Указ Главы Республики Мордовия от 29.08.2012 № 262-УГ

     2. В связи с:
     изменением адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности;
     изменением перечня    выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в
лицензии;
     прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
     прекращением деятельности по выполнению  работ,  оказанию  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
     истечением срока действия лицензии (лицензий),  не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|1.  |Организационно-правовая форма|                                 |
|    |и полное наименование        |                                 |
|    |юридического лица/фамилия,   |                                 |
|    |имя и отчество (в случае если|                                 |
|    |имеется), данные документа,  |                                 |
|    |удостоверяющего личность     |                                 |
|    |индивидуального              |                                 |
|    |предпринимателя              |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|2.  |Сокращенное наименование     |                                 |
|    |юридического лица (в случае, |                                 |
|    |если имеется)                |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|3.  |Фирменное наименование       |                                 |
|    |юридического лица (в случае, |                                 |
|    |если имеется)                |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|4.  |Адрес места нахождения       |                                 |
|    |юридического лица/адрес места|                                 |
|    |жительства индивидуального   |                                 |
|    |предпринимателя              |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|5.  |Государственный              |                                 |
|    |регистрационный номер записи |                                 |
|    |о создании юридического лица/|                                 |
|    |государственный              |                                 |
|    |регистрационный номер записи |                                 |
|    |о государственной регистрации|                                 |
|    |индивидуального              |                                 |
|    |предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|6.  |Идентификационный номер      |                                 |
|    |налогоплательщика (ИНН)      |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|7.  |Номер телефона, адрес        |                                 |
|    |электронной почты (в случае, |                                 |
|    |если имеется)                |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|8.  |Форма получения              |На бумажном носителе лично       |
|    |переоформленной лицензии     |На бумажном носителе направить   |
|    |                             |заказным почтовым отправлением с |
|    |                             |уведомлением о вручении          |
|    |                             |В форме электронного документа   |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9. В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого   |
|вида деятельности                                                   |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9.1 |Сведения о новых адресах мест|Аптечные организации             |
|    |осуществления лицензируемого |Аптека готовых лекарственных форм|
|    |вида деятельности Сведения о |_________________________________|
|    |новых работах (услугах),     |   (адрес места осуществления    |
|    |которые лицензиат намерен    | фармацевтической деятельности)  |
|    |выполнять при осуществлении  |Хранение лекарственных препаратов|
|    |фармацевтической деятельности|для медицинского применения      |
|    |в сфере обращения            |Перевозка лекарственных          |
|    |лекарственных средств для    |препаратов для медицинского      |
|    |медицинского применения      |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная          |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная с правом |
|    |                             |изготовления асептических        |
|    |                             |лекарственных препаратов         |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный пункт                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный киоск                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |—————————————————————————————————|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Индивидуальный предприниматель   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Обособленные подразделения       |
|    |                             |медицинской организации,         |
|    |                             |расположенные в сельских         |
|    |                             |населенных пунктах, в которых    |
|    |                             |отсутствуют аптечные организации |
|    |                             |Центр (отделение) общей врачебной|
|    |                             |(семейной) практики              |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Амбулатория                      |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерский пункт               |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерско-акушерский пункт     |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9.2 |Сведения о наличии           |Реквизиты документов:            |
|    |документов, подтверждающих   |Выдан ___________________________|
|    |наличие у лицензиата на праве|      (орган, выдавший документ) |
|    |собственности или на ином    |Дата выдачи _____________________|
|    |законном основании           |Бланк: серия ________ N _________|
|    |необходимых для осуществления|                                 |
|    |фармацевтической деятельности|                                 |
|    |помещений, соответствующих   |                                 |
|    |установленным требованиям,   |                                 |
|    |права на которые             |                                 |
|    |зарегистрированы в Едином    |                                 |
|    |государственном реестре прав |                                 |
|    |на недвижимое имущество и    |                                 |
|    |сделок с ним (за исключением |                                 |
|    |медицинских организаций,     |                                 |
|    |обособленных подразделений   |                                 |
|    |медицинских организаций)     |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9.3 |Сведения о наличии высшего   |Реквизиты документов о высшем или|
|    |или среднего                 |среднем фармацевтическом         |
|    |фармацевтического образования|образовании и сертификатов       |
|    |и сертификатов специалистов -|специалистов: ___________________|
|    |для работников, намеренных   |_________________________________|
