Постановление Правительства Пермского края от 18.01.2016 № 10-п

        П Р А В И Т Е Л Ь С Т В О  П Е Р М С К О Г О  К Р А Я

                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

           18.01.2016                           N 10-п

--                             -¬

 Об утверждении Порядка и размеров

 возмещения расходов, связанных

 с оказанием гражданам медицинской

 помощи в экстренной форме

 медицинской организацией,

 не участвующей в реализации

 территориальной программы

 государственных гарантий

 бесплатного оказания гражданам

 медицинской помощи

     Во  исполнение  пункта  10  части 2 статьи 81, части 10 статьи 83

Федерального  закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан в Российской Федерации", постановления Правительства

Российской  Федерации  от  19  декабря  2015  г.  N  1382 "О Программе

государственных  гарантий  бесплатного  оказания гражданам медицинской

помощи  на  2016  год",  пункта  12 части 2 статьи 13 Закона Пермского

края  от  23  ноября  2015  г.  N 573-ПК "Об охране здоровья граждан в

Пермском   крае",  пункта  5  раздела  III  Территориальной  программы

государственных  гарантий  бесплатного  оказания гражданам медицинской

помощи   на  2016  год  и  на  плановый  период  2017  и  2018  годов,

утвержденной   постановлением   Правительства  Пермского  края  от  24

декабря 2015 г. N 1139-п,

     Правительство Пермского края ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить прилагаемый Порядок и размеры  возмещения  расходов,

связанных  с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме

медицинской организацией,  не участвующей в реализации территориальной

программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской помощи.

     2. Настоящее  постановление  вступает  в силу через 10 дней после

дня его официального опубликования.

     3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя

председателя Правительства - министра здравоохранения  Пермского  края

Ковтун О.П.

     Председатель

     Правительства Пермского края          Г.П.Тушнолобов

                                          УТВЕРЖДЕН

                                          постановлением

                                          Правительства Пермского края

                                          от 18.01.2016 N 10-п

                               ПОРЯДОК                               

    и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам

   медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией,

        не участвующей в реализации территориальной программы

 государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

                                помощи

                          I. Общие положения                         

     1.1. Настоящий Порядок устанавливает правила возмещения расходов,

связанных  с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме

медицинской организацией,  не участвующей в реализации территориальной

программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской помощи,  осуществляющей свою  деятельность  на  территории

Пермского края (далее - медицинская организация).

     1.2. Медицинская помощь в экстренной форме - медицинская  помощь,

оказываемая при внезапных острых заболеваниях,  состояниях, обострении

хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

     В  соответствии  с  частью  2 статьи 11 Федерального закона от 21

ноября  2011  г.  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в

Российской   Федерации"   медицинская   помощь   в   экстренной  форме

оказывается   медицинской   организацией   и   медицинским  работником

гражданину  безотлагательно  и  бесплатно.  Отказ  в  ее  оказании  не

допускается.

     Критерием   экстренности   медицинской  помощи  является  наличие

угрожающих   жизни   состояний,   определенных   пунктами  6.1  и  6.2

Медицинских  критериев определения степени тяжести вреда, причиненного

здоровью  человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения

и  социального  развития  Российской  Федерации от 24 апреля 2008 г. N

194н.

     1.3. Возмещение   расходов,   связанных   с  оказанием  гражданам

медицинской  помощи  в  экстренной  форме  медицинской   организацией,

осуществляется   за   счет   средств   бюджета  Пермского  края  путем

предоставления субсидии медицинской организации на возмещение  затрат,

связанных  с  оказанием медицинской помощи в экстренной форме (далее -

субсидии, затраты).

     1.4. Субсидии   предоставляются   в  пределах  объемов  бюджетных

средств,  утвержденных  Министерству  здравоохранения  Пермского  края

законом  Пермского  края  о  бюджете Пермского края на соответствующий

финансовый год  и  на  плановый  период,  в  соответствии  со  сводной

бюджетной росписью бюджета Пермского края.

     1.5.    Главным    распорядителем   средств   субсидий   является

Министерство здравоохранения Пермского края (далее - Министерство).

                     II. Предоставление субсидий                    

     2.1.  Субсидия  предоставляется  медицинской  организации с целью

возмещения  расходов,  связанных  с  оказанием  гражданам  медицинской

помощи   в   экстренной   форме,  с  учетом  применения  лекарственных

препаратов,    медицинских    изделий   и   услуг   согласно   Перечню

лекарственных  препаратов,  медицинских  изделий  и услуг, необходимых

для   оказания   медицинской   помощи  в  экстренной  форме  (далее  -

Перечень), согласно приложению 1 к настоящему Порядку.

