Расширенный поиск

Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 01.07.2005 № 227

Документ имеет не последнюю редакцию.
                                                 Приложение N 2
                                                   к Приказу
                                          министерства здравоохранения
                                            от 1 июля 2005 года N 227


            ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ РЕШЕНИЙ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

----T------------T------------T--------T------------T--------T---T-------T--------------T--------------T------------T--------------T---------T---------¬
¦ N ¦   Да-та    ¦  Фамилия   ¦Фамилия,¦Адрес (либо ¦  Дата  ¦Пол¦  Код  ¦   Диагноз    ¦Характеристика¦ Заключение ¦Дополнительная¦ Состав  ¦ Подписи ¦
¦п/п¦экс-пер-тизы¦   врача,   ¦  имя,  ¦     N      ¦рождения¦   ¦льго-ты¦  (основной,  ¦    случая    ¦ экспертов, ¦информация по ¦экспертов¦экспертов¦
¦   ¦            ¦направившего¦отчество¦ страхового ¦        ¦   ¦       ¦сопутствующий)¦  экспертизы  ¦рекомендации¦ заключению.  ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦  пациен-   ¦пациента¦ полиса или ¦        ¦   ¦       ¦      в       ¦  (основание  ¦(N рецепта, ¦  Примечания  ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦   та на    ¦        ¦медицинского¦        ¦   ¦       ¦ соответствии ¦     для      ¦  название  ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦ экспертизу ¦        ¦ документа) ¦        ¦   ¦       ¦   с МКБ-10   ¦ направления) ¦ препарата, ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦  пациента  ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦ дозировка, ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦ количество ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦выписанного ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦ препарата, ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦ кратность  ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦  приема,   ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦  причина   ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦  отказа,   ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦рекомендации¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦  о замене  ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦препаратов) ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
+---+------------+------------+--------+------------+--------+---+-------+--------------+--------------+------------+--------------+---------+---------+
¦ 1 ¦     2      ¦     3      ¦   4    ¦     5      ¦   6    ¦ 7 ¦   8   ¦      9       ¦      10      ¦     11     ¦      12      ¦   13    ¦   14    ¦
+---+------------+------------+--------+------------+--------+---+-------+--------------+--------------+------------+--------------+---------+---------+
¦   ¦            ¦            ¦        ¦            ¦        ¦   ¦       ¦              ¦              ¦            ¦              ¦         ¦         ¦
L---+------------+------------+--------+------------+--------+---+-------+--------------+--------------+------------+--------------+---------+----------





Информация по документу
Читайте также