|    |осуществлять фармацевтическую|                                 |
|    |деятельность в сфере         |                                 |
|    |обращения лекарственных      |                                 |
|    |средств для медицинского     |                                 |
|    |применения по указанному     |                                 |
|    |новому адресу (за исключением|                                 |
|    |обособленных подразделений   |                                 |
|    |медицинских организаций)     |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9.4 |Сведения о наличии           |Реквизиты                        |
|    |санитарно-эпидемиологического|санитарно-эпидемиологического    |
|    |заключения о соответствии    |заключения:                      |
|    |помещений по указанному      |_________________________________|
|    |новому адресу требованиям    |            (дата и N            |
|    |санитарных правил, выданного |  санитарно-эпидемиологического  |
|    |в установленном порядке (за  |заключения, N бланка заключения) |
|    |исключением обособленных     |                                 |
|    |подразделений медицинских    |                                 |
|    |организаций)                 |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9.5 |Сведения о наличии           |Реквизиты документов о высшем или|
|    |дополнительного              |среднем медицинском образовании и|
|    |профессионального образования|сертификатов специалистов: ______|
|    |в части розничной торговли   |_________________________________|
|    |лекарственными препаратами   |Реквизиты документов о наличии   |
|    |для медицинского применения и|дополнительного профессионального|
|    |о наличии права на           |образования в части розничной    |
|    |осуществление медицинской    |торговли лекарственными          |
|    |деятельности - для           |препаратами для медицинского     |
|    |работников, намеренных       |применения ______________________|
|    |осуществлять фармацевтическую|_________________________________|
|    |деятельность в сфере         |                                 |
|    |обращения лекарственных      |                                 |
|    |средств для медицинского     |                                 |
|    |применения в обособленных    |                                 |
|    |подразделениях медицинских   |                                 |
|    |организаций по указанному    |                                 |
|    |новому адресу                |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|9.6 |Сведения о наличии лицензии  |Реквизиты лицензии:              |
|    |на осуществление медицинской |Выдана __________________________|
|    |деятельности по новому адресу|       (орган, выдавший лицензию)|
|    |(для медицинских организаций)|N лицензии ______________________|
|    |                             |Дата выдачи _____________________|
|    |                             |Бланк: серия __________ N _______|
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|10. |В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых    |
|    |услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не   |
|    |указанных в лицензии                                           |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|10.1|Сведения о новых работах     |Аптечные организации             |
|    |(услугах), которые лицензиат |Аптека готовых лекарственных форм|
|    |намерен выполнять при        |_________________________________|
|    |осуществлении                |   (адрес места осуществления    |
|    |фармацевтической деятельности| фармацевтической деятельности)  |
|    |в сфере обращения            |Хранение лекарственных препаратов|
|    |лекарственных средств для    |для медицинского применения      |
|    |медицинского применения      |Перевозка лекарственных          |
|    |Адрес(а) места осуществления |препаратов для медицинского      |
|    |лицензируемого вида          |применения                       |
|    |деятельности, на котором     |Розничная торговля лекарственными|
|    |лицензиат намерен выполнять  |препаратами для медицинского     |
|    |новые работы (услуги)        |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная          |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная с правом |
|    |                             |изготовления асептических        |
|    |                             |лекарственных препаратов         |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный пункт                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный киоск                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Индивидуальный предприниматель   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Обособленные подразделения       |
|    |                             |медицинской организации,         |
|    |                             |расположенные в сельских         |
|    |                             |населенных пунктах, в которых    |
|    |                             |отсутствуют аптечные организации |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Центр (отделение) общей врачебной|
|    |                             |(семейной) практики              |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Амбулатория                      |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерский пункт               |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерско-акушерский пункт     |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|10.2|Сведения о наличии высшего   |Реквизиты документов о высшем или|
|    |или среднего                 |среднем фармацевтическом         |
|    |фармацевтического образования|образовании и сертификатов       |
|    |и сертификатов специалистов -|специалистов: ___________________|
|    |для работников, намеренных   |_________________________________|
|    |выполнять (осуществлять)     |                                 |
|    |новые работы (услуги), за    |                                 |
|    |исключением обособленных     |                                 |
|    |подразделений медицинских    |                                 |
|    |организаций (в случае        |                                 |
|    |намерения осуществлять       |                                 |
|    |перевозку лекарственных      |                                 |
|    |средств для медицинского     |                                 |
|    |применения данные сведения не|                                 |
|    |указываются)                 |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|10.3|Сведения о наличии           |Наименование, тип оборудования и |
|    |необходимого оборудования,   |реквизиты документов,            |
|    |соответствующего             |подтверждающих право             |
|    |установленным требованиям (за|собственности или иное законное  |
|    |исключением медицинских      |основание использования          |
|    |организаций, обособленных    |оборудования для осуществления   |
|    |подразделений медицинских    |фармацевтической деятельности:   |