     2.2.   Субсидии   предоставляются   по   факту   возникновения  у

медицинской    организации   соответствующих   расходов,   исходя   из

фактических  затрат,  но  не  более 3 053 рублей 00 копеек за 1 случай

оказания медицинской помощи в экстренной форме.

     2.3  Право  на  получение субсидии имеет медицинская организация,

соответствующая следующим критериям:

     2.3.1.    наличие   у   медицинской   организации   лицензии   на

осуществление медицинской деятельности;

     2.3.2.  наличие  у медицинского работника сертификата специалиста

или   иного   документа,   выданного   в   установленном   порядке   и

подтверждающего право на осуществление медицинской деятельности;

     2.3.3. не находящаяся в процессе ликвидации, реорганизации;

     2.3.4.  не  признанная  банкротом  в  соответствии  с Федеральным

законом   от   26  октября  2002  г.  N  127-ФЗ  "О  несостоятельности

(банкротстве)";

     2.3.5.  не имеющая просроченной задолженности по налоговым и иным

обязательным   платежам   в   бюджеты   бюджетной  системы  Российской

Федерации  (за  исключением  задолженности,  по  которой  оформлены  в

установленном   порядке  соглашения  о  реструктуризации,  соблюдаются

графики  погашения задолженности и своевременно осуществляются текущие

платежи);

     2.3.6.  не  допускавшая  ранее  нецелевого  использования средств

бюджета   Пермского   края,   нарушения   условий,  установленных  при

предоставлении средств бюджета Пермского края.

     2.4. Условиями предоставления субсидии являются:

     2.4.1.  предоставление  субсидии  на цель, указанную в пункте 2.1

настоящего Порядка;

     2.4.2.  наличие  заключенного  между  Министерством и медицинской

организацией  соглашения  о  предоставлении  из бюджета Пермского края

субсидии  медицинской  организации  на  возмещение затрат, связанных с

оказанием  медицинской помощи в экстренной форме (далее - Соглашение),

по форме согласно приложению 2 к настоящему Порядку;

     2.4.3.   представление   медицинской   организацией   документов,

предусмотренных   абзацами  вторым,  четвертым  и  шестым  пункта  2.5

настоящего Порядка.

     2.5.  Для  получения субсидии медицинские организации до 10 числа

месяца,   следующего  за  месяцем  фактического  оказания  медицинской

помощи  в  экстренной  форме,  представляют  в  Министерство следующие

документы:

     заявление   о   предоставлении  субсидии  на  возмещение  затрат,

связанных  с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме

медицинской  организацией, не участвующей в реализации территориальной

программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской  помощи  (далее - заявление), по форме согласно приложению

3к настоящему Порядку;

     копию   лицензии   на   осуществление  медицинской  деятельности,

заверенную нотариально или организацией, выдавшей лицензию;

     копию  устава медицинской организации, заверенную в установленном

порядке;

     документы,    подтверждающие    отсутствие    у    некоммерческой

организации    просроченной    задолженности    по   уплате   налогов,

задолженности  по  уплате  страховых  взносов,  по  состоянию на дату,

предшествующую  дате  подачи  заявления  не  более  чем  на 30 дней. В

случае  наличия  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов,  по

которой    оформлены    в    установленном    порядке   соглашения   о

реструктуризации,   дополнительно   представляются   заверенные  копии

соглашений о реструктуризации задолженности;

     реестр  сведений  об  оказании  медицинской  помощи  в экстренной

форме по форме согласно приложению 4 к настоящему Порядку.

     2.6.    В   случае   непредставления   медицинской   организацией

документов,  указанных в абзацах третьем и пятом пункта 2.5 настоящего

Порядка,   Министерство   обращается   с   запросом  о  предоставлении

соответствующих сведений в соответствующие органы.

     2.7.   Министерство   регистрирует   заявление  и  представленные

медицинской  организацией  документы  в  журнале регистрации в день их

поступления  и направляет их на рассмотрение Комиссии по распределению

субсидий  (далее  - Комиссия) в течение 1 (одного) рабочего дня со дня

их регистрации.

     Состав и положение о Комиссии утверждаются приказом Министерства.

