Постановление Губернатора Пензенской области от 15.01.2013 № 4

     * Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен   представить
обязательно
     ** Документы,  которые соискатель лицензии вправе представить  по
собственной инициативе
                                                                                                

  Документы сдал                                   Документы принял
  соискатель лицензии/представитель                должностное лицо лицензирующего органа:
  соискателя лицензии (реквизиты доверенности):                                                 
                                                                                                
                                                                                                
  ________________________________________         _________________________________________
        (Ф.И.О., должность, подпись)                      (Ф.И.О., должность, подпись)
                                                                                                

                                                   Дата ________________________________

                                                   Входящий N _________________________

              М.П.                                 Количество листов____________________



                              __________



     Приложение N 2
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и социального
     развития Пензенской области по предоставлению
     государственной услуги по лицензированию
     фармацевтической деятельности (за исключением
     деятельности, осуществляемой организациями
     оптовой торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук)


Регистрационный номер:  ____________________________ от  _____________
                         (заполняется лицензирующим
                                 органом)

                                                  
                                        В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                            И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                                              ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                  

                          З А Я В Л Е Н И Е
     о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
                             деятельности


Регистрационный N __________ лицензии от "_____" ____________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________ лицензии от "_____" ____________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________

Регистрационный N __________ лицензии от "_____" ____________ 20__ г.,
предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)
                           (для юридического лица или
                         индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в  случае  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*
<*> с   изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя*


|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  N  |                         Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике                          |
| п/п |                                                                                                     |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|  1  |                            2                            |                     3                     |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 1   | Полное  и   (в   случае   если   имеется)   сокращенное |                                           |
|     | наименование, в том  числе  фирменное  наименование,  и |                                           |
|     | организационно-правовая форма юридического лица.        |                                           |
|     | Фамилия,  имя  и  (в  случае  если  имеется)   отчество |                                           |
|     | индивидуального  предпринимателя,   данные   документа, |                                           |
|     | удостоверяющего его личность                            |                                           |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 2   | Адрес места нахождения юридического лица  (с  указанием |                                           |
|     | почтового индекса);                                     |                                           |
|     | Адрес места жительства индивидуального  предпринимателя |                                           |
|     | (с указанием почтового индекса)                         |                                           |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 3   | Государственный   регистрационный   номер   записи    о |                                           |
|     | создании юридического лица;                             |                                           |
|     | Государственный   регистрационный   номер   записи    о |                                           |
|     | государственной  регистрации  индивидуального  предпри- |                                           |
|     | нимателя                                                |                                           |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 4   | Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения | Выдан ___________________________________ |
|     | соответствующих  изменений  в  единый   государственный | (наименование органа, выдавшего документ) |
|     | реестр  юридических  лиц  (для  юридического  лица),  в | Дата выдачи _____________________________ |
|     | единый государственный реестр  индивидуальных  предпри- | Бланк: серия ____________________________ |
|     | нимателей  (для  индивидуального  предпринимателя),   с | N _______________________________________ |
|     | указанием  адреса  места  нахождения  органа,  осущест- | Адрес места нахождения органа,   осущест- |
|     | вившего государственную регистрацию                     | вившего государственную регистрацию       |
|     |                                                         | _________________________________________ |
|     |                                                         | _________________________________________ |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5   | Идентификационный номер налогоплательщика               |                                           |
|     |—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|     | Данные документа о  постановке  лицензиата  на  учет  в | Выдан ___________________________________ |
|     | налоговом органе с указанием  адреса  места  нахождения | (наименование органа, выдавшего документ) |
|     | органа, осуществившего государственную регистрацию      | Дата выдачи _____________________________ |
|     |                                                         | Бланк: серия ____________________________ |
|     |                                                         | N _______________________________________ |
|     |                                                         | Адрес ___________________________________ |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6   | Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электрон- |                                           |
|     | ной почты (в случае если имеется)                       |                                           |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7   | Форма получения переоформленной лицензии                | <*> На бумажном носителе                  |
|     |                                                         | <*> На бумажном носителе направить        |
|     |                                                         | заказным почтовым отправлением с          |
|     |                                                         | уведомлением о вручении                   |
|     |                                                         | <*> В форме электронного документа        |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести  изменения  в  указанный  в  лицензии
перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,    составляющих
лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности
<*> с изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте   осуществления
деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не  содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности


|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 1.   | Полное и  (в  случае  если  имеется)  сокращенное  наиме- |                                           |
|      | нование,  в   том   числе   фирменное   наименование,   и |                                           |
|      | организационно-правовая форма юридического лица.          |                                           |
|      | Фамилия,  имя  и  (в  случае   если   имеется)   отчество |                                           |
|      | индивидуального   предпринимателя,   данные    документа, |                                           |
|      | удостоверяющего его личность                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 2.   | Адрес места нахождения  юридического  лица;  адрес  места |                                           |
|      | жительства   индивидуального   предпринимателя   (указать |                                           |
|      | почтовый индекс)                                          |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 3.   | Номер телефона, адрес электронной почты  (в  случае  если |                                           |
|      | имеется)                                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 4.   | Форма получения переоформленной лицензии                  | <*> На бумажном носителе                  |
|      |                                                           | <*> На  бумажном    носителе    направить |
|      |                                                           | заказным    почтовым    отправлением    с |
|      |                                                           | уведомлением о вручении                   |
|      |                                                           | <*> В форме электронного документа        |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> намерением   лицензиата  осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу   места   его |
|      | осуществления, не указанному в лицензии                                                               |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.1  | Сведения  о  новых  адресах  мест  осуществления   лицен- | Приложение N 1 к  части  II  заявления  о |
|      | зируемого вида деятельности                               | переоформлении  лицензии   на   фармацев- |
|      |                                                           | тическую деятельность                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.2. | Сведения о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | у лицензиата принадлежащих  ему  на  праве  собственности | органа (организации), выдавшего документ, |
|      | или  на  ином  законном   основании   зданий,   строений, | дата, номер): ___________________________ |
|      | сооружений   и   (или)   помещений,    необходимых    для | _________________________________________ |
|      | выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые | _________________________________________ |
|      | зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав | _________________________________________ |
|      | на недвижимое имущество и сделок с  ним  (за  исключением |                                           |
|      | медицинских  организаций  и  обособленных  подразделениях |                                           |
|      | медицинской организаций)                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.3  | Сведения о  наличии  выданного  в  установленном  порядке | Реквизиты   санитарно-эпидемиологического |
|      | санитарно-эпидемиологического   заключения   о   соответ- | заключения:                               |
|      | ствии санитарным правилам  зданий,  строений,  сооружений | _________________________________________ |
|      | и (или)  помещений,  необходимых  для  выполнения  лицен- | _________________________________________ |
|      | зиатом  работ   (услуг)   (за   исключением   медицинских | (дата  и  N санитарно-эпидемиологического |
|      | организаций  и  обособленных  подразделениях  медицинской | заключения, N бланка)                     |
|      | организаций)                                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 5.4  | Сведения    о    наличии    лицензии    на    медицинскую | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | деятельность (для медицинских организаций)                | органа (организации), выдавшего документ, |
|      |                                                           | дата, номер): ___________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> намерением   лицензиата  внести  изменения  в   указанный   в   лицензии   перечень   выполняемых |
|      | работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                                 |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.1. | Сведения о новых  работах  (услугах),  которые  лицензиат | Приложение N 2 к  части  II  заявления  о |
|      | намерен  выполнять  при  осуществлении   фармацевтической | переоформлении  лицензии   на   фармацев- |
|      | деятельности                                              | тическую деятельность                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.2  | Сведения о  наличии  документов,  подтверждающих  наличие | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | у лицензиата принадлежащих  ему  на  праве  собственности | органа (организации), выдавшего документ, |
|      | или  на  ином  законном   основании   зданий,   строений, | дата, номер: ____________________________ |
|      | сооружений   и   (или)   помещений,    необходимых    для | _________________________________________ |
|      | выполнения заявленных работ  (услуг),  права  на  которые | _________________________________________ |
|      | зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав | _________________________________________ |
|      | на недвижимое имущество и сделок с  ним  (за  исключением |                                           |
|      | медицинских  организаций  и  обособленных  подразделениях |                                           |
|      | медицинской организаций)                                  |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.3  | Сведения о  наличии  выданного  в  установленном  порядке | Реквизиты   санитарно-эпидемиологического |
|      | санитарно-эпидемиологического   заключения   о   соответ- | заключения:                               |
|      | ствии санитарным правилам  зданий,  строений,  сооружений | _________________________________________ |
|      | и (или)  помещений,  необходимых  для  выполнения  лицен- | _________________________________________ |
|      | зиатом  работ   (услуг)   (за   исключением   медицинских | _________________________________________ |
|      | организаций  и  обособленных  подразделениях  медицинской | (дата  и  N санитарно-эпидемиологического |
|      | организаций)                                              | заключения, N бланка)                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 6.4. | Сведения о наличии лицензии на  медицинскую  деятельность | Реквизиты    документов     (наименование |
|      | (для медицинских организаций)                             | органа (организации), выдавшего документ, |
|      |                                                           | дата, номер): ___________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|      |                                                           | _________________________________________ |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7    | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким   адресам   мест   осуществления |
|      | деятельности, указанным в лицензии                                                                    |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 7.1  | Адреса мест осуществления лицензируемого вида             | Приложение N 3 к  части  II  заявления  о |
|      | деятельности, по которым лицензиат прекращает             | переоформлении  лицензии   на   фармацев- |
|      | деятельность и дата, с которой она фактически прекращена. | тическую деятельность                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности               |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 8.1. | Выполняемые   работы    (услуги),    которые    лицензиат | Приложение N 4 к  части  II  заявления  о |
|      | прекращает   выполнять   при   осуществлении    фармацев- | переоформлении  лицензии   на   фармацев- |
|      | тической деятельности                                     | тическую деятельность                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 9.   | Заполняется в связи с:                                                                                |
|      | <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня              |
|      | выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                     |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| 9.1  | Выполняемые  работы,  оказываемые   услуги,   в   составе | Приложение N 5 к  части  II  заявления  о |
|      | фармацевтической   деятельности   в    сфере    обращения | переоформлении  лицензии   на   фармацев- |
|      | лекарственных   средств   для   медицинского   применения | тическую деятельность                     |
|      | Адрес(а)   мест   осуществления    лицензируемого    вида |                                           |
|      | деятельности                                              |                                           |
|——————|———————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|