|    |организаций) (в случае       |_________________________________|
|    |намерения осуществлять       |_________________________________|
|    |перевозку лекарственных      |                                 |
|    |средств для медицинского     |                                 |
|    |применения данные сведения не|                                 |
|    |указываются)                 |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|10.4|Сведения о наличии           |Реквизиты                        |
|    |санитарно-эпидемиологического|санитарно-эпидемиологического    |
|    |заключения о соответствии    |заключения: _____________________|
|    |помещений, предназначенных   |            (дата и N            |
|    |для выполнения               |  санитарно-эпидемиологического  |
|    |(осуществления) новых работ  |заключения, N бланка заключения) |
|    |(услуг) выданного в          |                                 |
|    |установленном порядке (за    |                                 |
|    |исключением медицинских      |                                 |
|    |организаций, обособленных    |                                 |
|    |подразделений медицинских    |                                 |
|    |организаций) (в случае       |                                 |
|    |намерения осуществлять       |                                 |
|    |перевозку лекарственных      |                                 |
|    |средств для медицинского     |                                 |
|    |применения данные сведения не|                                 |
|    |указываются)                 |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|11. |В связи с прекращением деятельности по одному адресу или       |
|    |нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в|
|    |лицензии                                                       |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|11.1|Адрес(а) мест осуществления  |Аптечные организации             |
|    |лицензируемого вида          |Аптека готовых лекарственных форм|
|    |деятельности, на которых     |_________________________________|
|    |лицензиат прекращает         |   (адрес места осуществления    |
|    |деятельность Выполняемые     | фармацевтической деятельности)  |
|    |работы, оказываемые услуги,  |Хранение лекарственных препаратов|
|    |составляющие фармацевтическую|для медицинского применения      |
|    |деятельность в сфере         |Перевозка лекарственных          |
|    |обращения лекарственных      |препаратов для медицинского      |
|    |средств для медицинского     |применения                       |
|    |применения                   |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная          |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная с правом |
|    |                             |изготовления асептических        |
|    |                             |лекарственных препаратов         |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный пункт                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный киоск                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных           |
|    |                             |препаратов, дня медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Индивидуальный предприниматель   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Обособленные подразделения       |
|    |                             |медицинской организации,         |
|    |                             |расположенные в сельских         |
|    |                             |населенных пунктах, в которых    |
|    |                             |отсутствуют аптечные организации |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Центр (отделение) общей врачебной|
|    |                             |(семейной) практики              |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Амбулатория                      |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерский пункт               |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерско-акушерский пункт     |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|11.2|Дата фактического прекращения|                                 |
|    |деятельности по одному адресу|                                 |
|    |или нескольким адресам мест  |                                 |
|    |осуществления деятельности,  |                                 |
|    |указанным в лицензии         |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|12. |В связи с прекращением деятельности по выполнению работ,       |
|    |оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и  |
|    |указанных в лицензии                                           |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|12.1|Выполняемые работы,          |Аптечные организации             |
|    |оказываемые услуги, которые  |Аптека готовых лекарственных форм|
|    |лицензиат прекращает         |_________________________________|
|    |исполнять при осуществлении  |   (адрес места осуществления    |
|    |фармацевтической деятельности| фармацевтической деятельности)  |
|    |в сфере обращения            |Хранение лекарственных препаратов|
|    |лекарственных средств для    |для медицинского применения      |
|    |медицинского применения      |Перевозка лекарственных          |
|    |Адрес(а) мест осуществления  |препаратов для медицинского      |
|    |лицензируемого вида          |применения                       |
|    |деятельности                 |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная          |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптека производственная с правом |
|    |                             |изготовления асептических        |
|    |                             |лекарственных препаратов         |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             | фармацевтической деятельности)  |
|    |                             |Хранение лекарственных средств   |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных средств  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Изготовление лекарственных       |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный пункт                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Аптечный киоск                   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Перевозка лекарственных          |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Индивидуальный предприниматель   |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных             |
|    |                             |препаратов для медицинского      |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Обособленные подразделения       |
|    |                             |медицинской организации,         |
|    |                             |расположенные в сельских         |
|    |                             |населенных пунктах, в которых    |
|    |                             |отсутствуют аптечные организации |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Центр (отделение) общей врачебной|
