Указ Главы Республики Мордовия от 17.08.2012 № 244-УГ

|    |осуществлении медицинской          |___________________________|
|    |деятельности                       |___________________________|
|    |Адрес(а) мест осуществления        |___________________________|
|    |лицензируемого вида деятельности   |(адрес места осуществления |
|    |                                   | медицинской деятельности) |
|————|———————————————————————————————————|———————————————————————————|
|12.2|Дата фактического прекращения      |                           |
|    |лицензиатом выполнения указанных в |                           |
|    |лицензии работ, услуг              |                           |
|————|———————————————————————————————————|———————————————————————————|
|13. |Реквизиты документа, подтверждающе-|                           |
|    |го факт уплаты государственной пош-|                           |
|    |лины за переоформление лицензии,   |                           |
|    |либо иные сведения, подтверждающие |                           |
|    |факты уплаты указанной             |                           |
|    |государственной пошлины            |                           |
|————|———————————————————————————————————|———————————————————————————|
|14. |Реквизиты документа, подтверждающе-|                           |
|    |го факт уплаты государственной пош-|                           |
|    |лины за переоформление лицензии,   |                           |
|    |либо иные сведения, подтверждающие |                           |
|    |факты уплаты указанной             |                           |
|    |государственной пошлины            |                           |
|————|———————————————————————————————————|———————————————————————————|


     _________________________________________________________________
     (фамилия, имя,   отчество   руководителя  постоянно  действующего
исполнительного органа юридического  лица  или  иного  лица,  имеющего
право  действовать  от  имени  этого  юридического лица/фамилия,  имя,
отчество индивидуального  предпринимателя  или  иного  лица,  имеющего
право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

     "__"_____________ 20__ г.   ________________
                                   (подпись)
                              М.П.



     Приложение 3
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Республики
     Мордовия по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской
     деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам
     исполнительной власти)

     В Министерство здравоохранения
     Республики Мордовия

     Полное наименование заявителя

     Исх. N _____________
     от "__"_____________

                              Заявление
   о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
      медицинской деятельности (за исключением указанной
    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
     и другими организациями, входящими в частную систему
        здравоохранения, на территории инновационного
                         центра "Сколково")

  (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)  

  __________________________________________________________________
   (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
  если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
                   индивидуального предпринимателя)
     ___________________________________________________________
      (место нахождения юридического лица/адрес места жительства
                   индивидуального предпринимателя)
  _________________________________________________________________
       (государственный регистрационный номер записи о создании
   юридического лица/государственный регистрационный номер записи о
     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
              идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить    дубликат/копию    лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности, выданной
______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины    за   предоставление    дубликата,    либо иные    сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________ (Дополнена
- Указ Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)
Руководитель юридического лица
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________
                                                          (подпись)
                                 М.П.



     Приложение 4
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Республики
     Мордовия по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской
     деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам
     исполнительной власти)

     В Министерство здравоохранения
     Республики Мордовия

                              Заявление
                о прекращении медицинской деятельности

     Регистрационный N ___________ лицензии от "__"__________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

  (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)  


|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая форма и      |                          |
|   |полное наименование юридического     |                          |
|   |лица/фамилия, имя и (в случае, если  |                          |
|   |имеется) отчество, данные документа, |                          |
|   |удостоверяющего личность             |                          |
|   |индивидуального предпринимателя      |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|2. |Сокращенное наименование юридического|                          |
|   |лица (в случае, если имеется)        |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|3. |Фирменное наименование юридического  |                          |
|   |лица (в случае, если имеется)        |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|4. |Адрес места нахождения юридического  |                          |
|   |лица/адрес места жительства          |                          |
|   |индивидуального предпринимателя      |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|5. |Государственный регистрационный номер|                          |
|   |записи о создании юридического лица/ |                          |
|   |государственный регистрационный номер|                          |
|   |записи о государственной регистрации |                          |
|   |индивидуального предпринимателя      |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|6. |Данные документа, подтверждающего    |Выдан ____________________|
|   |факт внесения сведений о юридическом |(орган, выдавший документ)|
|   |лице в единый государственный реестр |Дата выдачи ______________|
|   |юридических лиц с указанием адреса   |Бланк: серия ____ N ______|
|   |места нахождения органа,             |                          |
|   |осуществившего государственную       |                          |
|   |регистрацию                          |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|7. |Идентификационный номер              |                          |
|   |налогоплательщика                    |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|8. |Данные документа, подтверждающего    |Выдан ____________________|
|   |факт внесения сведений о юридическом |(орган, выдавший документ)|
|   |лице в Единый государственный реестр |Дата выдачи ______________|
|   |юридических лиц/сведений об          |Бланк: серия ____ N ______|
|   |индивидуальном предпринимателе в     |Бланк:серия N             |
|   |Единый государственный реестр        |                          |
|   |индивидуальных предпринимателей      |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|9. |Адреса(а) мест осуществления         |                          |
|   |лицензируемого вида деятельности и   |                          |
|   |перечень работ и услуг, составляющих |                          |
|   |медицинскую деятельность, по которым |                          |
|   |прекращается деятельность            |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|10 |Дата фактического прекращения        |                          |
|   |медицинской деятельности             |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|11.|Номер телефона (в случае, если       |                          |
|   |имеется), адрес электронной почты    |                          |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|12.|Форма получения юридическим          |На бумажном носителе      |
|   |лицом/индивидуальным предпринимателем|лично;                    |
|   |уведомления о решении лицензирующего |на бумажном носителе      |
|   |органа                               |направить заказным        |
|   |                                     |почтовым отправлением с   |
|   |                                     |уведомлением о вручении;  |
|   |                                     |в форме электронного      |
|   |                                     |документа                 |
|———|—————————————————————————————————————|——————————————————————————|