     2.8.  Рассмотрение документов производится Комиссией не позднее 5

(пяти)  рабочих  дней  со  дня  поступления  заявления  и  документов,

указанных в пункте 2.5 настоящего Порядка, в Комиссию.

     2.9.  Определение  размера  субсидии  осуществляется Комиссией на

основании:

     представленных  медицинской  организацией заявления и документов,

указанных в пункте 2.5 настоящего Порядка;

     Перечня.

     2.10.  По итогам заседания Комиссия в срок, установленный пунктом

2.8  настоящего  Порядка, оформляет протокол заседания Комиссии (далее

-   Протокол),  содержащий  наименование  медицинской  организации,  в

отношении   которой  принято  решение  о  предоставлении  субсидии,  с

указанием  количества случаев оказания медицинской помощи в экстренной

форме   и  размера  субсидии;  медицинских  организаций,  в  отношении

которых  принято  решение  об  отказе  в  предоставлении  субсидии,  с

указанием   мотивированной   причины   отказа,   и   передает   его  в

Министерство.

     2.11. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются:

     оказание  медицинской  помощи  при внезапных острых заболеваниях,

состояниях,  обострении  хронических  заболеваний,  не  представляющих

угрозу жизни пациента;

     применение   лекарственных   препаратов,  медицинских  изделий  и

медицинских    услуг    в    отношении    конкретного   пациента,   не

соответствующих Перечню;

     представление   неполного   комплекта   документов,  указанных  в

абзацах  втором,  четвертом  и  шестом  пункта  2.5 настоящего Порядка

и(или) наличие недостоверных сведений в них.

     2.12. На основании Протокола Министерство:

     направляет   медицинской  организации  уведомление  об  отказе  в

предоставлении  субсидии  с указанием причин отказа в течение 5 (пяти)

рабочих дней со дня оформления Протокола;

     издает  приказ  о предоставлении субсидии медицинской организации

(далее  - приказ) в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня оформления

Протокола.    Приказ   должен   содержать   наименование   медицинской

организации, размер предоставляемой субсидии.

     2.13.  Министерство  в  течение  5  (пяти)  рабочих  дней  со дня

издания  приказа  направляет медицинской организации проект Соглашения

в двух экземплярах.

     Медицинская  организация  в  течение 5 (пяти) рабочих дней со дня

получения  проекта  Соглашения представляет в Министерство подписанное

Соглашение в двух экземплярах.

     Министерство  в срок, не превышающий 3 (трех) рабочих дней со дня

получения  Соглашения,  подписывает  его и направляет второй экземпляр

Соглашения медицинской организации.

     2.14.  В  случае  отказа  в  предоставлении  субсидии медицинская

организация  в  течение  10  (десяти)  рабочих  дней  со дня получения

уведомления  об  отказе  в  предоставлении  субсидии  имеет  право  на

повторное  обращение  за  предоставлением  субсидии  после  устранения

обстоятельств,  послуживших  основанием для принятия решения об отказе

в    предоставлении   субсидии.   Повторное   рассмотрение   заявления

осуществляется в соответствии с пунктами 2.6 - 2.9 настоящего Порядка.

     2.15.  Перечисление  субсидии  осуществляется  на  расчетный счет

медицинской  организации  в соответствии со сводной бюджетной росписью

бюджета  Пермского  края  в  пределах бюджетных ассигнований и лимитов

бюджетных    обязательств    на    соответствующий   финансовый   год,

утвержденных  в  установленном  порядке,  в  течение  15  (пятнадцати)

рабочих дней со дня подписания обеими сторонами Соглашения.

                   III. Контроль и возврат субсидий                  

     3.1.    Министерство    и    орган,   осуществляющий   внутренний

государственный  финансовый  контроль,  проводят обязательную проверку

соблюдения  медицинскими  организациями  целей, порядка предоставления

субсидий  и условий, установленных настоящим Порядком и Соглашением, в

соответствии    с   планом   проведения   проверок,   утвержденным   в

установленном порядке.

     3.2.   В   случае   нарушения  медицинской  организацией  условий

предоставления   субсидий,  установленных  настоящим  Порядком  и(или)

Соглашением,  субсидия  подлежит  возврату  в  бюджет Пермского края в

полном объеме в следующем порядке:

     3.2.1.  Министерство  в  течение  10 (десяти) рабочих дней со дня

подписания   акта   проверки,  выявившей  факт  нарушения  медицинской

организацией   условий,   установленных   настоящим   Порядком  и(или)

Соглашением,  направляет медицинской организации требование о возврате

субсидии.