|    |                             |(семейной) практики              |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Амбулатория                      |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерский пункт               |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |                                 |
|    |                             |Фельдшерско-акушерский пункт     |
|    |                             |_________________________________|
|    |                             |   (адрес места осуществления    |
|    |                             |лицензируемого вида деятельности)|
|    |                             |Хранение лекарственных препаратов|
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |Розничная торговля лекарственными|
|    |                             |препаратами для медицинского     |
|    |                             |применения                       |
|    |                             |Отпуск лекарственных препаратов  |
|    |                             |для медицинского применения      |
|    |                             |(нужное отметить)                |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|12.2|Дата фактического прекращения|                                 |
|    |лицензиатом выполнения       |                                 |
|    |указанных в лицензии работ,  |                                 |
|    |услуг                        |                                 |
|————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|13. |В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не    |
|    |содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,          |
|    |оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|————|—————————————————————————————|———————|—————————————————————————|
|    |Выполняемые работы,          |(Сведе-|    (Новые сведения о    |
|    |оказываемые услуги, в        |ния о  |       лицензиате)       |
|    |составе                      |лицен- |Аптечные организации     |
|    |фармацевтической             |зиате) |Аптека готовых           |
|    |деятельности в сфере         |       |лекарственных форм       |
|    |обращения                    |       |________________________ |
|    |лекарственных средств для    |       |      (адрес места       |
|    |медицинского применения      |       |      осуществления      |
|    |Адрес(а) мест осуществления  |       |    фармацевтической     |
|    |лицензируемого вида          |       |      деятельности)      |
|    |деятельности                 |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Перевозка лекарственных  |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Аптека производственная  |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |    фармацевтической     |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |средств для медицинского |
|    |                             |       |применения               |
|    |                             |       |Перевозка лекарственных  |
|    |                             |       |средств для медицинского |
|    |                             |       |применения               |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Изготовление             |
|    |                             |       |лекарственных препаратов |
|    |                             |       |для медицинского         |
|    |                             |       |применения               |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Аптека производственная с|
|    |                             |       |правом изготовления      |
|    |                             |       |асептических             |
|    |                             |       |лекарственных препаратов |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |    фармацевтической     |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |средств для медицинского |
|    |                             |       |применения               |
|    |                             |       |Перевозка лекарственных  |
|    |                             |       |средств для медицинского |
|    |                             |       |применения               |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Изготовление             |
|    |                             |       |лекарственных препаратов |
|    |                             |       |для медицинского         |
|    |                             |       |применения               |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Аптечный пункт           |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Перевозка лекарственных  |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Аптечный киоск           |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Перевозка лекарственных  |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Индивидуальный           |
|    |                             |       |предприниматель          |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Обособленные             |
|    |                             |       |подразделения медицинской|
|    |                             |       |организации,             |
|    |                             |       |расположенные в сельских |
|    |                             |       |населенных пунктах, в    |
|    |                             |       |которых отсутствуют      |
|    |                             |       |аптечные организации     |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Центр (отделение) общей  |
|    |                             |       |врачебной (семейной)     |
|    |                             |       |практики                 |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес "места      |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Амбулатория              |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Фельдшерский пункт       |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |                         |
|    |                             |       |Фельдшерско-акушерский   |
|    |                             |       |пункт                    |
|    |                             |       |________________________ |
|    |                             |       |      (адрес места       |
|    |                             |       |      осуществления      |
|    |                             |       |   лицензируемого вида   |
|    |                             |       |      деятельности)      |
|    |                             |       |Хранение лекарственных   |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Розничная торговля       |
|    |                             |       |лекарственными           |
|    |                             |       |препаратами для          |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |Отпуск лекарственных     |
|    |                             |       |препаратов для           |
|    |                             |       |медицинского применения  |
|    |                             |       |(нужное отметить)        |
|————|—————————————————————————————|———————|—————————————————————————|