______________________________________________________________________
     (фамилия, имя,  отчество  руководителя   постоянно   действующего
исполнительного  органа  юридического  лица  или иного лица,  имеющего
право действовать  от  имени  этого  юридического  лица/фамилия,  имя,
отчество  индивидуального  предпринимателя  или  иного лица,  имеющего
право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

     "__"_____________ 20__ г.   ________________
                                   (подпись)
                              М.П.



     Приложение 5
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Республики
     Мордовия по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской
     деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам
     исполнительной власти)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
   "Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)
                              лицензии"

  (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)  


 |——————————————————————|             |——————————————————————|
 | Поступление заявления|             |Возврат представленных|
 |и комплекта документов|             |документов с указанием|
 |——————————|———————————|             |мотивированной причины|
            |                         |       возврата       |
  |————————————————————|              |——————————————————————|
  |  Прием заявления и |                           |
  |     документов,    |                           |
  |   представленных   |             |—————————————|———————————|
  |соискателем лицензии|             |  Уведомление соискателю |
  |—————————|——————————|             | лицензии (лицензиату) о |
            |                        | необходимости устранения|
|—————————————————————————|   |————— |    нарушений и (или)    |
|Назначение ответственного|   |      |представления недостающих|
| исполнителя начальником |   |      | документов (в течение 3 |
| отдела (1 рабочий день) |   |      |      рабочих дней)      |
|———————————|—————————————|   |      |—————————————|———————————|
            |                 |                    |
|—————————————————————————|   |    |—————————————————————————————|
|Информирование соискателя|   |    | Представление недостающих и |
| лицензии (лицензиата) о |   |    |(или) исправленных документов|
|  принятии заявления к   |———|    |     (в течение 30 дней)     |
|рассмотрению, (в течение |        |———————————————|—————————————|
|     3 рабочих дней)     |————————————————————————|
|———————————|—————————————|
            |
|—————————————————————————|
|       Направление       |
|межведомственного запроса|
|———————————|—————————————|
            |
 |———————————————————————|
 |Получение запрашиваемой|
 |      информации       |
 |——————————|————————————|
            |
 |———————————————————————|
 |  Подготовка проекта   |
 |приказа о документарной|
 |       проверке        |
 |——————————|————————————|
            |
 |———————————————————————|
 |Документарная проверка |
 |полноты и достоверности|
 |представленных сведений|
 |——————————|————————————|
            |
 |————————————————————————|
 |  Внеплановая выездная  |
 |  проверка соответствия |
 |   соискателя лицензии  |
 |лицензионным требованиям|
 |——————————|—————————————|
            |
|—————————————————————————| |————————————————|  |————————————————|
|   Подготовка проекта    | |Принятие решение|  |     Выдача     |
|приказа о предоставлении | |  об отказе в   |  | (направление)  |
|(отказе в предоставлении)| | предоставлении |  | уведомления об |
|        лицензии         | |   лицензии с   |——|    отказе в    |
|————————|——|—————————————| |указание причин |  | предоставлении |
         |  |———————————————|отказа (не более|  |   лицензии с   |
 |———————————————————————|  |45 рабочих дней)|  |указанием причин|
 |  Принятие решения о   |  |————————|———————|  |     отказа     |
 |предоставлении лицензии|           |          |————————————————|
 | (не более 45 рабочих  |—|         |
 |         дней)         | | |—————————————————————————————|
 |———————————|———————————| | |   Внесение записи в реестр  |
             |             |—|лицензий о предоставлении или|
 |————————————————————————|  |   отказе в предоставлении   |
 |  Выдача (направление)  |  |  лицензии (в течение 1 дня) |
 |лицензии (3 рабочих дня)|  |—————————————————————————————|
 |————————————————————————|



