Расширенный поиск
Постановление Правительства Пермского края от 01.04.2009 № 182-п

Документ имеет не последнюю редакцию.


                                        Приложение 18
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 27.10.2010 г. N 784-п)

                                                               ФОРМА


              Отчет о произведенном и реализованном мясе              
                 крупного рогатого скота мясных пород                 
                     за период _________________

______________________________________________________________________
       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)       
______________________________________________________________________
              (наименование муниципального образования)                        
Общее поголовье крупного рогатого скота мясных пород на 01.11.20___ г.
_______  голов  (заполняется  на  основании  данных  графы  2 отчета о
движении скота и  птицы  на  ферме  по  форме  N  СП-51,  утвержденной
постановлением   Государственного  комитета  Российской  Федерации  по
статистике от 29 сентября 1997 г. N 68 (далее - форма N СП-51).
Общее поголовье крупного рогатого скота мясных пород на 31.10.20___ г.
_______ голов (заполняется на основании данных графы 33 формы N СП-51.
Объем реализованного мяса в живом весе за  период  с  01.11.20__г.  по
31.10.20__ г.  ____ кг (Указывается сумма итоговых значений граф 3, 4,
5 таблицы,  но не более суммы итоговых значений граф 16,  28  формы  N
СП-51), в том числе:

|———————————————|————————————————————————————————————————|———————————————|
|   Реквизиты   |   Объем реализованного мяса крупного   |Грузополучатель|
|  документов,  | рогатого скота мясного мясных пород в  | (контрагент)  |
|подтверждающих |            живом весе, кг              |               |
|реализацию мяса|                                        |               |
|—————————|—————|———————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|    N    | дата|  в виде   | в виде мяса | в виде мясной|               |
|документа|     |   живых   |   убойных   |продукции(***)|               |
|         |     | животных  |  животных   |              |               |
|         |     |для убоя(*)|организациям,|              |               |
|         |     |           |    ИП и     |              |               |
|         |     |           | физическим  |              |               |
|         |     |           |   лицам(**) |              |               |
|—————————|—————|———————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|    1    |  2  |    3      |      4      |       5      |        6      |
|—————————|—————|———————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|         |     |           |             |              |               |
|—————————|—————|———————————|—————————————|——————————————|———————————————|
|Итого          |           |             |              |       Х       |
|———————————————|———————————|—————————————|——————————————|———————————————|

Руководитель организации _______________ (________________)
                            (подпись)           ФИО
Главный бухгалтер _________________ (________________)
                      (подпись)             ФИО

"____" ____________ 20_ г.


  М.П.


Проверено(****):

_______________ _______________ (_______________)
  (должность)      (подпись)           ФИО

"____"__________ 20_ г.


  М.П.


———————————————————————————————————
     (*) Заполняется на основании данных графы 9  товарно-транспортных
накладных    по    форме    N   СП-32,   утвержденной   постановлением
Государственного комитета Российской Федерации  по  статистике  от  29
сентября 1997 г.  N 68, но не более графы 16 формы N СП-51 за период с
01 ноября предшествующего года по 31 октября текущего года.
     (**) Объем  реализованного  мяса  крупного  рогатого скота мясных
пород в живом весе в виде мяса убойных  животных  определяется  в  два
этапа:
     1. Общий объем реализованного мяса убойных животных  определяется
суммой данных:
     - графы   10   формы   ТОРГ-12,    утвержденной    постановлением
Государственного  комитета  Российской  Федерации  по статистике от 25
декабря 1998 г. N 132 (далее - форма ТОРГ-12);
     - графы  "Продано,  количество"  отчета о реализации продукции по
форме N СП-37,  утвержденной постановлением Государственного  комитета
Российской Федерации по статистике от 29 сентября 1997 г. N 68;
     - графы "Продано в ценах реализации,  количество,  кг"  отчета  о
продаже сельскохозяйственной продукции по форме N СП-38,  утвержденной
постановлением  Государственного  комитета  Российской  Федерации   по
статистике от 29 сентября 1997 г. N 68;
     - графы 5 приложения 19 к настоящему Порядку,
     но не  более  данных графы 28 формы N СП-51 за период с 01 ноября
предшествующего года по 31 октября текущего года.
     2. Полученный  общий  объем  реализованного мяса убойных животных
умножается на коэффициент перерасчета мяса убойных  животных  в  живой
вес крупного рогатого скота 2,04.
     (***) Объем реализованного мяса крупного  рогатого  скота  мясных
пород в живом весе в виде мясной продукции определяется в два этапа:
     1. Общее количество  реализованной  мясной  продукции  по  данным
итогового   значения   графы  10  Товарных  накладных  формы  ТОРГ-12,
утвержденной  постановлением  Государственного   комитета   Российской
Федерации по статистике от 25 декабря 1998 г. N 132, представленных за
отчетный период, переводится в общее количество израсходованного сырья
по   данным  графы  "Израсходовано  фактически"  раздела  I  отчета  о
переработке продукции по форме N  СП-28,  утвержденной  постановлением
Государственного  комитета  Российской  Федерации  по статистике от 29
сентября 1997 г. N 68.
     Полученной значение  не  может  превышать данных графы 28 формы N
СП-51 за период  с  01  ноября  предшествующего  года  по  31  октября
текущего года.
     2. Общее  количество   израсходованного   сырья   умножается   на
коэффициент  перерасчета  мяса  убойных  животных в живой вес крупного
рогатого скота 2,04.
———————————————————————————————————
     (****) Заполняется      ответственным      должностным      лицом
уполномоченного   органа   местного  самоуправления  или  Министерства
сельского хозяйства.