<*> нужное указать


_______________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа          (подпись)      (Ф.И.О.)
юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо
или индивидуальный предприниматель)

                                                                       М.П.

"______" ____________ 20___ г.



                              __________



     Приложение N 1
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии на
     осуществление фармацевтической
     деятельности



                                                                                                                     
                                                                                                                     
                                       ПЕРЕЧЕНЬ                                                       
          новых адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности                          

  __________________________________________________________________________________
       (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется)
                      отчество индивидуального предпринимателя)


|—————|——————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|  N  |    Адреса мест осуществления     | Работы, услуги, которые лицензиат намерен |
| п/п | лицензируемого вида деятельности |            выполнять, оказывать           |
|     |                                  |         (вид аптечной организации)        |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|  1  |                                  |                                           |
|—————|——————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 2
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии на
     осуществление
     фармацевтической деятельности


                                           ПЕРЕЧЕНЬ                                                       
                   новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять                               
                       при осуществлении фармацевтической деятельности                                   

  __________________________________________________________________________________________
       (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
                               индивидуального предпринимателя)


|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
|  N  | Работы, услуги, которые лицензиат намерен | Адреса мест осуществления лицензируемого |
| п/п |           выполнять, оказывать            |            вида деятельности             |
|     |        (вид аптечной организации)         |                                          |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|
|  1  |                                           |                                          |
|—————|———————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 3
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии на
     осуществление фармацевтической
     деятельности


                                          ПЕРЕЧЕНЬ                                                       
     адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиатом                 
                         прекращается фармацевтическая деятельность                                      

  _________________________________________________________________________________________
      (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
                              индивидуального предпринимателя)


|—————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|  N  |    Адреса мест осуществления     | Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются |
| п/п | лицензируемого вида деятельности |                                                  |
|—————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|  1  |                                  |                                                  |
|—————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 4
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии на
     осуществление фармацевтической
     деятельности


                                     ПЕРЕЧЕНЬ                                                       
        выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять
                 при осуществлении фармацевтической деятельности

  ______________________________________________________________________________
     (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется)
                    отчество индивидуального предпринимателя)


|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  N  | Работы, услуги, которые  | Адреса мест осуществления лицензируемого вида |
| п/п | лицензиатом прекращаются |                 деятельности                  |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  1  |                          |                                               |
|—————|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 5
     к части II заявления о
     переоформлении лицензии на
     осуществление фармацевтической
     деятельности