     Приложение 6
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Республики
     Мордовия по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской
     деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам
     исполнительной власти)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
   "Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении)
                              лицензии"

  (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)  


                      |———————————————————————|
                      |Поступление заявления и|
                      | комплекта документов  |
                      |———————————|———————————|
                                  |
                         |—————————————————|
                         |Прием заявления и|
                         |   документов,   |
                         | представленных  |
                         |   лицензиатом   |
                         |————————|————————|
                                  |
|———————————————————————| |————————————————————————|
|Относится к компетенции| | Проверка, относится ли |
|     Министерства      | |    лицензирование к    |
|    здравоохранения    |—|компетенции Министерства|———————|
|  Республики Мордовия  | |     здравоохранения    |       |
|———————————|———————————| |   Республики Мордовия  |       |
            |             |————————————————————————|       |
|—————————————————————————|                        |———————————————|
|Назначение ответственного|                        | Не относится к|
| исполнителя начальником |                        |  компетенции  |
| отдела (1 рабочий день) |                        |  Министерства |
|———————————|—————————————|                        |здравоохранения|
            |                                      |   Республики  |
|—————————————————————————|                        |    Мордовия   |
|Информирование лицензиата|                        |————————————|——|
| о принятии заявления к  |                                     |
|      рассмотрению       |                                     |
|———————————|—————————————|                                     |
            |                                                   |
|—————————————————————————|      |————————————————————————|     |
|  Проверка корректности  |      |Уведомление лицензиату о|     |
|заявления и комплектности|——————|необходимости устранения|     |
|       документов        |      |  и (или) представления |——|  |
|———————————|—————————————|      | недостающих документов |  |  |
            |                    |———|————————————————————|  |  |
|—————————————————————————|          |                       |  |
|Запрос и получение ответа| |———————————————————————| |——————————————|
|  по межведомственному   | |Получение от лицензиата| |Уведомление о |
|         запросу         |—|  недостающих и (или)  | |   возврате   |
|———————————|—————————————| |исправленных документов| |представленных|
            |—————————————| |  (в течение 30 дней)  | | документов с |
|———————————————————————| | |————————————|——————————| |  указанием   |
|  Подготовка проекта   | |              |            |мотивированной|
|приказа о документарной| |——————————|   |            |причины отказа|
|       проверке        |            |   |            |——————————————|
|——————————|————————————|     |—————————————|   |——————————————————|
           |   |              | Рассмотрение|   |Подготовка проекта|
           |   |              | заявления и |   |    приказа о     |
           |   |——————————————|документов по|———|  документарной   |
           |                  |   существу  |   |     проверке     |
           |                  |—————————————|   |————————|—————————|
           |                                             |
|————————————————————————|                  |————————————————————————|
|Проведение документарной|                  |Проведение документарной|
|   проверки полноты и   |                  |   проверки полноты и   |
|      достоверности     |                  |      достоверности     |
| представленных сведений|                  | представленных сведений|
|——————————|—————————————|                  |————————————|———————————|
           |                                             |
 |—————————————————————|                   |—————————————————————————|
 | Подготовка проекта  |                   |   Подготовка проекта    |
 |приказа о внеплановой|                   |приказа о переоформлении |
 |  выездной проверке  |               |———|(отказе в переоформлении)|
 |—————————|———————————|               |   |        лицензии         |
           |                           |   |——————————————————|——————|
|—————————————————————————|            |                      |
| Проведение внеплановой  |   |——————————————————|  |——————————————|
|выездной проверки полноты|   |Принятие решения о|  |   Принятие   |
|     и достоверности     |   |  переоформлении  |—||  решения об  |
| представленных сведений |   |лицензии (не более| ||   отказе в   |—|
|——————————|——————————————|   | 10 рабочих дней) | ||переоформлении| |
           |                  |—————————————|————| ||  и лицензии  | |
|—————————————————————————|                 |      || (не более 10 | |
|   Подготовка проекта    |                 |      ||     дней)    | |
|приказа о переоформлении |———————————|     |      ||——————————————| |
|(отказе в переоформлении)|           |     |      |                 |
|        лицензии         |           |     |      | |——————————————||
|——————————|——————————————|           |     |——————|—|   Внесение   ||
           |                          |            | |   записи в   ||
|———————————————————————||———————————————————————| | |    реестр    ||
|  Принятие решения о   ||  Принятие решения об  | | |  лицензий о  ||
|переоформлении лицензии||отказе в переоформлении| | |переоформлении||
| (не более 30 рабочих  || лицензии (не более 30 | | | или отказе в ||
|         дней)         ||     рабочих дней)     | | |переоформлении||
|—|———————————————————|—||——|—————|——————————————| | | лицензии (в  ||
  |                   |     |     |            |———| |течение 1 дня)||
  |    |—————————————————————————||   |—————————————||——————————————||
  |    |Внесение записи в реестр ||   |    Выдача   |                |
  |    |лицензий о переоформлении||   |(направление)||——————————————||
  |    |      или отказе в       ||   | лицензии (3 ||    Выдача    ||
  |    | переоформлении лицензии ||   | рабочих дня)||(направление) ||
  |    |    (в течение 1 дня)    ||   |—————————————||уведомления об||
  |    |—————————————————————————||                  |   отказе в   ||
  |                               |                  |переоформлении||
|————————————————————————|        |                  |  лицензии с  ||
|  Выдача (направление)  |        |                  |  указанием   |
|лицензии (3 рабочих дня)|        |                  |причин отказа |
|————————————————————————|        |                  |  (3 рабочих  |
                                  |                  |     дня)     |
                 |—————————————————————————|         |——————————————|
                 |  Выдача (направление)   |
                 | уведомления об отказе в |
                 |переоформлении лицензии с|
                 | указанием причин отказа |
                 |     (3 рабочих дня)     |
                 |—————————————————————————|



