Постановление Правительства Оренбургской области от 26.10.2012 № 912-п

^*) указываются документы в соответствии с графой 3200.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

«___» ________________ 20___ года                                  

М.П.

_____________

                                        Приложение N 2
                                        к порядку предоставления из
                                        областного бюджета
                                        микрофинансовым организациям
                                        субсидий на выделение микрозаймов 
                                        субъектам малого и среднего 
                                        предпринимательства
                                        Оренбургской области

                                Анкета
                         получателя поддержки

____________________________________________________________
__________________________________________________
(полное  наименование  субъекта  предпринимательства)  (дата  оказания
поддержки)
____________________________________________________________
__________________________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
____________________________________________________________
__________________________________________________
(система  налогообложения  получателя  поддержки)   (сумма   оказанной
поддержки, тыс. рублей)
Оренбургская         область          ________________________________
__________________________________________________
     (основной вид деятельности по ОКВЭД)

                     I. Вид оказываемой поддержки


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Федеральный орган    |                                                  Мероприятия, реализуемые в рамках программ                                                  |
| п/п |     исполнительной     |                                             (указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей)                                             |
|     |  власти, регулирующий  |                                                                                                                                              |
|     |  программу поддержки/  |                                                                                                                                              |
|     |     госкорпорация      |                                                                                                                                              |
|-----+------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|  1  |           2            |                                                                      3                                                                       |
|-----+------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1.  | Минэкономразвития      | гранты на|   субсидии   |    грант     |  микрофи- | поручительство  |   лизинг   |       поддержка       |   субсидии на   |  размещение в  |
|     | России                 | создание |  действующим | начинающему  |  нансовый |  гарантийного   |оборудования|       экспортно       |    повышение    |    бизнес-     |
|     |                        |   малой  | инновационным|    малому    |   займ    |      фонда      |            |    ориентированных    | энергоэффектив- | инкубаторе или |
|     |                        |  иннова- |   компаниям  | предприятию  |           |                 |            |  субъектов малого и   |      ности      | технопарке<*>  |
|     |                        | ционной  |              |              |           |                 |            |       среднего        |                 |  (кв. метров)  |
|     |                        | компании |              |              |           |                 |            |  предпринимательства  |                 |                |
|     |                        |----------+--------------+-----------+--------------+---------+-------+------------+-----------------------|                                  |
|     |                        |          |              |           |              |         |       |            |                       |                                  |
|-----+------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2.  | Минздравсоцразвития    |                                выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело, 58,8 тыс. рублей                                 |
|     | России                 |                                                                                                                                              |
|-----+------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3.  | Минсельхоз России      | субсидии гражданам, ведущим личное                 | субсидии КФХ и ИП по         | субсидии              | субсидии на поддержку отдельных  |
|     |                        | подсобное хозяйство, по кредитным договорам:       | кредитным договорам,         | сельскохозяйственным  |   отраслей сельского хозяйства   |
|     |                        |                                                    | заключенным:                 | потребительским       |                                  |
|     |                        |                                                    |                              | кооперативам по       |                                  |
|     |                        |                                                    |                              | кредитным договорам,  |                                  |
|     |                        |                                                    |                              | заключенным:          |                                  |
|     |                        |----------------------------------------------------+------------------------------+-----------------------+----------------------------------|