                                                                                                                     
                                      ПЕРЕЧЕНЬ                                                       
              выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении
                           фармацевтической деятельности

  ________________________________________________________________________________
      (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется)
                     отчество индивидуального предпринимателя)


|—————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  N  |   Работы, услуги, которые  | Адреса мест осуществления лицензируемого вида |
| п/п |   лицензиатом выполняются  |                 деятельности                  |
|     | (вид аптечной организации) |                                               |
|—————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
|  1  |                            |                                               |
|—————|————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 6
     к заявлению о переоформлении
     лицензии на осуществление
     фармацевтической деятельности
                                                                      

                               О П И С Ь
         документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
        лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган _____________________________________
                                 (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в  случае  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя*
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*
<*> с   изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя*
<*> изменением адреса места осуществления  лицензиатом  лицензируемого
вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте   осуществления
деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким  адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не  содержащей  (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности


|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                    Наименование документов                      | Количество |
| п/п |                                                                 |   листов   |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                         |            |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                               |            |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 3.  | Документ, подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за  |            |
|     | переоформление лицензии (* - до 01.01.2013, ** - с 01.01.2013). |            |
|—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести  изменения  в  указанный  в  лицензии
перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,    составляющих
лицензируемый вид деятельности



|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
|  N  |                             Наименование документов                              | Количество |
| п/п |                                                                                  |   листов   |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 1.  | Заявление о переоформлении лицензии <*>                                          |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 2.  | Оригинал действующей лицензии <*>                                                |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 3.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,  сооружений |            |
|     | и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не |            |
|     | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на  недвижимое  имущество |            |
|     | и  сделок  с  ним  (за  исключением  медицинских  организаций   и   обособленных |            |
|     | подразделениях медицинской организации) <*>                                      |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 4.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,  сооружений |            |
|     | и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг),  права  на  которые |            |
|     | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на  недвижимое  имущество |            |
|     | и  сделок  с  ним  (за  исключением  медицинских  организаций   и   обособленных |            |
|     | подразделениях медицинской организации) <**>                                     |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 5.  | Копии документов, подтверждающих  наличие  у  лицензиата  принадлежащих  ему  на |            |
|     | праве собственности или на ином законном  основании  оборудования,  необходимого |            |
|     | для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских  организаций |            |
|     | и обособленных подразделениях медицинской организаций) <*>                       |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 6.  | Копии  документов,  подтверждающих   наличие   у   заключивших   с   лицензиатом |            |
|     | трудовые   договоры   работников   высшего   или   среднего    фармацевтического |            |
|     | образования   и   сертификатов   специалистов   (за   исключением   обособленных |            |
|     | подразделений медицинский организаций) <*>                                       |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 7.  | Копии  документов,  подтверждающих   наличие   у   заключивших   с   лицензиатом |            |
|     | трудовые договоры работников  дополнительного  профессионального  образования  в |            |
|     | части   розничной   торговли   лекарственными   препаратами   для   медицинского |            |
|     | применения (для обособленных подразделениях медицинской организации) <*>         |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 8.  | Копия   выданного   в   установленном   порядке    санитарно-эпидемиологического |            |
|     | заключения о соответствии санитарным правилам  зданий,  строений,  сооружений  и |            |
|     | (или)  помещений,  необходимых  для  выполнения  лицензиатом  заявленных   работ |            |
|     | (услуг) (за исключением медицинских организаций  и  обособленных  подразделениях |            |
|     | медицинской организации <**>                                                     |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 9.  | Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций) <**>    |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|
| 10. | Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за   переоформление |            |
|     | лицензии (* - до 01.01.2013, ** - с 01.01.2013).                                 |            |
|—————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|


<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.


