|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Саратовской области от 10.12.2012 № 375В министерство здравоохранения Саратовской области Полное наименование заявителя Исх. N _______________ от ____ _____________ Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, Ф.И.О индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________ Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель ______________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _________________________ *За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52 (часть 1), ст.6450) Приложение N 8 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных Саратовской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) В министерство здравоохранения Саратовской области Полное наименование заявителя Исх. N ________________ от ____ _______________ Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица) ______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________ Руководитель юридического лица ____________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _________________________________________________________________ *За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52 (часть 1), ст.6450) Приложение N 9 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных Саратовской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Регистрационный номер ______________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Саратовской области Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") Регистрационный N _________ лицензии от _____ ____________ 20___ года, предоставленной ______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N _________ лицензии от ____ _____________ 20___ года, предоставленной ______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность) <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования лицензиата <*> изменением адреса места нахождения лицензиата <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности <*> изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность) ---------------------------------------------------------------------- | N | Сведения | Сведения | Сведения | | п/п | о заявителе | о лицензиате/ | о лицензиате | | | | лицензиатах | или его | | | | | правопреемнике | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 1. | Организационно-пра-| | | | | вовая форма | | | | | и полное | | | | | наименование | | | | | юридического лица | | | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 2. | Сокращенное | | | | | наименование | | | | | юридического лица | | | | | (в случае, если | | | | | имеется) | | | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 3. | Фирменное | | | | | наименование | | | | | юридического лица | | | | | (в случае, | | | | | если имеется) | | | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 4. | Адрес места | | | | | нахождения | | | | | лицензиата | | | | | (указать почтовый | | | | | индекс) | | | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 5. | Государственный | | | | | регистрационный | | | | | номер записи | | | | | о создании | | | | | юридического лица | | | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 6. | Данные документа, | Выдан ___________ | Выдан _____________ | | | подтверждающего | _________________ | ___________________ | | | факт внесения | (наименование | (наименование | | | сведений | органа, выдавшего | органа, выдавшего | | | о юридическом лице | документ) | документ) | | | в единый | Дата выдачи _____ | Дата выдачи _______ | | | государственный | Бланк: серия ____ | Бланк: серия ______ | | | реестр юридических | N _______________ | N _________________ | | | лиц (единый | Адрес ___________ | Адрес______________ | | | государственный | _________________ | ___________________ | | | реестр | | | | | индивидуальных | | | | | предпринимателей), | | | | | с указанием | | | | | адреса места | | | | | нахождения | | | | | органа, | | | | | осуществившего | | | | | государственную | | | | | регистрацию | | | +-----+--------------------+-----------------------------------------+ | 7. | Данные документа, | Выдан _________________________________ | | | подтверждающего | (наименование органа, | | | факт внесения | выдавшего документ) | | | соответствующих | Дата выдачи ___________________________ | | | изменений в единый | Бланк: серия ________ N _______________ | | | государственный | Адрес _________________________________ | | | реестр юридических | | | | лиц (единый | | | | государственный | | | | реестр | | | | индивидуальных | | | | предпринимателей) | | +-----+--------------------+-----------------------------------------+ | 8. | Идентификационный | | | | | номер | | | | | налогоплательщика | | | +-----+--------------------+-------------------+---------------------+ | 9. | Данные документа | Выдан ___________ | Выдан _____________ | | | о постановке | _________________ | ___________________ | | | лицензиата на учет | (наименование | (наименование | | | в налоговом органе | органа, выдавшего | органа, выдавшего | | | | документ) | документ) | | | | Дата выдачи _____ | Дата выдачи _______ | | | | Бланк: серия ____ | Бланк: серия ______ | | | | N _______________ | N _________________ | | | | Адрес ___________ | Адрес _____________ | | | | _________________ | ___________________ | +-----+--------------------+-----------------------------------------+ | 10. | Сведения | _______________________________________ | | | о распорядительном | (орган, принявший решение) | | | документе, | | | | на основании | Реквизиты | | | которого произошло | документа _____________________________ | | | изменение адреса | | | | места осуществления| | | | деятельности | | +-----+--------------------+-----------------------------------------+ | 11. | Адрес(а) места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого | | | | | вида деятельности | | | +-----+--------------------+-----------------------------------------+ | 12. | Номер телефона | | | | (в случае, если | | | | имеется) адрес | | | | электронной почты | | | | (в случае, если | | | | имеется) | | +-----+--------------------+-----------------------------------------+ | 13. | Форма получения | на бумажном носителе*; | | | переоформленной | на бумажном носителе направить заказным | | | лицензии | почтовым отправлением с уведомлением | | | | о вручении*; | | | | в форме электронного документа | | | | (с 1 июля 2012 года)* | ---------------------------------------------------------------------- II. В связи с (указывается основание переоформления): <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг) ---------------------------------------------------------------------- | 1. | Организационно-правовая | | | | форма и полное | | | | наименование юридического | | | | лица; | | | | фамилия, имя и (в | | | | случае, если имеется) | | | | отчество индивидуального | | | | предпринимателя и данные | | | | документа, удостоверяющего | | | | его личность | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 2. | Сокращенное наименование | | | | юридического лица | | | | (в случае, если имеется) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 3. | Фирменное наименование | | | | юридического лица | | | | (в случае, если имеется) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 4. | Адрес места нахождения | | | | юридического лица; адрес | | | | места жительства | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | | | (указать почтовый индекс) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 5. | Государственный | | | | регистрационный номер | | | | записи о создании | | | | юридического лица | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 6. | Идентификационный номер | | | | налогоплательщика | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 7. | Номер телефона, адрес | | | | электронной почты (в | | | | случае, если имеется) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 8. | Форма получения | на бумажном носителе*; | | | переоформленной лицензии | на бумажном носителе | | | | направить заказным почтовым | | | | отправлением с уведомлением о | | | | вручении*; | | | | в форме электронного | | | | документа (с 1 июля 2012 | | | | года)* | +-------+------------------------------------------------------------+ | 9. | *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида | | | деятельности; | | | * изменением перечня работ (услуг) при осуществлении | | | медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии | +-------+------------------------------------------------------------+ | 9.1. | Сведения о новых адресах | Приложение N 1 | | | мест осуществления | к части II заявления | | | лицензируемого вида | о переоформлении лицензии | | | деятельности, либо | на медицинскую деятельность | | | сведения об адресах, | (за исключением указанной | | | по которым лицензиат | деятельности, осуществляемой | | | намерен осуществлять | медицинскими организациями | | | новые работы (услуги). | и другими организациями, | | | Сведения о новых работах | входящими в частную систему | | | (услугах), которые | здравоохранения, на | | | лицензиат намерен | территории инновационного | | | выполнять при осуществлении| центра "Сколково") | | | медицинской деятельности | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 9.2. | Сведения о наличии | Реквизиты документов: _______ | | | документов, подтверждающих | _____________________________ | | | наличие у лицензиата | | | | принадлежащих ему на праве | | | | собственности или на ином | | | | законном основании зданий, | | | | строений, сооружений | | | | и (или) помещений, | | | | необходимых для выполнения | | | | заявленных работ (услуг), | | | | права на которые не | | | | зарегистрированы в Едином | | | | государственном реестре | | | | прав на недвижимое | | | | имущество и сделок с ним | | | | (в случае, если такие права| | | | зарегистрированы | | | | в указанном реестре - | | | | сведения об этих зданиях, | | | | строениях, сооружениях | | | | и (или) помещениях) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 9.3. | Сведения о наличии | Реквизиты | | | выданного | санитарно-эпидемиологического | | | в установленном порядке | заключения: | | | санитарно-эпидемиологи- | _____________________________ | | | ческого заключения | (дата и N | | | о соответствии санитарным | санитарно-эпидемиологического | | | правилам зданий, строений, | заключения, N бланка) | | | сооружений и (или) | | | | помещений, необходимых | | | | для выполнения лицензиатом | | | | работ (услуг) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 9.4. | Сведения о государственной | Приложение N 3 к части II | | | регистрации медицинских | заявления заявлению | | | изделий (оборудования, | о переоформлении лицензии | | | аппаратов, приборов, | на медицинскую деятельность | | | инструментов), необходимых | | | | для выполнения заявленных | | | | работ (услуг) | | +-------+------------------------------------------------------------+ | 10. | *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким | | | адресам мест осуществления деятельности, указанным в | | | лицензии; | | | *прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих | | | лицензируемый вид деятельности | +-------+------------------------------------------------------------+ | 10.1. | Адреса мест осуществления | Приложение N 1 | | | лицензируемого вида | к части II заявления | | | деятельности, на которых | о переоформлении лицензии | | | лицензиат прекращает | на медицинскую деятельность | | | деятельность. | (за исключением указанной | | | Выполняемые работы | деятельности, осуществляемой | | | (услуги), которые | медицинскими организациями | | | лицензиат прекращает | и другими организациями, | | | выполнять | входящими в частную систему | | | при осуществлении | здравоохранения, | | | медицинской деятельности | на территории инновационного | | | | центра "Сколково") | | | | с указанием адресов мест | | | | осуществления данных работ | | | | (услуг) | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 10.2. | Дата фактического | | | | прекращения деятельности | | | | по одному адресу или | | | | нескольким адресам мест | | | | осуществления деятельности,| | | | указанным в лицензии. | | | | Дата фактического | | | | прекращения работ (услуг), | | | | которые лицензиат | | | | прекращает выполнять при | | | | осуществлении медицинской | | | | деятельности по адресу | | | | осуществления деятельности,| | | | указанному в лицензии | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 11. | Контактный телефон, факс | | | | лицензиата | | | | (в случае, если имеется) | | +-------+----------------------------+-------------------------------+ | 12. | Адрес электронной почты | | | | лицензиата | | | | (в случае, если имеется) | | ---------------------------------------------------------------------- *нужное указать ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) ____ _____________ 20___года _____________________ М.