Указ Губернатора Нижегородской области от 27.03.2012 № 19

    (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо иного
                       уполномоченного лица,
                   представляющего его интересы)

действующего на основании
________________________________________________ ,
               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить   лицензию    на    деятельность   по    обороту
наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
     Документ, подтверждающий  уплату   государственной  пошлины   в
размере 2600 рублей за  переоформление лицензии в связи с  внесением
дополнений в сведения  об адресах мест осуществления  лицензируемого
вида  деятельности   (дополнением  перечня   видов  работ   (услуг),
составляющих  лицензируемый  вид деятельности  новыми  видами  работ
(услуг), 200  рублей  за переоформление  лицензии  в других  случаях
(нужное указать), прилагаю.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.
                                                                                      
 "      "             201     г.   Руководитель                                       
  ------ -------------   -----                                                        
     организации-заявителя,
     уполномоченный
     представитель заявителя _______________
     (Ф.И.О., подпись)
     М.П.



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 4
                         к административному регламенту министерства
                            здравоохранения Нижегородской области по
               предоставлению государственной услуги "Лицензирование
                      деятельности по обороту наркотических средств,
                              психотропных веществ и их прекурсоров,
                   культивированию наркосодержащих растений (в части
                     деятельности по обороту наркотических средств и
                психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
               перечня наркотических средств, психотропных веществ и
                    их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
                             Федерации, за исключением деятельности,
                       осуществляемой организациями оптовой торговли
                лекарственными средствами и аптечными организациями,
                               подведомственными федеральным органам
                              исполнительной власти, государственным
                                                    академиям наук)"


                                      В министерство здравоохранения
                                               Нижегородской области
                                      от ___________________________
                                     (полное наименование заявителя)

Исх. N __________________
                              
 от "    "           201   г. 
     ---- -----------   ---   


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении сведений из реестра лицензий

_________________________________________________________________________
                  (полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
                   (место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
    (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать   выписку  из   реестра   лицензий  на   осуществление
__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается вид деятельности, на который предоставлена лицензия)

                                                                             
 Руководитель                                                                
 организации-заявителя                                                       
 (Ф.И.О. заявителя)                                                          
                                 ----------------- --------------------------
                                     (подпись)              (Ф.И.О.)         
                                                                             
     М.П.



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 5
                         к административному регламенту министерства
             здравоохранения Нижегородской области по предоставлению
              государственной услуги "Лицензирование деятельности по
            обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
            прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в
               части деятельности по обороту наркотических средств и
        психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня
                    наркотических средств, психотропных веществ и их
            прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,
                         за исключением деятельности, осуществляемой
            организациями оптовой торговли лекарственными средствами
                        и аптечными организациями, подведомственными
                          федеральным органам исполнительной власти,
                                    государственным академиям наук)"

               Блок-схема административной процедуры
       "Предоставление лицензии на осуществление деятельности
      по обороту наркотических средств и психотропных веществ"

(В электронном виде не приводится, см. бумажный вариант)