     Орган,   осуществляющий   внутренний  государственный  финансовый

контроль,   в   30-дневный   срок  со  дня  подписания  акта  проверки

направляет  медицинской  организации предписание о возврате субсидии в

случае нарушения условий, установленных при ее предоставлении;

     3.2.2.  требование  или  предписание  о  возврате субсидии должно

быть  исполнено  медицинской организацией в течение 20 рабочих дней со

дня получения указанного требования или предписания;

     3.2.3.   в   случае   невыполнения   медицинской  организацией  в

установленный  срок  требования  или  предписания  о возврате субсидии

Министерство  и(или)  орган, осуществляющий внутренний государственный

финансовый   контроль,   обеспечивает   взыскание  данной  субсидии  в

судебном порядке.

     3.3.  В  случаях,  предусмотренных Соглашением, остатки субсидии,

не  использованные  в  отчетном  финансовом  году,  подлежат  возврату

медицинской  организацией в срок до 01 марта текущего финансового года

в бюджет Пермского края.

                                           Приложение 1

                                           к Порядку и размерам

                                           возмещения расходов,

                                           связанных с оказанием

                                           гражданам медицинской

                                           помощи в экстренной форме

                                           медицинской организацией,

                                           не участвующей в реализации

                                           территориальной программы

                                           государственных гарантий

                                           бесплатного оказания

                                           гражданам медицинской

                                           помощи

        Перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий

  и услуг, необходимых для оказания медицинской помощи в экстренной

                                форме

-------T----------------------------------------T----------------------¬

¦   N  ¦      Международное непатентованное     ¦    Количество на 1   ¦

¦  п/п ¦ наименование лекарственного препарата, ¦   случай применения  ¦

¦      ¦   наименование медицинского изделия и  ¦                      ¦

¦      ¦                 услуги                 ¦                      ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   1  ¦                    2                   ¦           3          ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   1  ¦Бензодиазепин -1,0 мл                   ¦       4 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   2  ¦Амиодарон -3,0 мл                       ¦       2 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   3  ¦Магния сульфат 25 %-10,0 мл             ¦        6 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   4  ¦Натрия ацетат + Натрия хлорид -400 мл   ¦       1 флакон       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   5  ¦Фуросемид -2,0 мл                       ¦       3 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   6  ¦Папаверин 2 %-2,0 мл                    ¦       2 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   7  ¦Аминофиллин 2,4 %-10,0 мл               ¦       4 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   8  ¦Эпинефрин 0,1 %-1,0 мл                  ¦       10 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦   9  ¦Норэпинефрин 0,1 %-1,0 мл               ¦        5 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  10  ¦Метамизол Натрия 50 %-2,0 мл-5,0 мл     ¦       2 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  11  ¦Кеторолак 30 мг-1 мл                    ¦       2 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  12  ¦Глюканат кальция 10 %-10,0 мл           ¦       1 ампула       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  13  ¦Клемастин 2 мг                          ¦       2 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  14  ¦Перекись водорода 3 %-100,0             ¦       1 флакон       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  15  ¦Гидроксиэтилкрахмал 6 % 500 мл          ¦       1 флакон       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  16  ¦Р-р аммиака 10 %-10,0                   ¦       1 флакон       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  17  ¦Натрия хлорид 0,9 % - 10 мл             ¦       10 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  18  ¦Преднизолон 30 мг                       ¦        5 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  19  ¦Дексаметазон 4 мг                       ¦        5 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  20  ¦Р-р глюкозы 40 %                        ¦        5 ампул       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  21  ¦Верапамил 10 мг                         ¦       2 ампулы       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  22  ¦Пакет перевязочный стерильный           ¦        2 штука       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  23  ¦Лейкопластырь 2х500                     ¦      1 упаковка      ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  24  ¦Салфетки спиртовые                      ¦        20 штук       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  25  ¦Салфетки стерильные 5х5,10х10           ¦      1 упаковка      ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  26  ¦Шприцы одноразовые 2,0;5,0;10,0;        ¦        5 штук        ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  27  ¦Перчатки стерильные                     ¦        10 штук       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  28  ¦Жгут кровоостанавливающий               ¦        1 штука       ¦

