* Нужное указать.
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или
уполномоченного представителя
юридического
лица (индивидуального
предпринимателя))
"___"________________20___г.
________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической
деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"
В министерство
здравоохранения
Нижегородской области
от ____________________________ (полное
наименование лицензиата)
|
|
|
Заявление
о предоставлении
дубликата/копии лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
№______________от
"___" _______________________г.,
предоставленной
________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
В соответствии
с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности"
___________________________________________________________
(полное
наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________
(место
нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(основной
государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный
регистрационный
номер - для юридического лица)
__________________________________________________________
(идентификационный
номер налогоплательщика)
просит выдать
дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № _________ от "___"
______________г., предоставленной ____________________________
___________________________________________________________
наименование
лицензирующего органа)
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление
дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"___"______20___г.
_______________
(подпись)
М.П.
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламенту
министерства здравоохранения Нижегородской
области
по предоставлению
государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической
деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными
федеральным органам исполнительной власти)"
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
|
(заполняется
лицензирующим органом)
|
|
|
В министерство
здравоохранения Нижегородской области
Заявление
о переоформлении
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ ____________________ от __________________,
предоставленной
_________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
В связи с:
|
|
|
|
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
|
|
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
|
|
|
* изменением наименования юридического лица или фамилии
(имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
|
|
|
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица или
адреса места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
|
|
|
*прекращением деятельности по одному или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
*прекращением деятельности по отдельным видам работ
(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
|
|
|
* дополнением адресов мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии
|
|
|
* дополнением перечня
выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
* истечением срока действия
лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/ лицензиатах, подлежащие
изменению
|
Новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике),
с учетом изменений
|
|
1
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование (в
случае, если имеется)
|
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения
юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5
|
Почтовый адрес лицензиата (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6
|
Адрес(а) мест(а)
осуществления фармацевтической деятельности (адреса территориально
обособленных объектов) с указанием почтового индекса. Указывается вид объекта
и выполняемые виды работ (услуг).
(отметить нужное)
|
|
*Аптека готовых
лекарственных форм
_______________________
(адрес места осуществления фармацевтической
деятельности)
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Розничная торговля
лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*Аптека
производственная
|
|
|
|
|
(адрес места
осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных
средств для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных
средств для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Розничная торговля
лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*Аптека
производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
|
|
|
|
|
(адрес места
осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных
средств для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных
средств для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Розничная торговля
лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*Аптечный
пункт
|
|
|
|
|
(адрес места
осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Розничная торговля
лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*Аптечный
киоск
|
|
|
|
|
(адрес места
осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Розничная торговля
лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
*Фельдшерско-акушерский
пункт
|
|
|
|
|
(адрес места
осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
*
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
*
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
*Амбулатория
|
|
|
|
|
(адрес места
осуществления фармацевтической деятельности)
|
|
|
|
|
* Хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Перевозка лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Розничная торговля
лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
|
|
|
* Отпуск лекарственных
препаратов для медицинского применения
|
|
7
|
Государственный
регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи
"___"________________
Бланк серия __________
№___________________
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи
"___"________________
Бланк серия ___________
№____________________
|
|
9
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
10
|
Наименование, код
подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
|
Код подразделения
____________________
Адрес_______________
____________________
|
Код подразделения
______________________
Адрес_________________
___________________
|
|
11
|
Данные документа о
постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи
"___"________________
Бланк серия __________
№___________________
|
Выдан ______________
(наименование
____________________
органа, выдавшего документ)
Дата
выдачи
"___"________________
Бланк серия ___________
№___________________
|
|
12
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан
_______________________________________
(наименование
_____________________________________________
органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи
"___" ________________ г.
Бланк: серия
_________________________________
№___________________________________________
|
|
13
|
Сведения о распорядительном
документе, на основании которого произошли изменения
|
Орган, принявший решение:
Реквизиты документа
(название, дата принятия (выдачи), номер):
|
|
14
|
**Сведения
о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо
сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы
(услуги)
(с указанием
вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п.6
заявления)
|
|
|
15
|
**Сведения
о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять по адресу
места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием вида объекта и
выполняемых видов работ (услуг) в соответствии с п.6 заявления)
|
|
|
16
|
**Сведения о наличии
документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты документов:
|
|
17
|
**Сведения о наличии
выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
____________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, №
бланка)
|
|
18
|
***Адрес(а) мест(а)
осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат
прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения, с
указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с
п.6 заявления)
|
|
|
19
|
*** Выполняемые работы
(услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении
медицинской деятельности
(с указанием даты
фактического прекращения) (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ
(услуг) - в соответствии с п. 6 заявления)
|
|
|
20
|
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление
лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
|
|
|
21
|
Контактный номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
22
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
<*> На бумажном
носителе
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме
электронного документа
|
* Нужное указать. Сведения, которые не меняются, -
дублируются.
** Заполняется при
намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить
перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,
новыми видами работ (услуг)
*** Заполняется в
случае прекращения деятельности.
____________________________________________________
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя
или уполномоченного
представителя юридического
лица (индивидуального
предпринимателя))
"___"________________20___г.
____________________ ".
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической
деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"
(Гриф в ред. Указа Губернатора области от
30.12.2014 № 174
-см.предыдущую редакцию)
В министерство
здравоохранения
Нижегородской области
от
_____________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. № ___________
Заявление
о предоставлении
сведений из реестра лицензий
___________________________________________________________
(полное
наименование лицензиата)
___________________________________________________________
(место нахождения
лицензиата)
___________________________________________________________
(адреса мест
осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра
лицензий на осуществление __________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(указывается вид
деятельности, на который предоставлена лицензия)
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации-заявителя (Ф.И.О. заявителя)
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической
деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"
(Гриф в ред. Указа Губернатора области от
30.12.2014 № 174
-см.предыдущую редакцию)
Блок-схема
административной процедуры
"Предоставление лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности"