             Документы сдал                         Документы принял              
  лицензиат/представитель лицензиата/:   должностное лицо лицензирующего органа:  
                                                                                  
                                                                                  
  ___________________________________     _____________________________________   
     (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)
                                                                                  
  ___________________________________     Дата ________________________________   
       (реквизиты доверенности)           Входящий N __________________________
              М.П.                        Количество листов ___________________

                                                          М.П.
                                                                                  
                                                                                  
Дата
                                                                                  


                              __________
                                                                      


     Приложение N 3
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и социального
     развития Пензенской области по предоставлению
     государственной услуги по лицензированию
     фармацевтической деятельности (за исключением
     деятельности, осуществляемой организациями
     оптовой торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук)
                                                                      

Регистрационный номер: ___________________________________ от ________
                       (заполняется лицензирующим органом)


                             
                                                    В МИНИСТЕРСТВО
                                                   ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                                                  ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
                             

                                                З А Я В Л Е Н И Е
                                    о предоставлении дубликата/копии лицензии


|———|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
| 1 | Полное  и   (в   случае   если   имеется)   сокращенное |                                                 |
|   | наименование,   в   том    числе    фирменное    наиме- |                                                 |
|   | нование,      и      организационно-правовая      форма |                                                 |
|   | юридического   лица.   Фамилия,   имя   и   (в   случае |                                                 |
|   | если   имеется)    отчество    индивидуального    пред- |                                                 |
|   | принимателя,      данные       документа,       удосто- |                                                 |
|   | веряющего его личность                                  |                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица                |                                                 |
|   | (с указанием почтового индекса);                        |                                                 |
|   | Адрес      места       жительства       индивидуального |                                                 |
|   | предпринимателя      (с       указанием       почтового |                                                 |
|   | индекса)                                                |                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
| 3 | Номер  телефона  и  (в  случае  если   имеется)   адрес |                                                 |
|   | электронной почты                                       |                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|
| 4 | Форма получения дубликата/копии лицензии                | <*> ______ на бумажном носителе лично           |
|   |                                                         | <*> ______  на  бумажном  носителе    направить |
|   |                                                         | заказным почтовым отправлением с уведомлением о |
|   |                                                         | вручении                                        |
|   |                                                         | <*> ______ в форме электронного документа.      |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————|


Приложения к заявлению:
- документ,   подтверждающий   уплату   государственной   пошлины   за
предоставление дубликата/копии. **
- испорченный бланк лицензии.
<*> Нужное указать
<**> Документ,  который лицензиат вправе  представить  по  собственной
инициативе.
______________________________________________________________________   ______________    _____________________
      (руководитель постоянно действующего исполнительного органа          (подпись)       (расшифровка подписи)
  юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого                                                    
        юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)               М.П.
                                                                                                                         


"_____" _________  20_____ г.



                              __________


                                                                      
     Приложение N 4
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и социального
     развития Пензенской области по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук)
                                                                      


Регистрационный номер:
____________________________________от_______________
     (заполняется лицензирующим органом)

                                        В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                            И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                                              ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ


                          З А Я В Л Е Н И Е
             о прекращении фармацевтической деятельности



Регистрационный N _______________ лицензии от "____" ________ 20__ г.,
предоставленной
_____________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)


|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
| 1. | Полное и (в случае  если  имеется)  сокращенное |                                    |
|    | наименование,    в    том    числе    фирменное |                                    |
|    | наименование, и  организационно-правовая  форма |                                    |
|    | юридического лица.                              |                                    |
|    | Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество |                                    |
|    | индивидуального предпринимателя,  данные  доку- |                                    |
|    | мента, удостоверяющего его личность             |                                    |
|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
| 2. | Адрес  места  нахождения   юридического   лица; |                                    |
|    | адрес места  жительства  индивидуального  пред- |                                    |
|    | принимателя (указать почтовый индекс)           |                                    |
|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|
| 3. | Форма  получения  лицензиатом   уведомления   о | <*> На бумажном носителе лично     |
|    | решении лицензирующего органа                   | <*> На бумажном носителе направить |
|    |                                                 | заказным почтовым отправлением   с |
|    |                                                 | уведомлением о вручении            |
|    |                                                 | <*> В форме электронного документа |
|————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————|

<*> Нужное указать
______________________________________________________________________
      (руководитель постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени
         юридического лица или индивидуальный предприниматель)

"____" ______________ 20___ г.
____________________________
                                   М.П.             (Подпись)

     Примечание:
     Лицензиат,   имеющий   намерение   прекратить    фармацевтическую
деятельность, обязан представить или направить в  лицензирующий  орган
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении  заявления  о
прекращении  фармацевтической  деятельности   не   позднее,   чем   за
пятнадцать  календарных   дней   до   дня   фактического   прекращения
лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального  закона
от  4  мая   2011 г.   N 99-ФЗ   "О лицензировании   отдельных   видов
деятельности").