+------+----------------------------------------+----------------------+

¦  29  ¦Осмотр врача специалиста                ¦                      ¦

L------+----------------------------------------+-----------------------

                                           Приложение 2

                                           к Порядку и размерам

                                           возмещения расходов,

                                           связанных с оказанием

                                           гражданам медицинской

                                           помощи в экстренной форме

                                           медицинской организацией,

                                           не участвующей в реализации

                                           территориальной программы

                                           государственных гарантий

                                           бесплатного оказания

                                           гражданам медицинской

                                           помощи

                          СОГЛАШЕНИЕ N _____                         

         о предоставлении из бюджета Пермского края субсидии        

       медицинской организации на возмещение затрат, связанных

          с оказанием медицинской помощи в экстренной форме

     г. Пермь                                   "__" _________ 20__ г.

     Министерство   здравоохранения   Пермского   края,   именуемое  в

дальнейшем "Министерство", в лице ___________________________________,

действующего на основании ___________________________________________,

с одной стороны и ___________________________________________________,

                        (наименование медицинской организации)

именуемая в дальнейшем "Получатель", в лице __________________________

_____________________________________________________________________,

     (должность, фамилия, имя, отчество руководителя медицинской

                             организации)

действующего на основании ___________________________________________,

с другой  стороны,  совместно  далее  именуемые  "Стороны",  заключили

настоящее Соглашение о нижеследующем.

                        I. Предмет Соглашения                       

     1.1.  Предметом  настоящего  Соглашения  является  предоставление

субсидии  медицинской  организации  на  возмещение затрат, связанных с

оказанием медицинской помощи в экстренной форме.

     1.2.  Размер  субсидии  определяется  в  соответствии  с приказом

Министерства  о  предоставлении  субсидии  медицинской  организации  и

составляет __________________________ руб. (цифрами и прописью)

                    II. Права и обязанности Сторон                   

     2.1. Министерство:

     2.1.1.  перечисляет  субсидию  в  размере, указанном в пункте 1.2

настоящего  Соглашения,  в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня

подписания обеими сторонами Соглашения;

     2.1.2.  осуществляет  проверку  соблюдения  Получателем  условий,

целей   и   порядка   предоставления  субсидии,  полученной  в  рамках

настоящего Соглашения;

     2.1.3.   оказывает   Получателю  консультативную  и  методическую

помощь по вопросам реализации настоящего Соглашения;

     2.1.4.  при  выявлении нарушений условий предоставления субсидии,

а   также   условий  Соглашения  направляет  Получателю  требование  о

возврате  средств  субсидии в течение 10 рабочих дней со дня выявления

указанных нарушений;

     2.1.5.   в   случае   невыполнения   медицинской  организацией  в

установленный   срок   требования  о  возврате  субсидии  Министерство

обеспечивает взыскание данной субсидии в судебном порядке.

     2.2. Получатель обязан:

     2.2.1. соблюдать условия и порядок предоставления субсидии;

     2.2.2. обеспечить целевое использование субсидии;

     2.2.3.  в случае нарушения Получателем условий, установленных при

предоставлении   субсидии,   а   также   выявления   факта  нецелевого

использования  возвратить  предоставленную  субсидию  в полном размере

путем   перечисления   денежных   средств   по  реквизитам,  указанным

Министерством,  в  течение 20 рабочих дней со дня получения требования

о возврате субсидии;

     2.2.4  возвратить  в  бюджет  Пермского края остатки субсидии, не

использованные  в  отчетном  финансовом  году,  в  срок  до  01  марта

текущего финансового года.

     2.3.  Заключая  настоящее  Соглашение,  Получатель  выражает свое

согласие  на  осуществление  Министерством и органами государственного

финансового  контроля проверок соблюдения Получателем условий, целей и

порядка предоставления субсидии.

                    III. Срок действия Соглашения                   

     3.1.   Настоящее   Соглашение  вступает  в  силу  с  момента  его

подписания   обеими   Сторонами  и  действует  до  полного  исполнения

Сторонами принятых на себя обязательств.

     3.2.  Настоящее  Соглашение  может  быть расторгнуто по обоюдному

согласию Сторон.

     3.3.   В  случае  нарушения  Получателем  условий,  установленных

настоящим  Соглашением  и  Порядком  и  размерами возмещения расходов,

связанных  с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме

медицинской  организацией, не участвующей в реализации территориальной

программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской    помощи,    Министерство    расторгает    Соглашение   в

одностороннем  порядке, письменно предупредив Получателя за 15 дней до

его расторжения.

