Постановление Правительства Пермского края от 05.03.2014 № 138-п

 





        П Р А В И Т Е Л Ь С Т В О  П Е Р М С К О Г О  К Р А Я

                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е


           05.03.2014                           N 138-п






|—                             —|
 Об утверждении Порядка
 предоставления субсидий из бюджета
 Пермского края частным
 дошкольным образовательным
 организациям и индивидуальным
 предпринимателям, осуществляющим
 образовательную деятельность
 по образовательным программам
 дошкольного образования


     В   соответствии   со   статьями   78,  78.1  Бюджетного  кодекса
Российской  Федерации,  статьей  8  Федерального  закона от 29 декабря
2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"
     Правительство Пермского края ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     1.  Утвердить  прилагаемый  Порядок  предоставления  субсидий  из
бюджета    Пермского    края    частным   дошкольным   образовательным
организациям   и   индивидуальным   предпринимателям,   осуществляющим
образовательную    деятельность    по    образовательным    программам
дошкольного образования.
     2.  Настоящее  постановление  вступает в силу через 10 дней после
дня    его    официального   опубликования   и   распространяется   на
правоотношения, возникшие с 1 января 2014 года.
     3.   Контроль   за   исполнением   постановления   возложить   на
заместителя председателя Правительства Пермского края Кочурову Н.Г.


     Председатель
     Правительства Пермского края          Г.П.Тушнолобов

                                          УТВЕРЖДЕН
                                          постановлением
                                          Правительства Пермского края
                                          от 05.03.2014 N 138-п


                               ПОРЯДОК                               
      предоставления субсидий из бюджета Пермского края частным
       дошкольным образовательным организациям и индивидуальным
    предпринимателям, осуществляющим образовательную деятельность
        по образовательным программам дошкольного образования

                          I. Общие положения                          

     1.1.   Настоящий   Порядок   определяет   правила  предоставления
субсидий  из  бюджета  Пермского  края  на возмещение затрат в связи с
предоставлением  дошкольного  образования,  включая  расходы на оплату
труда,  приобретение  учебников  и  учебных пособий, средств обучения,
игр,  игрушек  (за  исключением расходов на содержание зданий и оплату
коммунальных    услуг)   (далее   -   субсидии)   частным   дошкольным
образовательным   организациям   и   индивидуальным  предпринимателям,
осуществляющим   образовательную   деятельность   по   образовательным
программам  дошкольного  образования  (далее - организации), категории
организаций,  условия  и цели предоставления субсидий, а также порядок
возврата субсидий в случае нарушения условий их предоставления.
     1.2.    Право    на   получение   субсидий   имеют   организации,
осуществляющие   свою   деятельность  на  территории  Пермского  края,
имеющие лицензию на осуществление образовательной деятельности.
     1.3.  Субсидии  организациям  предоставляются  в  пределах объема
бюджетных  средств, предусмотренных на эти цели законом Пермского края
о  бюджете  Пермского  края  на  очередной  финансовый  год и плановый
период.
     1.4.  Общий объем субсидий на очередной финансовый год и плановый
период  определяется  в  соответствии  с  расчетными  показателями  по
расходам  на  обеспечение  государственных  гарантий  прав  граждан на
получение  общедоступного  и  бесплатного  дошкольного  образования  в
дошкольных  организациях  в  расчете  на одного воспитанника в разрезе
городской    и    сельской    местности,   направленности   дошкольной
организации,   длительности   пребывания  и  возрастной  категории,  и
численностью    воспитанников    в   организациях,   согласованной   с
муниципальными   районами  и  городскими  округами  Пермского  края  в
установленном порядке.