                                        Приложение 19
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 27.10.2010 г. N 784-п)

                                                               ФОРМА


                                Отчет                                
               о продаже сельскохозяйственной продукции               
                 крестьянским (фермерским) хозяйством                 
                            за __________                            
                                                                      
______________________________________________________________________
 (наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального 
                           предпринимателя)                           

______________________________________________________________________
              (наименование муниципального образования)                        

|———|————————————|———————————|——————————|————————————————|———————————|
| N |Наименование|Остаток на |Поступило,|    Продано     |Остаток на |
|п/п|  продукции |01.__.20__,|    кг    |                |01.__.20__,|
|   |            |    кг     |          |                |    кг     |
|   |            |           |          |———————|————————|           |
|   |            |           |          |Кол-во,| Сумма, |           |
|   |            |           |          | кг(*) |руб.(**)|           |
|———|————————————|———————————|——————————|———————|————————|———————————|
| 1 |     2      |     3     |     4    |   5   |    6   |     7     |
|———|————————————|———————————|——————————|———————|————————|———————————|
|   |            |           |          |       |        |           |
|———|————————————|———————————|——————————|———————|————————|———————————|
|Итого:          |           |          |       |        |           |
|————————————————|———————————|——————————|———————|————————|———————————|

"___" ____________ 20__ г.


_____________________ (______________)
     (подпись)               ФИО

  М.П.

———————————————————————————————————
     (*) Итоговое значение не должно превышать данные по ветеринарному
свидетельству.
     (**) Итоговое значение не должно превышать суммы  поступлений  от
реализации,  указанной  в Книге учета доходов и расходов организаций и
индивидуальных  предпринимателей,   применяющих   упрощенную   систему
налогообложения по форме,  утвержденной приказом Министерства финансов
Российской Федерации от 31.12.2008 N 154н.

                                        Приложение 20
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 27.10.2010 г. N 784-п)

                                                               Форма


  Отчет о произведенном и реализованном мясе крупного рогатого скота  
                             мясных пород                             
                    по муниципальному образованию                    
                  за период _______________________

______________________________________________________________________
              (наименование муниципального образования)              

|———|———————————————————|———————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
| N |   Наименование    |Поголовье крупного рогатого|Объем реализованного мяса крупного рогатого|
|п/п|получателя субсидии|  скота мясных пород, гол. |скота мясного мясных пород в живом весе, кг|
|   |                   |——————————————|————————————|——————————————|——————————————|—————————————|
|   |                   |   на начало  |  на конец  | в виде живых | в виде мяса  |в виде мясной|
|   |                   |  отчетного   | отчетного  | животных для |    убойных   |  продукции  |
|   |                   |   периода    |  периода   |     убоя     |   животных   |             |
|———|———————————————————|——————————————|————————————|——————————————|——————————————|—————————————|
| 1 |         2         |       3      |      4     |       5      |       6      |      7      |
|———|———————————————————|——————————————|————————————|——————————————|——————————————|—————————————|
|   |                   |              |            |              |              |             |
|———|———————————————————|——————————————|————————————|——————————————|——————————————|—————————————|
|Итого:                 |              |            |              |              |             |
|———————————————————————|——————————————|————————————|——————————————|——————————————|—————————————|

Глава муниципального района, городского округа (глава
администрации                                                         
муниципального района, городского округа)

_________________ (________________)
    (подпись)             ФИО

Главный бухгалтер _____________ (________________)
                     (подпись)         ФИО

"____" ____________ 20__ г.