                          IV. Особые условия                         

     4.1.  Любые  изменения  в  настоящее  Соглашение  вносятся только

дополнительным   соглашением   Сторон,   которое  будет  являться  его

неотъемлемой частью.

     4.2.  Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих

равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

          V. Юридические адреса, реквизиты и подписи Сторон         

Министерство:                            Получатель:

Министерство здравоохранения

Пермского края

614006, г. Пермь, ул. Ленина, д. 51

Тел/факс: [phone]

ИНН 5902293308

КПП 590201001

УФК по Пермскому краю (Министерство

финансов Пермского края,

Министерство здравоохранения

Пермского края лицевой счет

028200571)

ГРКЦ ГУ Банка России по Пермскому

краю г. Пермь

р/с 40201810100000000005

БИК 045773001

ОГРН 1065902004629

___________________                ___________________

"  "_______ 201 г.                 "  "_______ 201 г.

                                           Приложение 3

                                           к Порядку и размерам

                                           возмещения расходов,

                                           связанных с оказанием

                                           гражданам медицинской

                                           помощи в экстренной форме

                                           медицинской организацией,

                                           не участвующей в реализации

                                           территориальной программы

                                           государственных гарантий

                                           бесплатного оказания

                                           гражданам медицинской

                                           помощи

                                           Министру здравоохранения

                                           Пермского края

                                           ___________________________

                                           от_________________________

                              Заявление                             

о предоставлении субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием

     гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской    

 организацией, не участвующей в реализации территориальной программы

 государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

                                помощи                               

1. Прошу предоставить

субсидию________________________________________

в размере ______________________________________

(далее - субсидия).

Настоящим подтверждаю, что в отношении________________________________

______________________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)                 

не проводится  процедура  ликвидации  юридического  лица и отсутствует

решение   арбитражного   суда   о   признании    юридического    лица,

индивидуального   предпринимателя  несостоятельным  (банкротом)  и  об

открытии конкурсного производства.

______________________________________   "_____"_____________ 20___ г.

  (ФИО, подпись, печать заявителя)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ИНН/КПП

______________________________________________________________________

Расчетный счет

______________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

______________________________________________________________________

БИК ______________________,

кор. счет ________________.

Руководитель__________________________________________________________

                        (подпись)             (ФИО)

Главный бухгалтер_____________________________________________________

                        (подпись)             (ФИО)

М.П.

                                           Приложение 4

                                           к Порядку и размерам

                                           возмещения расходов,

                                           связанных с оказанием

                                           гражданам медицинской

                                           помощи в экстренной форме

                                           медицинской организацией,

                                           не участвующей в реализации

                                           территориальной программы

                                           государственных гарантий

                                           бесплатного оказания

                                           гражданам медицинской

                                           помощи

                            РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ                          

           об оказании медицинской помощи в экстренной форме         

----T--------T--------T--------T-------T---------T--------T--------T-----------¬

¦ N ¦   ФИО  ¦Паспорт-¦  Дата, ¦  Вид  ¦Медицинс-¦Перечень¦Перечень¦Расходы на ¦

¦п/п¦пациента¦  ные   ¦  время ¦медици-¦   кий   ¦проведе-¦лекарст-¦проведение ¦

¦   ¦        ¦ данные ¦оказания¦ нской ¦ диагноз ¦  нных  ¦ венных ¦манипуляций¦

¦   ¦        ¦пациента¦медицин-¦помощи ¦ по коду ¦манипу- ¦препара-¦     и     ¦

¦   ¦        ¦        ¦  ской  ¦       ¦   МКБ   ¦ ляций  ¦  тов и ¦ стоимость ¦

¦   ¦        ¦        ¦ помощи ¦       ¦         ¦        ¦медицин-¦лекарствен-¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦  ских  ¦    ных    ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦ изделий¦препаратов ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦     и     ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦медицинских¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦ изделий,  ¦

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦   руб.    ¦

+---+--------+--------+--------+-------+---------+--------+--------+-----------+

¦ 1 ¦    2   ¦    3   ¦    4   ¦   5   ¦    6    ¦    7   ¦    8   ¦     9     ¦

+---+--------+--------+--------+-------+---------+--------+--------+-----------+

¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦           ¦

L---+--------+--------+--------+-------+---------+--------+--------+------------

     Руководитель __________________________________________________

                                  ФИО             подпись