        II. Порядок рассмотрения заявок на получение субсидий        

     2.1.   Для   получения   субсидии  организация,  претендующая  на
получение  субсидии,  ежегодно представляет в Министерство образования
и  науки  Пермского  края  (далее  - Министерство) заявку на получение
субсидий  из  бюджета  Пермского  края  на возмещение затрат в связи с
предоставлением  дошкольного  образования  (далее  -  заявка) по форме
согласно приложению 1 к настоящему Порядку.
     2.2.   Одновременно   с   заявкой   организация   представляет  в
Министерство следующие документы:
     2.2.1.    копии   учредительных   документов   организации   (для
юридических лиц);
     2.2.2.  копию  документа, подтверждающего назначение на должность
руководителя     организации     (копию    паспорта    индивидуального
предпринимателя),   либо   доверенность,   подтверждающую   полномочия
физического лица на подписание заявки от лица организации;
     2.2.3.  копии  приказов  о зачислении воспитанников в организацию
(в  случае  осуществления  образовательной деятельности индивидуальным
предпринимателем - копии договоров об образовании).
     2.3.   Министерство   получает   на   основании  межведомственных
запросов,  в  том  числе  в  электронной форме с использованием единой
системы  межведомственного  электронного взаимодействия и подключаемых
к    ней   региональных   систем   межведомственного   информационного
взаимодействия,   следующие   документы  (сведения),  необходимые  для
принятия решения о предоставлении субсидии:
     2.3.1.  информацию  о  выданном  свидетельстве  о государственной
регистрации   юридического   лица   (свидетельстве  о  государственной
регистрации индивидуального предпринимателя);
     2.3.2.  выписку  из  единого государственного реестра юридических
лиц   (выписку  из  единого  государственного  реестра  индивидуальных
предпринимателей);
     2.3.3.  информацию  о выданном свидетельстве о постановке на учет
в налоговом органе;
     2.3.4.  информацию  о  выданной  лицензии  на право осуществления
образовательной деятельности.
     2.4.  Организация  вправе  представить  в Министерство документы,
указанные в пункте 2.3 настоящего Порядка, по собственной инициативе.
     2.5.  Копии  документов, представляемые организацией, должны быть
заверены    подписью    руководителя    организации,   либо   подписью
индивидуального  предпринимателя  с  оттиском  печати  (при  наличии).
Листы  копий документов, состоящих из двух и более листов, должны быть
пронумерованы и прошиты.
     2.6.  Прием  заявок от организаций осуществляется Министерством в
течение финансового года.
     2.7.  Для  рассмотрения  заявок  и документов, указанных в пункте
2.2  настоящего  Порядка,  а  также  определения  размера субсидий при
Министерстве  создается  комиссия  по рассмотрению заявок на получение
субсидий   (далее  -  комиссия).  Состав  и  порядок  работы  комиссии
утверждаются приказом Министерства.
     2.8.  Министерство  осуществляет  прием  и  регистрацию заявок, а
также  проверку  документов на соответствие требованиям, установленным
пунктом 2.5 настоящего Порядка, в день их поступления.
     Комиссия  рассматривает  заявки  в  течение  10  дней  со  дня их
поступления в Министерство.
     2.9. Основаниями для отказа в приеме заявки являются:
     представление  неполного  комплекта  документов  в соответствии с
пунктом 2.2 настоящего Порядка;
     несоответствие  документов требованиям, установленным пунктом 2.5
настоящего Порядка.
     2.10.  Организациям,  в  отношении  которых  принято  решение  об
отказе  в  принятии  заявки,  в день поступления заявки в Министерство
направляется  письменное  уведомление  об  отказе  в принятии заявки с
указанием причины отказа.
     2.11.  Повторное  обращение  организации с заявкой в Министерство
допускается  после  устранения  обстоятельств, послуживших основаниями
для отказа в приеме заявки.
     2.12.    Министерство    проверяет   подлинность   представленных
организацией  документов,  полноту  и достоверность содержащихся в них
сведений  путем  направления  запросов в органы государственной власти
Российской   Федерации,   органы   государственной   власти  субъектов
Российской  Федерации, органы местного самоуправления, государственные
внебюджетные фонды, другие органы и организации.
     2.13.   Основанием   для   отказа  организации  в  предоставлении
субсидий являются:
     осуществление    образовательной    деятельности   за   пределами
территории Пермского края;
     отсутствие     лицензии    на    осуществление    образовательной
деятельности.
     Министерство   письменно   уведомляет  организацию,  в  отношении
которой  принято  решение  об  отказе  в  предоставлении  субсидий,  о
принятом  решении  и  об  основаниях  отказа в течение 10 рабочих дней
после   окончания   срока,  указанного  в  абзаце  втором  пункта  2.8
настоящего Порядка.

