреждения, связанной с исполнением данного договора. 5.6. При проведении проверки учреждение обязано представить представителям страховщика и Фонда (врачам-экспертам) медицинскую документацию для проведения углубленной экспертизы качества оказания медицинской помощи. 6. Ответственность сторон 6.1. Страховщик несет ответственность перед учреждением за несвоевременную оплату медицинских услуг при условии перечисления денежных средств Фондом страховщику в полном объеме и в установленные договором между Фондом и страховщиком сроки. За несвоевременную оплату медицинских услуг по вине страховой медицинской организации, предусмотренных настоящим договором, страховщик уплачивает учреждению пеню в размере 0,05 процента от суммы неоплаченных медицинских услуг за каждый день просрочки при условии, что отсрочка платежа не связана с выходными и праздничными днями. При этом пеня начисляется при наличии вины страховщика в просрочке платежа. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа. 6.2. В случае предоставления учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, учреждение уплачивает страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, утвержденными Правилами обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Астраханской области. 6.3. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или его работника. 6.4. В случае нарушения сроков, предусмотренных подпунктами 4.4,4.6, учреждение уплачивает страховщику штраф в размере 0,5% от суммы выставленного счета за оказанные медицинские услуги за каждый день просрочки. 6.5. В случае нарушения требований пункта 5.5 настоящего договора учреждение оплачивает страховщику штраф в размере десятикратного минимального размера оплаты труда. 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно в письменной форме извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 9. Срок действия договора 9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания дополнительного соглашения, которое является неотъемлемой частью договора и определяет виды, объемы медицинской помощи, оказываемой учреждением застрахованным, страховщика, и объемы финансирования, и действует до "__" _________ 200_г. 9.2. Действие договора продлевается на каждый последующий год, если ни одна из сторон письменно не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. 10. Прочие условия 10.1. Настоящим договором предусмотрен обязательный претензионный порядок рассмотрения споров. 10.2. В случае неразрешения споров в претензионном порядке они разрешаются в установленном законодательством порядке. 10.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страховщика, другой - у учреждения. 11. Особые условия Перечень и объемы лечебно-профилактической помощи подлежат согласованию сторонами и определяются дополнительным соглашением. Финансирование и оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным, производится с момента заключения дополнительного соглашения. 12. Юридические адреса сторон Страховщик Учреждение ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Приложения к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию: 1. Копия лицензии учреждения с перечнем разрешительных видов медицинской деятельности, заверенная в установленном порядке. 2. Дополнительное соглашение о согласовании перечня и объемов лечебно-профилактической помощи. Страховщик: Учреждение: М.П. М.П. "___"________200_г. "___"________200_г. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2026 Июнь
|