                              __________



     Приложение N 5
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и социального
     развития Пензенской области по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук)
                                                                     

                                              Блок-схема
                                 исполнения административной процедуры
               "Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии"


|———————————————————————————————————|
| Поступление заявления и комплекта |
|            документов             |
|————————————————|——————————————————|    |——————————————————————————————————————————————|
                 V                       |     Возврат представленных документов с      |
|———————————————————————————————————|    |  указанием мотивированной причины возврата   |
|  Прием заявления и документов,    |    |——————————————————————————————————————————————|
|   представленных соискателем      |                           ^
|           лицензии                |    |——————————————————————|———————————————————————|
|————————————————|——————————————————|    |       Уведомление соискателю лицензии        |
                 V                    |—>|   (лицензиату) о необходимости устранения и  |
|———————————————————————————————————| |  |  (или) представления недостающих документов  |
|    Назначение ответственного      | |  |       (в течение 3 рабочих дней)             |
|          исполнителя              | |  |——————————————————————|———————————————————————|
| Начальник отдела (1 рабочий день) | |                         V
|————————————————|——————————————————| |  |——————————————————————————————————————————————|
                 V                    |  |        Представление недостающих и (или)     |
|———————————————————————————————————| |  |            исправленных документов           |
|     Информирование соискателя     | |  |               (в течение 30 дней)            |
|  лицензии (лицензиата) о принятии |—|  |——————————————————————|———————————————————————|
|      заявления к рассмотрению,    |                           |
|     (в течении 3 рабочих дней)    |<——————————————————————————|
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Направление межведомственного   |
|             запроса               |
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|     Получение запрашиваемой       |
|           информации              |
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Подготовка проекта приказа о    |
|      документарной проверке       |
|————————————————|——————————————————|
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Документарная проверка полноты  |
|  и достоверности представленных   |
|             сведений              |
|————————————————|——————————————————|
                 |
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Подготовка проекта приказа о    |
|  внеплановой выездной проверке    |
|————————————————|——————————————————|
                 V
|———————————————————————————————————|
|   Внеплановая выездная проверка   |
|  соответствия соискателя лицензии |
|     лицензионным требованиям      |
|————————————————|——————————————————|
                 V
|———————————————————————————————————|
|  Подготовка проекта приказа о     |
|    предоставлении (отказе в       |
|    предоставлении) лицензии       |
|————————————————|—|————————————————|
                 | |               |———————————————————————————————————|      |———————————————————————|
                 | |               |    Принятие решения об отказе в   |      |  Выдача (направление) |
                 | |——————————————>|      предоставлении лицензии с    |—————>| уведомления об отказе |
                 |                 |       указанием причин отказа     |      |    в предоставлении   |
                 |                 |     (не более 45 рабочих дней)    |      |  лицензии с указанием |
                 |                 |—————————————————|—————————————————|      |      причин отказа    |
                 |                                   V                        |———————————————————————|
                 V                 |———————————————————————————————————|
|——————————————————————————————|   | Внесение записи в реестр лицензий |
|      Принятие решения о      |   |   о предоставлении или отказе в   |
|    предоставлении лицензии   |——>|      предоставлении лицензии      |
|  (не более 45 рабочих дней)  |   |        (в течение 1 дня)          |
|————————————————|—————————————|   |———————————————————————————————————|
                 V
|———————————————————————————————|
| Выдача (направление) лицензии |
|       (3 рабочих дня)         |
|———————————————————————————————|



                              __________
                                                                     


     Приложение N 6
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и социального
     развития Пензенской области по предоставлению
     государственной услуги по лицензированию
     фармацевтической деятельности (за исключением
     деятельности, осуществляемой организациями
     оптовой торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук)
                                                                     

                                                  Блок-схема
                                    исполнения административной процедуры
                  "Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии"