     _________________________________________________________________
     (фамилия, имя,   отчество   руководителя  постоянно  действующего
исполнительного органа юридического  лица  или  иного  лица,  имеющего
право  действовать  от  имени  этого юридического лица/(фамилия,  имя,
отчество индивидуального  предпринимателя  или  иного  лица,  имеющего
право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

     "___"___________ 20__ г.          ________________
                               М.П.        (подпись)



     Приложение 3
     к Административному регламенту Министерства
     здравоохранения Республики Мордовия по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)

     В Министерство здравоохранения
     Республики Мордовия

                              Заявление
             о предоставлении дубликата/копии лицензии на
             осуществление фармацевтической деятельности

     _________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
        если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего
                личность индивидуального предпринимателя)
     _________________________________________________________________
        (место нахождения юридического лица/адрес места жительства
                     индивидуального предпринимателя)
     _________________________________________________________________
         (государственный регистрационный номер записи о создании
         юридического лица/государственный регистрационный номер
           записи о государственной регистрации индивидуального
       предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

     просит предоставить  дубликат/копию  лицензии  на   осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
     _________________________________________________________________
                     (наименование лицензирующего органа)
     Номер и дата регистрации лицензии _______________________________


     Руководитель юридического лица
     (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ________
                                                             (подпись)
                                 М.П.



     Приложение 4
     к Административному регламенту Министерства
     здравоохранения Республики Мордовия по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)

     Министерство здравоохранения
     Республики Мордовия

                              Заявление
             о прекращении фармацевтической деятельности

     Регистрационный N ___________ лицензии от "__"_________ 20__ г.,
     предоставленной
     _________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|1. |Организационно-правовая форма и |                               |
|   |полное наименование юридического|                               |
|   |лица/ фамилия, имя и отчество (в|                               |
|   |случае, если имеется), данные   |                               |
|   |документа, удостоверяющего      |                               |
|   |личность индивидуального        |                               |
|   |предпринимателя                 |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|2. |Сокращенное наименование        |                               |
|   |юридического лица (в случае,    |                               |
|   |если имеется)                   |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|3. |Фирменное наименование          |                               |
|   |юридического лица (в случае,    |                               |
|   |если имеется)                   |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|4. |Адрес места нахождения          |                               |
|   |юридического лица/адрес места   |                               |
|   |жительства индивидуального      |                               |
|   |предпринимателя                 |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|5. |Государственный регистрационный |                               |
|   |номер записи о создании         |                               |
|   |юридического лица/              |                               |
|   |государственный регистрационный |                               |
|   |номер записи о государственной  |                               |
|   |регистрации индивидуального     |                               |
|   |предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)    |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|6. |Данные документа,               |Выдан _________________________|
|   |подтверждающего факт внесения   |     (орган, выдавший документ |
|   |сведений о юридическом лице в   |Дата выдачи ___________________|
|   |единый государственный реестр   |Бланк: серия ________ N _______|
|   |юридических лиц с указанием     |                               |
|   |адреса места нахождения органа, |                               |
|   |осуществившего государственную  |                               |
|   |регистрацию                     |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|7. |Идентификационный номер         |                               |
|   |налогоплательщика (ИНН)         |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|8. |Данные документа,               |Выдан _________________________|
|   |подтверждающего факт внесения   |     (орган, выдавший документ |
|   |сведений о юридическом лице в   |Дата выдачи ___________________|
|   |Единый государственный реестр   |Бланк: серия ________ N _______|
|   |юридических лиц/сведений об     |                               |
|   |индивидуальном предпринимателе в|                               |
|   |Единый государственный реестр   |                               |
|   |индивидуальных предпринимателей |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|9. |Адреса(а) мест осуществления    |                               |
|   |лицензируемого вида деятельности|                               |
|   |и перечень работ и услуг,       |                               |
|   |составляющих фармацевтическую   |                               |
|   |деятельность по которым         |                               |
|   |прекращается деятельность       |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|10 |Дата фактического прекращения   |                               |
|   |фармацевтической деятельности   |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|11.|Номер телефона, адрес           |                               |
|   |электронной почты (в случае,    |                               |
|   |если имеется)                   |                               |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|12.|Форма получения юридическим     |На бумажном носителе лично     |
|   |лицом/индивидуальным            |На бумажном носителе направить |
|   |предпринимателем уведомления о  |заказным почтовым отправлением |
|   |решении лицензирующего органа   |с уведомлением о вручении      |
|   |                                |В форме электронного документа |
|———|————————————————————————————————|———————————————————————————————|