П. (подпись) Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") Перечень осуществляемых работ (услуг) ---------------------------------------------------------------------- | N | Адреса мест осуществления | Перечень осуществляемых работ | |п/п | медицинской деятельности | (услуг) | |————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————| | | | | |————|—————————————————————————————|—————————————————————————————————| | | | | ---------------------------------------------------------------------- Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________________________________________________________________ (наименование лицензиата) ______________________________________________________________________ представил в лицензирующий орган ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"): I. В связи с (*нужное указать): <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования лицензиата <*> изменением адреса места нахождения лицензиата <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности ---------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документов | Количество | |п/п | | листов | |————|——————————————————————————————————————————————|————————————————| | 1. |Заявление о переоформлении лицензии** | | |————|——————————————————————————————————————————————|————————————————| | 2. |Оригинал действующей лицензии** | | |————|——————————————————————————————————————————————|————————————————| | 3. |Копия документа, подтверждающего уплату| | | |государственной пошлины за переоформление| | | |лицензирующим органом лицензии***| | |————|——————————————————————————————————————————————|————————————————| | 4. |Доверенность | | ---------------------------------------------------------------------- II. В связи с: <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии ---------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документов | Количество | | п/п | | листов | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 1. | Заявление о переоформлении лицензии** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 2. | Оригинал действующей лицензии** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 3. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | лицензиата принадлежащих ему на праве | | | | собственности или на ином законном основании | | | | зданий, строений, сооружений и (или) | | | | помещений, необходимых для выполнения работ | | | | (услуг), права на которые не зарегистрированы | | | | в едином государственном реестре прав на | | | | недвижимое имущество и сделок с ним (в | | | | случае, если такие права зарегистрированы в | | | | указанном реестре - сведения об этих зданиях, | | | | строениях, сооружениях и (или) помещениях)** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | лицензиата принадлежащих ему на праве | | | | собственности или на ином законном основании | | | | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, | | | | приборов, инструментов), необходимых для | | | | выполнения заявленных работ (услуг)** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | заключивших с лицензиатом трудовые договоры | | | | работников среднего, высшего, послевузовского | | | | и (или) дополнительного медицинского, или | | | | иного необходимого для выполнения заявленных | | | | работ (услуг) профессионального образования и | | | | сертификата специалиста (для специалистов с | | | | медицинским образованием)** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | заключивших с лицензиатом трудовые договоры | | | | работников, осуществляющих техническое | | | | обслуживание медицинских изделий | | | | (оборудования, аппаратов, приборов, | | | | инструментов), документов, подтверждающих | | | | наличие необходимого профессионального | | | | образования и (или) квалификации, либо | | | | наличие договора с организацией, имеющей | | | | лицензию на осуществление соответствующей | | | | деятельности | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 7. | Сведения о наличии выданного в установленном | | | | порядке санитарно-эпидемиологического | | | | заключения о соответствии санитарным правилам | | | | зданий, строений, сооружений и (или) | | | | помещений, необходимых для выполнения | | | | лицензиатом заявленных работ (услуг)** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 8. | Сведения о государственной регистрации | | | | медицинских изделий (оборудования, аппаратов, | | | | приборов, инструментов), необходимых для | | | | выполнения заявленных работ (услуг)** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 9. | Копия документа, подтверждающего уплату | | | | государственной пошлины за переоформление | | | | лицензии*** | | +------+-----------------------------------------------+-------------+ | 10. | Доверенность | | ---------------------------------------------------------------------- **документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке; ***документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе. ---------------------------------------------------------------------- | Документы сдал | Документы принял | |—————————————————————————————————|——————————————————————————————————| |лицензиат/представитель |должностное лицо лицензирующего | |лицензиата/: |органа: | | _______________________________ | ________________________________ | | (Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) | | _______________________________ |Дата ____________________________ | | (реквизиты доверенности) |Входящий N ______________________ | |—————————————————————————————————|——————————————————————————————————| | М.