                                   |———————————————————————————————————|
                                   | Поступление заявления и комплекта |
                                   |           документов              |
                                   |————————————————|——————————————————|
                                                    |
                                                    V
                                   |———————————————————————————————————|
                                   |   Прием заявления и документов,   |
                                   |     представленных лицензиатом    |
                                   |————————————————|——————————————————|
                                                    V
|————————————————————————————————|  |———————————————————————————————————|     |———————————————————|
|    Относится к компетенции     |  | Проверка, относится к компетенции |————>|   Не относится к  |
| Министерства здравоохранения и |<—|  Министерства здравоохранения и   |     |    компетенции    |
|     социального развития       |  |      социального развития         |     |    Министерства   |
|      Пензенской области        |  |       Пензенской области          |     | здравоохранения и |
|———————————————|————————————————|  |———————————————————————————————————|     |    социального    |
                V                                                             |      развития     |
|————————————————————————————————|                                            |     Пензенской    |
|   Назначение ответственного    |                                            |       области     |
| исполнителя начальником отдела |                                            |—————————|—————————|
|———————————————|————————————————|                                                      |
                V                                                                       |
|———————————————————————————————————|                                                   |
|   Информирование лицензиата о     |                                                   |
| принятии заявления к рассматрению |                                                   |
|———————————————|———————————————————|                                                   |
                |                                                                       |
                V                                                                       |
|———————————————————————————————————|      |——————————————————————————————————|         |
| Проверка корректности заявления и |      |    Уведомление лицензиата о      |         |
|           комплектности           |—————>| необходимости устранения и (или) |         |
|———————————————|———————————————————|      |    предоставления недостающих    |         |
                |                          |           документов             |         |
                |                          |——————————————|—|—————————————————|         |
                |                      |——————————————————| |———————————————|           |
                |                      V                                    V           V
                |     |——————————————————————————————————|    |——————————————————————————————|
                |     |     Получение от лицензита       |    |    Уведомление о возврате    |
                |     | недостающих и (или) исправленных |    |  представленных документов с |
                |     |  документов (в течение 30 дней)  |    |   указанием мотивированной   |
                |     |————————————————————————|—————————|    |        причины отказа        |
                V                              |              |——————————————————————————————|
|——————————————————————————————|               |
| Запрос и получение ответа по |———————————|   |
|  межведомственному запросу   |           |   |
|——————————————————————————————|           |   |
                                           |   |
   |—————————————————————————|             V   V                                 |——————————————————————————|
   |   Подготовка проекта    |     |————————————————————————————————————————|    |    Подготовка проекта    |
   | приказа о документарной |<————| Рассмотрение заявления и документов по |———>|  приказа о документарной |
   |      проверке           |     |              существу                  |    |         проверке         |
   |————————————|————————————|     |————————————————————————————————————————|    |—————————————|————————————|
                V                                                                              V
|——————————————————————————————————|                                      |——————————————————————————————————|
|     Проведение документарной     |                                      |     Проведение документарной     |
| проверки полноты и достоверности |                                      | проверки полноты и достоверности |
|    представленных сведений       |                                      |    представленных сведений       |
|———————————————|——————————————————|                                      |————————————————————|—————————————|
                V                                                                              V
|——————————————————————————————————|                                      |——————————————————————————————|
|    Подготовка проекта приказа о  |                                      | Подготовка проекта приказа о |
|   внеплановой выездной проверке  |                                      |   переоформлении (отказе в   |
|———————————————|——————————————————|                                      |   переоформлении) лицензии   |
                |                                                         |—|——————————————————|—————————|
                V                                                           V                  V
|——————————————————————————————————|                    |————————————————————|  |————————————————————————|
|  Проведение внеплановой выездной |                    | Принятие решения о |  |    Принятие решения    |
| проверки полноты и достоверности |                    |   переоформлении   |  |      об отказе в       |
|      представленных сведений     |                    |      лицензии      |  |     переоформлении     |
|———————————————|——————————————————|                    |     (не более      |  |        лицензии        |
                V                                       |  10 рабочих дней)  |  |       (не более        |
|——————————————————————————————————|                    |—————————————|—————||  |    10 рабочих дней)    |
|   Подготовка проекта приказа о   |                                  |     |   |——————————————|———————|—|
|     переоформлении (отказе в     |                                  |     |                  |       |
|     переоформлении) лицензии     |                                  |     V                  V       |
|———————————————|———————|——————————|                                  |  |——————————————————————————|  |
                |       |—————————————————————————|                   |  | Внесение записи в реестр |  |
                V                                 V                   |  |       лицензий о         |  |
|————————————————————————————|     |——————————————————————————————|   |  |    переоформлении или    |  |
|     Принятие решения о     |     | Принятие решения об отказе в |   |  |  отказе в переоформлении |  |
|   переоформлении лицензии  |     |    переоформлении лицензии   |   |  |——————————————————————————|  |
| (не более 30 рабочих дней) |     |   (не более 30 рабочих дней) |   |                                |
|———————————————|——————————|—|     |——————————————|——————————|————|   |                                |
                |          V                      V          |        |                                |
                |     |———————————————————————————————————|  |        V                                V
                |     | Внесение записи в реестр лицензий |  | |—————————————————|     |——————————————————|
                |     |   о переоформлении или отказе в   |  | |     Выдача      |     |      Выдача      |
                |     |      переоформлении лицензии      |  | |  (направление)  |     |   (направление)  |
                |     |         (в течение 1 дня)         |  | |    лицензии     |     |  уведомления об  |
                |     |———————————————————————————————————|  | | (3 рабочих дня) |     |     отказе в     |
                |                                            | |—————————————————|     |  переоформлении  |
                |                                            |                         |    лицензии с    |
                V                                            V                         | указанием причин |
|———————————————————————————————|   |—————————————————————————————————————|            |      отказа      |
| Выдача (направление) лицензии |   |   Выдача (направление) уведомления  |            |  (3 рабочих дня) |
|      (3 рабочих дня)          |   | об отказе в переоформлении лицензии |            |——————————————————|
|———————————————————————————————|   |      с указанием причин отказа      |
                                    |            (3 рабочих дня)          |
                                    |—————————————————————————————————————|