     _________________________________________________________________
     (фамилия, имя,  отчество  руководителя   постоянно   действующего
исполнительного  органа  юридического  лица  или иного лица,  имеющего
право действовать  от  имени  этого  юридического  лица/фамилия,  имя,
отчество  индивидуального  предпринимателя  или  иного лица,  имеющего
право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)


     "__"___________ 20__ г.         __________________
                                         (подпись)
                                 М.П.



     Приложение 5
     к Административному регламенту Министерства
     здравоохранения Республики Мордовия по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
   "Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)
                              лицензии"

   |——————————————————————|           |——————————————————————|
   |Поступление заявления |           |Возврат представленных|
   |и комплекта документов|           |документов с указанием|
   |———————————|——————————|           |    мотивированной    |
               |                      |   причины возврата   |
|—————————————————————————————|       |——————————————————————|
|Прием заявления и документов,|                  |
|  представленных соискателем |  |———————————————|————————————————|
|    лицензии (лицензиатом)   |  |Уведомление соискателю лицензии |
|——————————————|——————————————|  |  (лицензиату) о необходимости  |
               |             |———|устранения и (или) представления|
  |—————————————————————————||   |     недостающих документов     |
  |Назначение ответственного||   |   (в течение 3 рабочих дней)   |
  |       исполнителя       ||   |———————————————|————————————————|
  |    начальником отдела   ||                   |
  |     (1 рабочий день)    ||     |—————————————————————————————|
  |————————————|————————————||     | Представление недостающих и |
               |             |     |(или) исправленных документов|
  |—————————————————————————||     |     (в течение 30 дней)     |
  |Информирование соискателя||     |—————————————|———————————————|
  | лицензии (лицензиата) о ||                   |
  |   принятии заявления к  ||                   |
  | рассмотрению, (в течение|                    |
  |     3 рабочих дней)     |————————————————————|
  |————————————|————————————|
               |
|—————————————————————————————|
|Направление межведомственного|
|           запроса           |
|——————————————|——————————————|
               |
  |———————————————————————|
  |Получение запрашиваемой|
  |       информации      |
  |————————————|——————————|
               |
 |——————————————————————————|
 |Подготовка проекта приказа|
 | о документарной проверке |
 |(в течение 3 рабочих дней)|
 |—————————————|————————————|
               |
  |———————————————————————|
  | Документарная проверка|
  |полноты и достоверности|
  |представленных сведений|
  |————————————|——————————|
               |
|————————————————————————————————|
| Внеплановая выездная проверка  |
|соответствия соискателя лицензии|
|    лицензионным требованиям    |
|——————————————|—————————————————|
               |
  |——————————————————————————|
  |Подготовка проекта приказа|
  |о предоставлении (отказе в|
  | предоставлении) лицензии |
  |———|————————————————|—————|
      |                |
      |   |————————————————————————————|  |—————————————————————————|
      |   |Принятие решение об отказе в|  |   Выдача (направление)  |
      |   | предоставлении лицензии с  |——| уведомления об отказе в |
      |   |  указанием причин отказа   |  |предоставлении лицензии с|
      |   | (не более 45 рабочих дней) |  | указанием причин отказа |
      |   |————————————————————————|———|  |—————————————————————————|
      |                            |
|——————————————————————————|   |———————————————————————————|
|    Принятие решения о    |   |  Внесение записи в реестр |
| предоставлении лицензии  |   | лицензий о предоставлении |
|(не более 45 рабочих дней)|   |или отказе в предоставлении|
|————————————|—————————————|   | лицензии (в течение 1 дня)|
             |                 |———————————————————————————|
|————————————————————————|
|  Выдача (направление)  |
|лицензии (3 рабочих дня)|
|————————————————————————|