                 III. Порядок предоставления субсидий                 

     3.1.   Предоставление   субсидий   осуществляется  ежемесячно  на
основании  договора  о  предоставлении  субсидий  из бюджета Пермского
края  на  возмещение  затрат  в  связи  с  предоставлением дошкольного
образования,  заключенного  между  организацией,  в  отношении которой
принято  решение  о  заключении  договора,  и  Министерством  (далее -
договор).
     Срок   действия  договора  устанавливается  в  пределах  текущего
финансового года.
     3.2.  В  срок  не  позднее  5 рабочих дней после окончания срока,
указанного   в   абзаце   втором   пункта   2.8   настоящего  Порядка,
Министерство  направляет  организации,  в  отношении  которой  принято
решение  о  заключении  договора,  проект  договора  по форме согласно
приложению 2 к настоящему Порядку.
     3.3.  Организация  в  срок  не  позднее  10  рабочих  дней со дня
получения  проекта договора представляет в Министерство подписанный со
своей стороны договор в двух экземплярах.
     Министерство  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня  получения от
организации  подписанных организацией экземпляров договора подписывает
договор и возвращает один экземпляр договора организации.
     3.4.  Для  получения  субсидий организация ежемесячно в срок до 5
числа  месяца,  следующего  за  отчетным,  представляет в Министерство
отчет  о  произведенных затратах в связи с предоставлением дошкольного
образования   (далее  -  отчет)  по  форме  согласно  приложению  3  к
настоящему Порядку.
     3.5.  Размер  субсидий  для  организации  определяется  исходя из
фактической    численности    воспитанников,   получавших   дошкольное
образование   в   организации  в  отчетном  периоде,  количества  дней
посещения   и   получения  воспитанниками  дошкольного  образования  в
организации  в  отчетном  периоде  и  размера расчетных показателей по
расходам  на  обеспечение  государственных  гарантий  прав  граждан на
получение  общедоступного  и  бесплатного  дошкольного  образования  в
дошкольных  организациях  в  расчете  на одного воспитанника в разрезе
городской    и    сельской    местности,   направленности   дошкольной
организации, длительности пребывания и возрастной категории в день.
     Количество  дней посещения и получения воспитанниками дошкольного
образования  в  текущем  году  не  может  быть  больше  установленного
количества  рабочих  дней  на текущий год в соответствии с действующим
законодательством.
     3.6.  Субсидии  перечисляются  Министерством  на  расчетные счета
организаций,  указанные  в  заявках,  в срок до 10 рабочих дней со дня
получения от организации отчета.
     Перечисление   субсидий   за   январь   и   февраль   2014   года
осуществляется Министерством не позднее 31 марта 2014 года.
     3.7.   Организация   несет   ответственность  за  недостоверность
сведений, представленных в Министерство.

               IV. Контроль, порядок возврата субсидий               

     4.1.  Министерство и органы государственного финансового контроля
проводят  обязательную  проверку соблюдения организациями, получившими
субсидии,   условий,   целей   и  порядка  предоставления  субсидий  в
соответствии  с  ежегодно  утверждаемым в установленном порядке планом
проверок.
     4.2.   В  случае  выявления  нарушений  организацией,  получившей
субсидии,   условий,   установленных   при   предоставлении   субсидий
настоящим  Порядком  и(или)  договором,  субсидии  подлежат возврату в
бюджет Пермского края.
     4.3. Возврат субсидий осуществляется в следующем порядке:
     4.3.1.  Министерство  в  течение  5 рабочих дней со дня выявления
факта    нарушения   организацией,   получившей   субсидии,   условий,
установленных    при    предоставлении    субсидий,   либо   получения
представления    об   устранении   выявленных   нарушений   направляет
организации требование о возврате субсидии;
     4.3.2.  требование  о  возврате  субсидий  должно  быть исполнено
организацией  в  течение  10  рабочих дней со дня получения указанного
требования;
     4.3.3.  в  случае невыполнения организацией в срок, установленный
пунктом  4.3.2  настоящего  Порядка,  требования  о возврате субсидий,
Министерство обеспечивает взыскание субсидий в судебном порядке.

