Постановление Администрации г.Нижнего Новгорода от 08.04.2015 № 621

администрации _________________

                                                                   района города Нижнего Новгорода

от____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

и попечительства о возможности временной передачи

ребенка (детей) в семью

Я,_____________________________________________________________________

                                                            (фамилия, имя, отчество)

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                                      (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью              ребёнка (детей)

              прошу выдать мне заключение  о возможности временной передачи в семью

         ребёнка (детей)___________________________________________________                                                                                                                                         

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании _____________________________________________________________________________________

детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_____________________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                                                                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                   ______________________

 (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

         копия документа, удостоверяющая личность

справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

          судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,

содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином

совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии

инфекционных заболеваний в открытой форме или психических

заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское

заключение по форме 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

Иные документы:

1.

2.

3.

(Приложение 2 исключено - Постановление Администрации г.Нижнего Новгорода от 28.03.2017 № 1198)

Приложение № 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Выдача заключений органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации»

Форма

Общий бланк администрации района

города Нижнего Новгорода

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно

проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования                                            "  "______________________20_____г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

                                                                     (когда и кем выдан)

работающего в ______________________________________________________________

                (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ________________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации)______________________________________________,

____________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания)_______________________________________________

________________________________________________________________________

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

составляет _____________кв. м, состоит из ________________ комнат, размер

каждой комнаты: _________ кв. м, ___________ кв.м, __________ кв. м. на________ этаже в ______этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и т.п.;  в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): __________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между

________________________________________________________________________

собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования______________________________________

________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской

Федерации ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

______________________________  ____________________ ____________________

(начальник управления образования)                     (подпись)                                          (Ф.И.О.)

                                                                                                                  М.П.

Приложение № 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Выдача заключений органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации»

Форма

Общий бланк администрации района

города Нижнего Новгорода

Дата составления заключения

Заключение

органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего

 на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________________

Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения  между  членами семьи,  наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,   отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ______________________

________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином _________________________,

                                                                                                                  (фамилия, имя, отчество)

обстоятельств,    препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его

семью              

______________________________________________________________________

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно с указанием причин)

_____________________________  ______________________ __________________

(Начальник управления образования)                              (подпись)                         (Ф.И.О.)

    М.П.

Приложение № 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Выдача заключений органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации»

(В редакции Постановления Администрации г.Нижнего Новгорода от 28.03.2017 № 1198)