  М.П.


                                        Приложение 21
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 27.10.2010 г. N 784-п)

                                                               Форма


                   Реестр товарных накладных N ___
                       за период _____________
                                                                      
______________________________________________________________________
       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)         
                                                                      
______________________________________________________________________
              (наименование муниципального образования)                        

|—————————|—————————|——————————|—————————————————————————————————————————|
|  Номер  |   Дата  | Сумма без|   Количество реализованного крупного    |
|товарной |товарной |   учета  |рогатого скота мясных пород и(или) мясной|
|накладной|накладной| НДС, руб.|      продукции по ассортименту, кг      |
|—————————|—————————|——————————|——————|———————|———————|————|——————|——————|
|    1    |    2    |     3    |   4  |   5   |   6   |  7 |   8  |   9  |
|—————————|—————————|——————————|——————|———————|———————|————|——————|——————|
|         |         |          |      |       |       |    |      |      |
|—————————|—————————|——————————|——————|———————|———————|————|——————|——————|
|Итого    |         |          |      |       |       |    |      |      |
|—————————|—————————|——————————|——————|———————|———————|————|——————|——————|

Руководитель организации _______________ (________________)
                             (подпись)           ФИО

Главный бухгалтер ______________ (________________)
                    (подпись)             ФИО

"____" ____________ 20_ г.


 М.П.


Проверено(*):

_______________ _______________ (_______________)
  (должность)      (подпись)            ФИО

"____"__________ 20_ г.


  М.П.


———————————————————————————————————
     (*) Заполняется   ответственным  должностным  лицом  Министерства
сельского хозяйства Пермского края.

                                        Приложение 22
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 27.10.2010 г. N 784-п)

                                                               Форма


                             Сводная справка-расчет о причитающейся субсидии           
                  на возмещение части затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям 
                                    на производство и реализацию мяса                  
                      крупного рогатого скота мясных пород за счет средств бюджета     
                                             Пермского края                                                        
                                  за период __________________________

Приказом Министерства сельского хозяйства Пермского края  от  20__  г.
N________ утвержден размер ставки субсидии за отчетный период, руб./кг

|———————————————————————|———————————————————|——————————————————————————————————————|————————————————————|
|      Наименование     |   Наименование    |  Объем реализованного мяса крупного  |Сумма субсидии, руб.|
|     муниципального    |получателя субсидии| рогатого скота мясного мясных пород в|                    |
|       образования     |                   |            живом весе, кг            |                    |
|                       |                   |—————————————|——————————|—————————————|                    |
|                       |                   |в виде живых |  в виде  |в виде мясной|                    |
|                       |                   |животных для |   мяса   |  продукции  |                    |
|                       |                   |    убоя     |  убойных |             |                    |
|                       |                   |             | животных |             |                    |
|———————————————————————|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————————|
|           1           |         2         |      3      |     4    |      5      |          6         |
|———————————————————————|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————————|
|                       |                   |             |          |             |                    |
|———————————————————————|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————————|
|Итого по району        |         Х         |             |          |             |                    |
|———————————————————————|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————————|
|Итого по Пермскому краю|         Х         |             |          |             |                    |
|———————————————————————|———————————————————|—————————————|——————————|—————————————|————————————————————|

Министр сельского хозяйства
Пермского края              _____________ (____________)
                              (подпись)         ФИО

Главный бухгалтер _____________ (________________)
                    (подпись)           ФИО

"____"___________ 20__ г.


М.П.