                                         Приложение 1
                                         к Порядку предоставления
                                         субсидий из бюджета Пермского
                                         края частным дошкольным
                                         образовательным организациям
                                         и индивидуальным
                                         предпринимателям,
                                         осуществляющим
                                         образовательную деятельность
                                         по образовательным
                                         программам дошкольного
                                         образования


                                                               ФОРМА


                                          Министру образования
                                          и науки Пермского края
                                          ______________________


                                ЗАЯВКА                                
 на получение субсидий из бюджета Пермского края на возмещение затрат 
          в связи с предоставлением дошкольного образования          

     Прошу предоставить субсидию _____________________________________
______________________________________________________________________
     (наименование частной дошкольной образовательной организации
                  /индивидуального предпринимателя)                  
______________________________________________________________________
                     (адрес, контактный телефон)

за период  с  "___"  ___________  20__  года по "___" ___________ 20__
года.

Субсидию прошу перечислять на расчетный счет: ________________________
______________________________________________________________________
       (банковские реквизиты для перечисления денежных средств)
______________________________________________________________________


     Приложение: 1. __________________________________________________
                 2. __________________________________________________
                 3. __________________________________________________
                 4. __________________________________________________
                 5. __________________________________________________
                 6. __________________________________________________
                 7. __________________________________________________

Руководитель
образовательной организации
(индивидуальный предприниматель)
представитель ______________ /____________________/
                (подпись)            (ФИО)

М.П.

                                         Приложение 2
                                         к Порядку предоставления
                                         субсидий из бюджета Пермского
                                         края частным дошкольным
                                         образовательным организациям
                                         и индивидуальным
                                         предпринимателям,
                                         осуществляющим
                                         образовательную деятельность
                                         по образовательным
                                         программам дошкольного
                                         образования


                                                               ФОРМА


                               ДОГОВОР                               
  о предоставлении субсидий из бюджета Пермского края на возмещение  
       затрат в связи с предоставлением дошкольного образования       

     Министерство образования   и   науки   Пермского  края  (далее  -
Министерство) в лице министра _______________________________________,
действующего на основании ___________________________________________,
с одной стороны и ______________________________ (далее - Организация)
в лице _________________________________________________, действующего
на основании ______________________________________________________, с
другой   стороны   в   соответствии   с  постановлением  Правительства
Пермского края  от  __________________  20___  г.   N   ________   "Об
утверждении  Порядка предоставления субсидий из бюджета Пермского края
частным  дошкольным  образовательным  организациям  и   индивидуальным
предпринимателям,   осуществляющим   образовательную  деятельность  по
образовательным программа дошкольного образования" (далее  -  Порядок)
заключили настоящий договор о нижеследующем.

                          1.Предмет договора                        

     1.1. Предметом  настоящего  Договора  является  предоставление из
бюджета Пермского края  Организации  субсидий  на  возмещение  затрат,
включая  расходы  на  оплату  труда,  приобретение учебников и учебных
пособий,  средств обучения,  игр,  игрушек (за исключением расходов на
содержание зданий и оплату коммунальных услуг) (далее - субсидии).
     1.2. Плановый  размер  субсидий,   предоставляемых   из   бюджета
Пермского  края  Организации,  составляет ____________________________
(______________________________) тыс. рублей.
           (прописью)
     1.3. Предельная  численность  воспитанников  на  ______   год   в
Организации  составляет _____________ человек,  в том числе в возрасте
от 1,5 до 3 лет - ________ человек,  в  возрасте  от  3  до  7  лет  -
__________ человек.
     1.4. Размер расчетных  показателей  по  расходам  на  обеспечение
государственных  гарантий  прав  граждан на получение общедоступного и
бесплатного  дошкольного  образования  в  дошкольных  организациях   в
расчете   на  одного  воспитанника  в  разрезе  городской  и  сельской
местности,   направленности   дошкольной   организации,   длительности
пребывания и возрастной категории в день для Организации:
     1.4.1. _______________________    направленности    с     _______
пребыванием  для  детей  в  возрасте  от  1,5  до  3 лет для городской
местности составляет _________ рублей;
     1.4.2. _______________________     направленности    с    _______
пребыванием для детей в возрасте от 3 до 7 лет для городской местности
составляет _________ рублей;
     1.4.3. _______________________    направленности    с     _______
пребыванием  для  детей  в  возрасте  от  1,5  до  3  лет для сельской
местности составляет _________ рублей;
     1.4.4. _______________________     направленности    с    _______
пребыванием для детей в возрасте от 3 до 7 лет для сельской  местности
составляет ________ рублей.

