Заявление
о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и
другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")*
|
|
|
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица;
фамилия, имя и (в
случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места
жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Адрес/адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении 1 к
настоящему заявлению
|
|
|
7
|
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица;
государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
9
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан __________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________
Бланк: серия
_____________________
№
______________________________
|
|
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
|
Код
подразделения __________________
Адрес налоговой
инспекции ______________________
_________________________________
|
|
|
|
|
|
10
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе
|
Выдан ___________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
_________________________________
Бланк:
серия_______________________
№
_______________________________
|
|
11
|
Сведения о документах, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на
ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в
указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях,
сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты документов:
|
|
12
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности
|
|
13
|
Номер телефона, факса и адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
|
14
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в
случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной
форме)
|
Адрес электронной почты
|
|
16
|
Форма получения лицензии
|
<**> На бумажном носителе
<**> На
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении <**> В форме электронного документа
|
<*> - далее - медицинская деятельность
<**> Нужное
указать
___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного
лица, представляющего
их интересы)
действующий на основании _____________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)
|
|
(подпись)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Перечень работ
(услуг),
выполняемых
(оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности
____________________________________________
____________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
по адресу места осуществления медицинской деятельности:
________________________________________________
________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта
отдельно)
|
|
|
|
|
№ п/п
|
Работы (услуги),
выполняемые**:
|
Примечание
(Ф.И.О. специалистов)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> нужное
указать
<**> в
случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности, после перечисления видов работ (услуг), отраженных в
лицензии, указать: "дополнить перечень выполняемых работ (услуг)
следующими видами:" либо "исключить из
перечня выполняемых работ (услуг) следующие виды:"
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации- заявителя, индивидуальный
предприниматель,
уполномоченный
представитель заявителя
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
о государственной
регистрации медицинских изделий
(оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)
__________________________________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
__________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
|
|
|
|
Наименование
медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты
регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации- заявителя, индивидуальный
предприниматель,
уполномоченный
представитель заявителя
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
<*> нужное указать
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к заявлению о предоставлении/переоформлении*
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")
Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-
эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий,
строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для
выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
_______________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
_______________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
санитарно- эпидемио-
логического заключения
|
№ санитарно- эпидемио- логического
заключения
|
№ бланка санитарно- эпидемио- логического
заключения
|
Перечень работ
(услуг)**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации- заявителя, индивидуальный
предприниматель,
уполномоченный
представитель заявителя
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
<*> нужное указать
<**>
указываются только заявляемые виды работ (услуг)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"
|
|
|
|
|
В министерство здравоохранения Нижегородской области
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии лицензии
на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") *
В соответствии
с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности"
____________________________________________________________
(полное
наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________
(место
нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для
индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный
номер - для юридического лица)
___________________________________________________________
(идентификационный
номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии
на осуществление медицинской деятельности от "___" __________ ____
г. №___________________,
предоставленной
_____________________________________________
____________________________________________________________
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление
дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица или
уполномоченного представителя
юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
"__"____________ 20__
г.
_________________
(подпись)
М.П(при
наличии).
<*> далее - медицинская деятельность
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением
медицинских организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)"
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
|
(заполняется
лицензирующим органом)
|
|
|
|
|
|
|
|
В министерство здравоохранения Нижегородской области
|
|
Заявление
о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
<*>
|
предоставленной
____________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
в связи с (нужное указать):
|
|
|
|
|
** реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
|
|
** реорганизацией юридических лиц в форме слияния
|
|
|
** изменением наименования юридического лица или фамилии
(имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
|
|
|
** изменением реквизитов документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
** изменением адреса места нахождения юридического лица
или адреса места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
** изменением адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
|
|
|
**прекращением деятельности по одному или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
** прекращением деятельности по отдельным видам работ
(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
|
|
|
** дополнением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности, не указанных в лицензии
|
|
|
** дополнением перечня выполняемых работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
** истечением срока действия лицензии (лицензий),
содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о
заявителе
|
Сведения о лицензиате/
лицензиатах, подлежащие изменению
|
Новые сведения о
лицензиате (или его правопреемнике), с учетом изменений
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица,
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6
|
Адрес(а) мест(а) осуществления
медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
7
|
Государственный регистрационный номер (для юридического
лица), основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан _____________________________________
___________________________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
"___"________________г.
Бланк серия
_________________________________
№_________________________________________
|
|
9
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
10
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в
налоговом органе
|
Выдан ______________
_____________________
_____________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
"___"_______________г.
Бланк серия ____________________
№___________________
|
Выдан __________________
________________________
________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
"___"_______________г.
Бланк серия _______________________
№_____________________
|
|
11
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
|
_____________________
(наименование
налоговой
___________________
инспекции)
Код подразделения
____________________
(адрес налоговой
инспекции)
____________________
_____________________
|
_____________________
(наименование
налоговой
____________________
инспекции)
Код подразделения
____________________
(адрес
налоговой
инспекции)
______________________
______________________
|
|
12
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений
в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан _____________________________________
___________________________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
"___"_________________________г.
Бланк: серия
________________________________
№ ________________________________________
|
|
13
|
Сведения о распорядительном документе, на основании
которого произошли изменения
|
___________________________________________
___________________________________________
(орган, принявший
решение)
___________________________________________
___________________________________________
(реквизиты
документа (название, дата принятия (выдачи), номер)
|
|
14
|
***Сведения о новых адресах
мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах,
по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)
|
|
|
15
|
***Сведения о новых работах
(услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской
деятельности
|
*** Приложение
1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
|
16
|
***Сведения о наличии документов,
подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
***Реквизиты документов:
|
|
17
|
***Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
лицензиатом работ (услуг)
|
*** Приложение 3 к заявлению о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
18
|
***Сведения о государственной регистрации медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)
|
*** Приложение 2 к заявлению о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
19
|
****Адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты
фактического прекращения)
|
|
|
20
|
**** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат
прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
(с указанием даты фактического прекращения)
|
|
|
21
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
|
22
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в
случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной
форме)
|
Адрес электронной почты
|
|
23
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<**> На бумажном носителе
<**> На
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<**> В форме
электронного документа
|
|
24
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если
имеется)
|
|
|
|
|
<*> далее - медицинская деятельность
<**> Нужное
указать. Сведения, которые не изменяются, дублируются.
<***> Заполняется при
намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата
дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,
новыми видами работ (услуг)
<****> Заполняется в случае прекращения
деятельности.
в лице
______________________________________________________,
(Ф.И.О.,
должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
либо иного уполномоченного лица, представляющего их интересы)
|
|
|
|
|
|
действующего на основании
|
|
, просит переоформить
|
|
|
(документ,
подтверждающий полномочия)
|
|
|
|
|
лицензию на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный
предприниматель,
уполномоченный
представитель заявителя _____________ _________
(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П. (при
наличии) "____"
"___________________" 20__года".
|