     Приложение 6
     к Административному регламенту Министерства
     здравоохранения Республики Мордовия по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
                  "Принятие решения о переоформлении
                (об отказе в переоформлении) лицензии"

                       |——————————————————————|
                       |Поступление заявления |
                       |и комплекта документов|
                       |——————————|———————————|
                                  |
                   |—————————————————————————————|
                   |Прием заявления и документов,|
                   |  представленных лицензиатом |
                   |——————————————|——————————————|
                                  |
|———————————————————| |————————————————————————————| |———————————————————|
|    Относится к    | |   Проверка, относится ли   | |   Не относится к  |
|    компетенции    |—|лицензирование к компетенции|—|    компетенции    |
|    Министерства   | |Министерства здравоохранения| |    Министерства   |
|  здравоохранения  | |    Республики Мордовия     | |  здравоохранения  |
|Республики Мордовия| |————————————————————————————| |Республики Мордовия|
|———————————|———————|                                |———|———————————————|
            |                                            |
|—————————————————————————|                              |
|Назначение ответственного|                              |
| исполнителя начальником |                              |
| отдела (1 рабочий день) |                              |
|———————————|—————————————|                              |
            |                                            |
|—————————————————————————|                              |
|Информирование лицензиата|                              |
|  о принятии заявления к |                              |
|       рассмотрению      |                              |
|———————————|—————————————|                              |
            |                |————————————————————————|  |
|—————————————————————————|  |Уведомление лицензиату о|  |
|  Проверка корректности  |  |необходимости устранения|  |
|заявления и комплектности|——| и (или) представления  |  |
|        документов       |  | недостающих документов |  |
|——|——————————————————————|  |—————————|——————————————|  |
   |                |——————————————————|————————|        |
   |    |———————————————————————| |——————————————————————————|
   |    |Получение от лицензиата| |  Уведомление о возврате  |
   |  |—|  недостающих и (или)  | |представленных документов |
   |  | |исправленных документов| |с указанием мотивированной|
   |  | |  (в течение 30 дней)  | |      причины отказа      |
   |  | |———————————————————————| |——————————————————————————|
   |  |
|————————————————————————————|
| Запрос и получение ответа  |
|по межведомственному запросу|——|
|————————————————————————————|  |
                                |
|——————————————————————|  |————————————|  |——————————————————————|
|  Подготовка проекта  |  |Рассмотрение|  |  Подготовка проекта  |
|      приказа о       |——| заявления  |——|      приказа о       |
|документарной проверке|  |и документов|  |документарной проверке|
|———————————|——————————|  |по существу |  |——————————|———————————|
            |             |————————————|             |
            |                                        |
|————————————————————————|              |————————————————————————|
|Проведение документарной|              |Проведение документарной|
|   проверки полноты и   |              |   проверки полноты и   |
|     достоверности      |              |     достоверности      |
|представленных сведений |              |представленных сведений |
|———————————|————————————|              |————————|———————————————|
            |                                    |
|—————————————————————————————|    |——————————————————————————|
| Подготовка проекта приказа о|    |Подготовка проекта приказа|
|внеплановой выездной проверке|    |о переоформлении (отказе в|
|———————————|—————————————————|    | переоформлении) лицензии |
            |                      |——|——————————————————|————|
            |                         |                  |
|———————————————————————|   |————————————————|   |———————————————————|
| Проведение внеплановой|   |Принятие решения|   |Принятие решения об|
|   выездной проверки   |   |о переоформлении|   |      отказе в     |
|полноты и достоверности|   |    лицензии    |   |   переоформлении  |
|представленных сведений|   |  (не более 10  |   | лицензии (не более|
|———————————|———————————|   | рабочих дней)  |   |  10 рабочих дней) |
            |               |——————————————|||   |—————————|————————||
            |                              ||              |        |
|——————————————————————————|               || |———————————————————| |
|Подготовка проекта приказа|               ||—| Внесение записи в | |
|о переоформлении (отказе в|               |  | реестр лицензий о | |
| переоформлении) лицензии |               |  | переоформлении или| |
|———————————|————————————|—|               |  |      отказе в     | |
            |            |                 || |   переоформлении  | |
|——————————————————|   |——————————————————| | |лицензии (в течение| |
| Принятие решения |   | Принятие решения | | |       1 дня)      | |
| о переоформлении |   |   об отказе в    | | |———————————————————| |
|лицензии (не более|  ||  переоформлении  | |                       |
| 30 рабочих дней) |  ||лицензии (не более| |                       |
|—|———————————————||  || 30 рабочих дней) | |                       |
  |               |   ||—|————————————————| |                       |
  |               |   |  |            |—————|                 |—————|
  |  |—————————————————| | |———————————————|  |—————————————————————|
  |  |Внесение записи в| | |     Выдача    |  | Выдача (направление)|
  |  | реестр лицензий | | | (направление) |  |уведомления об отказе|
  |  | о переоформлении| | |    лицензии   |  |   в переоформлении  |
  |  |   или отказе в  | | |(3 рабочих дня)|  | лицензии с указанием|
  |  |  переоформлении | | |———————————————|  |   причин отказа (3  |
  |  |     лицензии    | |                    |     рабочих дня)    |
  |  |(в течение 1 дня)| |—————————|          |—————————————————————|
  |  |—————————————————|           |
  |                                |
|————————————————————————|   |—————————————————————|
|  Выдача (направление)  |   | Выдача (направление)|
|лицензии (3 рабочих дня)|   |уведомления об отказе|
|————————————————————————|   |   в переоформлении  |
                             | лицензии с указанием|
                             |   причин отказа (3  |
                             |     рабочих дня)    |
                             |—————————————————————|