|     |                        | на срок  |  на срок до  |  на срок  |  на срок до  | на срок |  на   | на срок до |  на   |  на   |  на   |                                  |
|     |                        |    до    |    5 лет     | до 5 лет  |  5 лет (на   |   до    | срок  |   8 лет    | срок  | срок  | срок  |                                  |
|     |                        |  2 лет   | (приобретение| (туризм)  | приобретение |  2 лет  |  до   |            |  до   |  до   |  до   |                                  |
|     |                        |          | сельскохозяй-|           |   машин и    |         | 5 лет |            | 2 лет | 5 лет | 8 лет |                                  |
|     |                        |          |   ственной   |           |    других    |         |       |            |       |       |       |                                  |
|     |                        |          |  техники и   |           |  устройств)  |         |       |            |       |       |       |                                  |
|     |                        |          |   другое)    |           |              |         |       |            |       |       |       |                                  |
|     |                        |----------+--------------+-----------+--------------+---------+-------+------------+-----------------------|                                  |
|     |                        |          |              |           |              |         |       |            |                       |                                  |
|-----+------------------------+----------+--------------+-----------+--------------+---------+--------------------+-----------------------+----------------------------------|
| 4.  | Минобрнауки России     | программа|  программа   | программа |  программа   |программа|     программа      |       НИОКР по        |    НИОКР по     |   выполнение   |
|     |                        |  "Старт" |   "Умник"    | "Энерго-  |   "Фарма"    |  "Софт" |     "Экспорт"      |     приоритетным      |  практическому  |  НИОКР малым   |
|     |                        |          |              |сбережение"|              |         |                    |     направлениям      |   применению    | инновационным  |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |   развития науки и    |   разработок,   |  компаниям в   |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |       техники,        |  выполняемые в  |     рамках     |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |    направленные на    |     научно-     | международных  |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |      реализацию       | образовательных |  программ ЕС   |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |     антикризисной     |     центрах     |                |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |       программы       |                 |                |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |     Правительства     |                 |                |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |      Российской       |                 |                |
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |       Федерации       |                 |                |
|     |                        |----------+--------------+-----------+--------------+---------+--------------------+-----------------------+-----------------+----------------|
|     |                        |          |              |           |              |         |                    |                       |                 |                |
|-----+------------------------+-------------------------+--------------------------+------------------------------+-----------------------+-----------------+----------------|
| 5.  | ГК Внешэкономбанк      |      цели оказания      |       кредит банка       |          микрозайм           |      имущество в      |  факторинговые  |      иное      |
|     | (через ОАО "МСП Банк") |     поддержки/виды      |                          |                              |        лизинг         |     услуги      |                |
|     |                        |        поддержки        |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |-------------------------+--------------------------+------------------------------+-----------------------+-----------------+----------------|
|     |                        |      модернизация       |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |     производства и      |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |       обновление        |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |    основных средств     |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |-------------------------+--------------------------+------------------------------+-----------------------+-----------------+----------------|
|     |                        |       реализация        |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |      инновационных      |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |        проектов         |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |-------------------------+--------------------------+------------------------------+-----------------------+-----------------+----------------|
|     |                        |       реализация        |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |    энергоэффективных    |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |        проектов         |                          |                              |                       |                 |                |
|     |                        |-------------------------+--------------------------+------------------------------+-----------------------+-----------------+----------------|
|     |                        |          иное           |                          |                              |                       |                 |                |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<*> Указывается площадь помещений, предоставляемых в аренду.