Исполнитель _______________ Тел.: ___________

                                        Приложение 23
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 27.10.2010 г. N 784-п)

                                                               Форма


                     Отчет о предоставленных субсидиях на возмещение части затрат на   
                   производство и реализацию мяса крупного рогатого скота мясных пород 
                                   по состоянию на 01 марта 20___ года
                                                                                                  тыс. руб.
|——————————————|—————————|——————————|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Наименование |Начислено|Фактически|    Объемы произведенных получателями субсидий затрат на производство и    |
|муниципального|субсидий | выплачено|    реализацию мяса крупного рогатого скота мясных пород, учитываемых в    |
| образования/ |         | субсидий |                         целях настоящего Порядка                          |
| наименование |         |          |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  получателя  |         |          |Всего|                  В том числе по направлениям затрат                 |
|   субсидии   |         |          |     |————————————|————————————|————————————|————————————|—————————————————|
|              |         |          |     |     на     |     на     |     на     |     на     |  на погашение   |
|              |         |          |     |приобретение|приобретение| выполнение |приобретение| основного долга |
|              |         |          |     |  основных  |оборудования|строительно-|  поголовья |по инвестиционным|
|              |         |          |     |   средств  |            |  монтажных |  крупного  |    кредитам,    |
|              |         |          |     |            |            |    работ   |  рогатого  |договорам лизинга|
|              |         |          |     |            |            |            |скота мясных|                 |
|              |         |          |     |            |            |            |    пород   |                 |
|——————————————|—————————|——————————|—————|————————————|————————————|————————————|————————————|—————————————————|
|       1      |    2    |     3    |  4  |    5       |    6       |      7     |      8     |        9        |
|——————————————|—————————|——————————|—————|————————————|————————————|————————————|————————————|—————————————————|
|              |         |          |     |            |            |            |            |                 |
|——————————————|—————————|——————————|—————|————————————|————————————|————————————|————————————|—————————————————|
|Итого по      |         |          |     |            |            |            |            |                 |
|Пермскому краю|         |          |     |            |            |            |            |                 |
|——————————————|—————————|——————————|—————|————————————|————————————|————————————|————————————|—————————————————|

Министр сельского хозяйства
Пермского края       _______________________ (__________________)
                            (подпись)                 ФИО

"_____"_________________ 20___ г.


  М.П.


Исполнитель ____________________ Тел.: ____________

                                        Приложение 23
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 08.11.2010 г. N 833-п)

                                                               ФОРМА


                                          Сводная справка-расчет                        
      о причитающейся субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям
                на производство и реализацию зерна за счет средств бюджета Пермского края
                                               за 20__ год                             

|———|———————————————————|—————————————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| N |    Наименование   |    Наименование     |Наименование|Урожайность|Фактический|  Ставка   |  Сумма  |
|п/п|   муниципального  |сельскохозяйственного|    зерна   |зерна, ц/га|сбор урожая|субсидии за|субсидий,|
|   |    образования    | товаропроизводителя |            |           | зерна, кг | 20__ год, |   руб   |
|   |   Пермского края  |                     |            |           |           |  руб./кг  |(гр. 6 x |
|   |                   |                     |            |           |           |           | гр. 7)  |
|———|———————————————————|—————————————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
| 1 |         2         |           3         |      4     |     5     |     6     |     7     |    8    |
|———|———————————————————|—————————————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
|1  |                   |                     |            |           |           |           |         |
|———|———————————————————|—————————————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
|2  |                   |                     |            |           |           |           |         |
|———|———————————————————|—————————————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|
|Итого по Пермскому краю|           X         |            |           |           |           |         |
|———————————————————————|—————————————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|—————————|

Министр сельского хозяйства Пермского края ______________ (_______________)
                                              (подпись)          (ФИО)
Главный бухгалтер ________________ (__________________)
                     (подпись)             (ФИО)


  М.П.


"____" ___________ 20__ г.

                                        Приложение 25
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 11.11.2010 г. N 862-п)

                                ЗАЯВКА                                
 на предоставление дополнительной субсидии на возмещение части затрат
     на производство и реализацию сельскохозяйственной продукции     
    сельскохозяйственным товаропроизводителям, приобретающим жилые    
              помещения для проживания своих работников              

|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|1 |Наименование сельскохозяйственного|                              |
|  |товаропроизводителя               |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|2 |Юридический адрес                 |                              |
|  |сельскохозяйственного             |                              |
|  |товаропроизводителя               |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|3 |Наименование муниципального       |                              |
|  |района, поселения, населенного    |                              |
|  |пункта, на территории которого    |                              |
|  |осуществляется его                |                              |
|  |сельскохозяйственная деятельность |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|4 |Основной вид деятельности         |                              |
|  |сельскохозяйственного             |                              |
|  |товаропроизводителя               |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|5 |Заявленные виды деятельности      |                              |
|  |сельскохозяйственного             |                              |
|  |товаропроизводителя               |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|6 |Контактный телефон для направления|                              |
|  |телефонограмм                     |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|
|7 |Перечень прилагаемых документов:  |                              |
|  |копии форм отчетности N 9-АПК,    |                              |
|  |13-АПК сельскохозяйственного      |                              |
|  |товаропроизводителя               |                              |
|——|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|

Руководитель сельскохозяйственного товаропроизводителя
______________________________________________________________________
                  должность           подпись               ФИО


  М.П.