     Приложение 7
     к Административному регламенту Министерства
     здравоохранения Республики Мордовия по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
           "Прекращение действия и аннулирование лицензии"

|—————————————————————————||———————————————————————||———————————————|
|  Поступление заявления  ||Поступление сведений от||  Поступление  |
| лицензиата о прекращении||  федерального органа  ||  выписки из   |
|деятельности (не позднее,|| исполнительной власти,|| вступившего в |
|  чем за 15 календарных  ||    осуществляющего    || законную силу |
|   дней до фактического  ||    государственную    ||решения суда об|
|прекращения деятельности)||регистрацию юридических|| аннулировании |
|———————————|—————————————|| лиц, о дате внесения в||   лицензии    |
            |              | соответствующий Единый||———|———————————|
   |————————————————|      | государственный реестр|    |
   |Прием заявления |      |  записи о прекращении |    |
   |  лицензиата о  |      |   юридическим лицом   |    |
   |  прекращении   |      |      деятельности     |    |
   |фармацевтической|      |————————————|——————————|    |
   |  деятельности  |                   |               |
   |————————|———————|                   |               |
            |                           |               |
          |————————————————————————————————————————————————|
          |Принятие решения о прекращении действия лицензии|
          |          (в течение 10 рабочих дней)           |
          |—|————————————————————————————————|—————————————|
            |                                |
|————————————————————————|   |———————————————————————————————————|
|Внесение записи в реестр|   |  Выдача (направление) лицензиату  |
| лицензий о прекращении |   | уведомления о прекращении действия|
|   действия лицензии    |   |лицензии (в течение 3 рабочих дней)|
|   (в течение 1 дня)    |   |———————————————————————————————————|
|————————————————————————|



     Приложение 8
     к Административному регламенту Министерства
     здравоохранения Республики Мордовия по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической деятельности
     (за исключением деятельности, осуществляемой
     организациями оптовой торговли лекарственными
     средствами и аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти, государственным
     академиям наук)

                              Блок-схема
                исполнения административной процедуры
        "Предоставление сведений из сводного реестра лицензий"

|—————————————————————|  |—————————————|  |—————————————————————————|
| Поступление запроса |——|  Подготовка |——|Предоставление информации|
|о конкретной лицензии|  |информации по|  |   из сводного реестра   |
|—————————————————————|  | поступившему|  |  лицензий (в течение 5  |
                         |   запросу   |  |      рабочих дней)      |
                         |—————————————|  |—————————————————————————|