                     II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |     Наименование показателя     |   Единица   |   На 1 января    | На 1 января ______года | На 1 января _____ года | На 1 января______года |
| п/п |                                 |  измерения  | ______года (год, |     (год оказания      |   (первый год после    |   (второй год после   |
|     |                                 |             |  предшествующий  |       поддержки)       |  оказания поддержки)   |  оказания поддержки)  |
|     |                                 |             |     оказанию     |                        |                        |                       |
|     |                                 |             |    поддержки)    |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 1.  | Выручка от  реализации  товаров | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | (работ, услуг) без учета НДС    |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 2.  | Отгружено товаров  собственного | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | производства (выполнено работ и |             |                  |                        |                        |                       |
|     | услуг собственными силами)      |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 3.  | География поставок  (количество |   единиц    |                  |                        |                        |                       |
|     | субъектов            Российской |             |                  |                        |                        |                       |
|     | Федерации,      в       которые |             |                  |                        |                        |                       |
|     | осуществляются         поставки |             |                  |                        |                        |                       |
|     | товаров, работ, услуг)          |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 4.  | Номенклатура       производимой |   единиц    |                  |                        |                        |                       |
|     | продукции (работ, услуг)        |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 5.  | Среднесписочная     численность |   человек   |                  |                        |                        |                       |
|     | работников     (без     внешних |             |                  |                        |                        |                       |
|     | совместителей)                  |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 6.  | Среднемесячная      начисленная | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | заработная плата работников     |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 7.  | Объем     налогов,      сборов, | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | страховых взносов, уплаченных в |             |                  |                        |                        |                       |
|     | бюджетную  систему   Российской |             |                  |                        |                        |                       |
|     | Федерации (без учета налога  на |             |                  |                        |                        |                       |
|     | добавленную     стоимость     и |             |                  |                        |                        |                       |
|     | акцизов)                        |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 8.  | Инвестиции в основной капитал - | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | всего                           |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 9.  | Привлеченные            заемные | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | (кредитные) средства            |             |                  |                        |                        |                       |
|-----+---------------------------------+-------------+------------------+------------------------+------------------------+-----------------------|
| 10. | Из  них:  привлечено  в  рамках | тыс. рублей |                  |                        |                        |                       |
|     | программ        государственной |             |                  |                        |                        |                       |
|     | поддержки                       |             |                  |                        |                        |                       |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |   Наименование показателя    |   Единица   | На 1 января ______года | На 1 января ______года | На 1 января _____ года | На 1 января ______года |
| п/п |                              |  измерения  |  (год, предшествующий  |     (год оказания      |   (первый год после    |   (второй год после    |
|     |                              |             |  оказанию поддержки)   |       поддержки)       |  оказания поддержки)   |  оказания поддержки)   |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
|  1  |              2               |      3      |           4            |           5            |           6            |           7            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом                                 |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1.  | Объем экспорта, в том числе  | тыс. рублей |                        |                        |                        |                        |
|     | отгружено товаров            |             |                        |                        |                        |                        |
|     | собственного производства    |             |                        |                        |                        |                        |
|     | (выполнено работ и услуг     |             |                        |                        |                        |                        |
|     | собственными силами) за      |             |                        |                        |                        |                        |
|     | пределы Российской           |             |                        |                        |                        |                        |
|     | Федерации, в том числе:      |             |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
|     | доля объема экспорта в общем |  процентов  |                        |                        |                        |                        |
|     | объеме отгруженной продукции |             |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
| 2.  | Количество стран, в  которые |   единиц    |                        |                        |                        |                        |
|     | экспортируются        товары |             |                        |                        |                        |                        |
|     | (работы, услуги)             |             |                        |                        |                        |                        |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                               Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями                                |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3.  | Отгружено инновационных      | тыс. рублей |                        |                        |                        |                        |
|     | товаров собственного         |             |                        |                        |                        |                        |
|     | производства (выполнено      |             |                        |                        |                        |                        |
|     | инновационных работ и услуг  |             |                        |                        |                        |                        |
|     | собственными силами), в том  |             |                        |                        |                        |                        |
|     | числе:                       |             |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
|     | доля              экспортной |  процентов  |                        |                        |                        |                        |
|     | инновационной  продукции   в |             |                        |                        |                        |                        |
|     | общем   объеме   отгруженной |             |                        |                        |                        |                        |
|     | инновационной продукции      |             |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
| 4.  | Число    вновь    полученных |   единиц    |                        |                        |                        |                        |
|     | патентов   на   изобретение, |             |                        |                        |                        |                        |
|     | полезную             модель, |             |                        |                        |                        |                        |
|     | промышленный        образец, |             |                        |                        |                        |                        |
|     | использованных             в |             |                        |                        |                        |                        |
|     | отгруженных    инновационных |             |                        |                        |                        |                        |
|     | товарах         собственного |             |                        |                        |                        |                        |
|     | производства, - всего,       |             |                        |                        |                        |                        |
|     | в том числе на:              |             |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
|     | изобретение                  |   единиц    |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
|     | полезную модель              |   единиц    |                        |                        |                        |                        |
|-----+------------------------------+-------------+------------------------+------------------------+------------------------+------------------------|
|     | промышленный образец         |   единиц    |                        |                        |                        |                        |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                 Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности                 |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 5.  | Оценка              экономии | тыс. рублей |                                                                                                   |
|     | энергетических ресурсов      |             |                                                                                                   |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

____________________________  _____________  _______________________
  (Наименование должности)      (подпись)      (инициалы, фамилия)