"___" ____________ 20___ г.

                                        Приложение 26
                                        к Порядку предоставления
                                        государственной поддержки
                                        увеличения объемов
                                        реализованной
                                        сельскохозяйственной продукции

       (Дополнено - Постановление Правительства Пермского края
                      от 11.11.2010 г. N 862-п)

    Сводная справка-расчет о причитающейся дополнительной субсидии    
     на возмещение части затрат эффективным сельскохозяйственным
товаропроизводителям на производство и реализацию сельскохозяйственной
продукции за счет средств бюджета Пермского края / на возмещение части
  затрат на производство и реализацию сельскохозяйственной продукции
    сельскохозяйственным товаропроизводителям, приобретающим жилые
      помещения для проживания своих работников (нужное выбрать)
                        за __________________


                                                               Форма


|———|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————————————————|————————|
| N |           Наименование           | На производство и реализацию | На производство и реализацию |   На производство картофеля  |    На производство овощей    |     На производство зерна    |Итоговая|
|п/п|       сельскохозяйственного      |            молока            |             мяса             |                              |                              |                              |  сумма |
|   |товаропроизводителя/муниципального|                              |                              |                              |                              |                              |субсидий|
|   |    образования Пермского края    |                              |                              |                              |                              |                              |  руб.  |
|———|——————————————————————————————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|————————|
|   |                                  |Реализовано| Ставка |  Сумма  |Реализовано| Ставка |  Сумма  |Фактический| Ставка |  Сумма  |Фактический| Ставка |  Сумма  |Фактический| Ставка |  Сумма  | (гр. 5+|
|   |                                  |  молока,  |субсидии|субсидий,| мяса, кг  |субсидии|субсидий,|   сбор    |субсидии|субсидий,|   сбор    |субсидии|субсидий,|   сбор    |субсидии|субсидий,| гр. 8+ |
|   |                                  |    кг     | за 20__|  руб.   |           | за 20__|  руб.   |  урожая,  | за 20__|  руб.   |  урожая,  | за 20__|  руб.   |  урожая,  | за 20__|  руб.   | гр.11+ |
|   |                                  |           |  год,  |(гр. 3 x |           |  год,  |(гр. 6 x |    кг     |  год,  |(гр. 9 x |    кг     |  год,  | (гр. 12 |    кг     |  год,  | (гр. 15 | гр.14+ |
|   |                                  |           |  руб./ | гр. 4)  |           |  руб./ | гр. 7)  |           |  руб./ | гр. 10) |           |  руб./ |x гр. 13)|           |  руб./ |x гр. 16)| гр.17) |
|   |                                  |           |   кг   |         |           |   кг   |         |           |   кг   |         |           |   кг   |         |           |   кг   |         |        |
|———|——————————————————————————————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|————————|
| 1 |                  2               |     3     |    4   |    5    |     6     |    7   |    8    |      9    |   10   |    11   |     12    |    13  |    14   |     15    |    16  |    17   |   18   |
|———|——————————————————————————————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|————————|
|1  |                                  |           |        |         |           |        |         |           |        |         |           |        |         |           |        |         |        |
|———|——————————————————————————————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|————————|
|2  |                                  |           |        |         |           |        |         |           |        |         |           |        |         |           |        |         |        |
|———|——————————————————————————————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|————————|
|Итого по Пермскому краю               |           |        |         |           |        |         |           |        |         |           |        |         |           |        |         |        |
|——————————————————————————————————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|———————————|————————|—————————|————————|

Министр сельского хозяйства Пермского края ______________ (_______________)
                                             (подпись)         (ФИО)
Главный бухгалтер ________________ (__________________)
                     (подпись)           (ФИО)


  М.П.


"____" ___________ 20__ г.