                    2. Права и обязанности Сторон                  

     2.1. Министерство:
     2.1.1.  обязано предоставлять субсидии Организации в соответствии
с пунктом 3 настоящего Договора и Порядком;
     2.1.2.  имеет  право  проводить  проверки соблюдения Организацией
условий,  целей  и  порядка  предоставления  субсидий в соответствии с
ежегодно утверждаемым в установленном порядке планом проверок.
     2.2. Организация:
     2.2.1.   согласна   на  осуществление  Министерством  и  органами
государственного     финансового    контроля    проверок    соблюдения
Организацией   условий,   целей  и  порядка  предоставления  субсидий,
установленных настоящим Договором и Порядком;
     2.2.2.  обязана  ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего
за  отчетным,  представлять  отчет  о произведенных затратах в связи с
предоставлением  дошкольного  образования  (далее - Отчет) на бумажном
носителе  либо  путем  направления  сканированной  копии  подписанного
отчета посредством электронной почты по адресу ______________________;
     2.2.3.  обязана  при  возникновении  или изменении обстоятельств,
влияющих  на  право  получения  субсидий  в соответствии с пунктом 1.2
Порядка,  информировать  Министерство в течение 10 рабочих дней со дня
возникновения указанных обстоятельств;
     2.2.4.   обязана  в  случае  изменения  количества  воспитанников
(заключение,  прекращение  или расторжение договоров об образовании) в
течение  10  рабочих  дней  после  наступления указанных обстоятельств
представлять   в   Министерство   копии   соответствующих   документов
(приказов, договоров);
     2.2.5.  обязана  информировать Министерство о начале проведения в
отношении    Организации   процедуры   ликвидации,   банкротства   или
приостановления деятельности.

                         3. Порядок расчетов                         

     Министерство  ежемесячно  предоставляет  субсидии  Организации за
предыдущий  период  путем  перечисления  денежных средств на расчетный
счет  Организации  в  течение  10  рабочих  дней  после  представления
Организацией отчета.

                      4. Ответственность Сторон                      

     За  неисполнение  и(или)  ненадлежащее исполнение обязательств по
настоящему  Договору  Стороны  несут  ответственность в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.

                     5. Порядок разрешения споров                     

     5.1.  Споры  и разногласия, возникающие при исполнении настоящего
Договора, разрешаются путем переговоров.
     5.2.   В   случае   невозможности  разрешения  разногласий  путем
переговоров  они  подлежат  рассмотрению  в Арбитражном суде Пермского
края в установленном законодательством порядке.

                     6. Заключительные положения                     

     6.1. Настоящий Договор заключен на _____ финансовый год.
     6.2. Настоящий Договор прекращает свое действие в случаях:
     6.2.1. ликвидации Организации;
     6.2.2.   окончания  срока  действия  лицензии  на  право  ведения
образовательной деятельности по программам дошкольного образования;
     6.2.3.    по   иным   основаниям,   предусмотренным   действующим
законодательством.
     6.3.   Любые   изменения  и  дополнения  действительны  лишь  при
условии,   что   они   совершены   в   письменной   форме,   подписаны
уполномоченными  представителями Сторон и являются неотъемлемой частью
настоящего Договора.
     6.4.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух экземплярах, имеющих
одинаковую  юридическую  силу,  по  одному  экземпляру  для  каждой из
Сторон.

               7. Юридические адреса и реквизиты сторон               

 Министерство образования и науки                Организация:
          Пермского края:

Место нахождения: 614006, г. Пермь,   Место нахождения:
ул. Куйбышева, д. 14. тел. (342)
217-79-33.

Банковские реквизиты:                 Банковские реквизиты:
ИНН 5902290723 УФК по Пермскому
краю (Министерство образования
Пермского края)
л/с 04562000070
ГРКЦ ГУ Банка России по Пермскому
краю г. Пермь,
р/с 40101810700000010003
БИК 045773001
КПП 590201001
ОКОПФ 81
ОКПО 02113458
ОКВЭД 75.11.21
Код администратора дохода: 830


Министр образования и науки
Пермского края
_________________ /_____________/   ______________ /_________________/
    (подпись)         (ФИО)           (подпись)          (ФИО)

М.П.                                М.П.