     Приложение 7
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Республики
     Мордовия по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской
     деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам
     исполнительной власти)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
           "Прекращение действия и аннулирование лицензии"

  (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)  


|————————————————————|  |———————————————————————————|  |—————————————|
|    Поступление     |  |  Поступление сведений от  |  | Поступление |
|заявления лицензиата|  |    федерального органа    |  | выписки из  |
|   о прекращении    |  |   исполнительной власти,  |  |вступившего в|
|  деятельности (не  |  |      осуществляющего      |  |законную силу|
| позднее, чем за 15 |  |государственную регистрацию|  |решения суда |
|календарных дней до |  |   юридических лиц о дате  |  |     об      |
|    фактического    |  | внесения в соответствующий|  |аннулировании|
|    прекращения     |  |   Единый государственный  |  |  лицензии   |
|   деятельности)    |  |реестр записи о прекращении|  |——————|——————|
|—————————|——————————|  |     юридическим лицом     |         |
          |             |        деятельности       |         |
  |———————————————|     |—————————————|—————————————|         |
  |Прием заявления|                   |                       |
  |  лицензиата о |                   |                       |
  |  прекращении  |                   |                       |
  |  медицинской  |                   |                       |
  |  деятельности |                   |                       |
  |———————|———————|                   |                       |
          |                           |                       |
  |———————————————————————————————————————————————————————————————|
  |       Принятие решения о прекращении действия лицензии        |
  |                  (в течение 10 рабочих дней)                  |
  |——————————————|——————————————————————————————————|—————————————|
                 |                                  |
|—————————————————————————————————| |———————————————————————————————|
|Внесение записи в реестр лицензий| |Выдача (направление) лицензиату|
| о прекращении действия лицензии | |   уведомления о прекращении   |
|        (в течение 1 дня)        | |действия лицензии (в течение 3 |
|—————————————————————————————————| |         рабочих дней)         |
                                    |———————————————————————————————|



     Приложение 8
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения Республики
     Мордовия по предоставлению государственной
     услуги по лицензированию медицинской
     деятельности медицинских организаций
     (за исключением медицинских организаций,
     подведомственных федеральным органам
     исполнительной власти)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
        "Предоставление сведений из сводного реестра лицензий"

  (В редакции Указа Главы Республики Мордовия от 27.02.2015 № 93-УГ)  

|———————————|      |—————————————|   |————————————————————————————|
|Поступление|      | Подготовка  |   | Предоставление информации  |
| запроса о |——————|информации по|———|из сводного реестра лицензий|
|конкретной |      |поступившему |   | (в течение 5 рабочих дней) |
| лицензии  |      |   запросу   |   |————————————————————————————|
|———————————|      |—————————————|