                              __________



     Приложение N 7
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и социального
     развития Пензенской области по предоставлению
     государственной услуги по лицензированию
     фармацевтической деятельности (за исключением
     деятельности, осуществляемой организациями
     оптовой торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями, подведомственными
     федеральным органам исполнительной власти,
     государственным академиям наук)
                                                                      

                                      Блок-схема
                         исполнения административной процедуры
                "Прекращение действия лицензии по заявлению лицензиата"


                          |——————————————————————————————————|
                          |      Поступление заявления       |
                          |     лицензиата о прекращении     |
                          | деятельности (не позднее, чем за |
                          |      15 календарных дней до      |
                          |     фактического прекращения     |
                          |         деятельности)            |
                          |————————————————|—————————————————|
                                           V
                          |——————————————————————————————————|
                          |   Прием заявления лицензиата о   |
                          |    прекращении деятельности по   |
                          |  обороту наркотических средств,  |
                          |    психотропных веществ и их     |
                          |   прекурсов, культивированию     |
                          |    наркосодержащих растений      |
                          |————————————————|—————————————————|
                                           |
                                           V
           |—————————————————————————————————————————————————————————————————|
           |        Принятие решения о прекращении действия лицензии         |
           |                 (в течение 10 рабочих дней)                     |
           |————————————|———————————————————————————————————————————|————————|
                        |                                           |
                        V                                           V
|—————————————————————————————————————————|    |——————————————————————————————————————|
|   Внесение записи в реестр лицензий     |    |   Выдача (направление) лицензиату    |
|   о прекращении действия лицензии       |    |  уведомления о прекращении действия  |
|          (в течение 1 дня)              |    | лицензии (в течение 3 рабочих дней)  |
|—————————————————————————————————————————|    |——————————————————————————————————————|



                              __________


                                                                     
     Приложение N 8
     к Административному регламенту
     Министерства здравоохранения и
     социального развития Пензенской области по
     предоставлению государственной услуги по
     лицензированию фармацевтической
     деятельности (за исключением деятельности,
     осуществляемой организациями оптовой
     торговли лекарственными средствами и
     аптечными организациями,
     подведомственными федеральным органам
     исполнительной власти,
     государственным академиям наук)
                                                                     

                                         Блок-схема
                            исполнения административной процедуры
                   "Предоставление сведений из сводного реестра лицензий"


|———————————————————————|     |—————————————————————————|    |——————————————————————————————|
| Поступление запроса о |     |  Подготовка информации  |    |  Предоставление информации   |
|  конкретной лицензии  |————>| по поступившему запросу |———>| из сводного реестра лицензий |
|                       |     |                         |    |  (в течение 5 рабочих дней)  |
|———————————————————————|     |—————————————————————————|    |——————————————————————————————|