                                         Приложение 3
                                         к Порядку предоставления
                                         субсидий из бюджета Пермского
                                         края частным дошкольным
                                         образовательным организациям
                                         и индивидуальным
                                         предпринимателям,
                                         осуществляющим
                                         образовательную деятельность
                                         по образовательным
                                         программам дошкольного
                                         образования


                                                               ФОРМА



                                ОТЧЕТ                                
    о произведенных затратах в связи с предоставлением дошкольного    
              образования за ________________ 20___ года              
______________________________________________________________________
           (наименование частной дошкольной образовательной
             организации/индивидуального предпринимателя)             

|———|————————————————————————|———————————————|——————————————————————|———————————————————|—————————————|
| N | Наименование показателя|    Размер     |     Численность      |  Количество дней  |    Объем    |
|п/п|                        |   расчетных   |   воспитанников в    |    посещения и    | субсидии к  |
|   |                        |показателей по |  организации, чел.   |     получения     |перечислению,|
|   |                        |  расходам на  |                      |  воспитанниками   |    руб.     |
|   |                        |  обеспечение  |                      |    дошкольного    |             |
|   |                        |государственных|                      | образования, дней |             |
|   |                        | гарантий прав |                      |                   |             |
|   |                        |  граждан на   |                      |                   |             |
|   |                        |   получение   |                      |                   |             |
|   |                        |общедоступного |                      |                   |             |
|   |                        | и бесплатного |                      |                   |             |
|   |                        |  дошкольного  |                      |                   |             |
|   |                        | образования в |                      |                   |             |
|   |                        |  дошкольных   |                      |                   |             |
|   |                        |организациях в |——————————|———————————|————————|——————————|             |
|   |                        |  расчете на   |предельная|фактическая|по плану|фактически|             |
|   |                        |    одного     | на _____ |    за     |на _____|    за    |             |
|   |                        |воспитанника в |    год   | отчетный  |   год  | отчетный |             |
|   |                        |  день, руб.   |          |  период   |        |  период  |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
| 1 |           2            |       3       |     4    |     5     |   6    |     7    |      8      |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|1  |Плановые показатели на  |               |          |     Х     |        |     Х    |             |
|   |_______ год             |               |          |           |        |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|2  |__________              |               |          |           |        |          |             |
|   |направленности с        |               |          |           |        |          |             |
|   |_______ пребыванием для |               |          |           |        |          |             |
|   |детей в возрасте от 1,5 |               |          |           |        |          |             |
|   |до 3 лет для городской  |               |          |           |        |          |             |
|   |местности               |               |          |           |        |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|3  |__________              |               |          |           |        |          |             |
|   |направленности с        |               |          |           |        |          |             |
|   |_______ пребыванием для |               |          |           |        |          |             |
|   |детей в возрасте от 3   |               |          |           |        |          |             |
|   |до 7 лет для городской  |               |          |           |        |          |             |
|   |местности               |               |          |           |        |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|4  |__________направленности|               |          |           |        |          |             |
|   |с _______ пребыванием   |               |          |           |        |          |             |
|   |для детей в возрасте от |               |          |           |        |          |             |
|   |1,5 до 3 лет для        |               |          |           |        |          |             |
|   |сельской местности      |               |          |           |        |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|5  |___________             |               |          |           |        |          |             |
|   |направленности с        |               |          |           |        |          |             |
|   |_______ пребыванием для |               |          |           |        |          |             |
|   |детей в возрасте от 3   |               |          |           |        |          |             |
|   |до 7 лет для сельской   |               |          |           |        |          |             |
|   |местности               |               |          |           |        |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|   |Итого за отчетный период|       Х       |    Х     |           |   Х    |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|
|   |Итого с начала года     |       Х       |    Х     |           |   Х    |          |             |
|———|————————————————————————|———————————————|——————————|———————————|————————|——————————|—————————————|

Руководитель организации/
(индивидуальный предприниматель) ________________________ (ФИО)


Исполнитель: ___________________ (ФИО)
Контактный телефон ______________________

М.П.

"____" _________________________ 20____ г.