П. |Количество листов _______________ | |—————————————————————————————————|——————————————————————————————————| | | М.П. | ---------------------------------------------------------------------- Приложение N 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* ______________________________________________________________________ (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) ---------------------------------------------------------------------- | Наименование | Реквизиты регистрационного удостоверения | | медицинского изделия | (номер, дата регистрации, срок действия) | |—————————————————————————|——————————————————————————————————————————| | | | |—————————————————————————|——————————————————————————————————————————| | | | ---------------------------------------------------------------------- __________________________________________ (печать и подпись руководителя лицензиата) _____ _______________ года *заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. Приложение N 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)* ______________________________________________________________________ ______________________ (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности) ---------------------------------------------------------------------- | Дата выдачи | Номер | Номер бланка | Перечень | | санитарно-эпи- | санитарно-эпи- | санитарно-эпи- | работ (услуг) | |демиологического|демиологического|демиологического| | | заключения | заключения | логического | | | | | заключения | | |----------------|----------------|----------------|-----------------| | | | | | |----------------|----------------|----------------|-----------------| | | | | | ---------------------------------------------------------------------- _________________________________________ (печать и подпись руководителя учреждения или ИП) _____ ______________ года *заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. Приложение N 10 к Административному регламенту предоставления министерством здравоохранения Саратовской области государственной услуги по выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций, подведомственных Саратовской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук); деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Регистрационный номер: ______________________ от _____________________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Саратовской области Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности Регистрационный N __________ лицензии от ____ ___________ 20____ года, предоставленной ______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N ________ лицензии от _____ _____________ 20___ года, предоставленной ______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя <*> изменение имени, фамилии и (если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ---------------------------------------------------------------------- | N | Сведения | Сведения | Новые сведения | |п/п | о заявителе | о лицензиате/ | о лицензиате или | | | | лицензиатах | его правопреемнике | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 1. | Организацион- | | | | | но-правовая форма| | | | | и полное | | | | | наименование | | | | | юридического | | | | | лица/фамилия, | | | | | имя, отчество | | | | | (в случае, если | | | | | имеется), данные | | | | | документа, | | | | | удостоверяющего | | | | | личность | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя | | | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 2. | Сокращенное | | | | | наименование | | | | | юридического лица| | | | | (в случае, если | | | | | имеется) | | | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 3. | Фирменное | | | | | наименование | | | | | юридического лица| | | | | (в случае, если | | | | | имеется) | | | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 4. | Адрес места | | | | | нахождения | | | | | юридического | | | | | лица/ | | | | | место жительства | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя | | | | | (с указанием | | | | | почтового | | | | | индекса) | | | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 5. | Государственный | | | | | регистрационный | | | | | номер записи | | | | | о создании | | | | | юридического | | | | | лица/ | | | | | государственный | | | | | регистрационный | | | | | номер записи | | | | | о государственной| | | | | регистрации | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя | | | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 6. | Данные документа,| Выдан | Выдан | | | подтверждающего | ____________________ | ___________________ | | | факт внесения | (орган, | (орган, | | | сведений о | выдавший документ) | выдавший документ) | | | юридическом лице,| | | | | индивидуальном | Дата выдачи: | Дата выдачи: | | | предпринимателе | ____________________ | ___________________ | | | в единый | | | | | государственный | Бланк: | Бланк: | | | реестр | серия ______________ | серия _____________ | | | юридических лиц/ | N __________________ | N _________________ | | | индивидуальных | | | | | предпринимателей,| Адрес ______________ | Адрес _____________ | | | с указанием | | | | | адреса | | | | | места нахождения | | | | | органа, | | | | | осуществившего | | | | | государственную | | | | | регистрацию | | | +----+------------------+--------------------------------------------+ | 7. | Данные документа,| Выдан ____________________________________ | | | подтверждающего | (орган, выдавший документ) | | | факт внесения | | | | соответствующих | | | | изменений | Дата выдачи ______________________________ | | | в единый | | | | государственный | Бланк: серия _________ N _________________ | | | реестр | | | | юридических лиц/ | Адрес ____________________________________ | | | индивидуальных | __________________________________________ | | | предпринимателей.| | +----+------------------+--------------------------------------------+ | 8. | Идентификационный| | | | | номер | | | | | налогоплательщика| | | +----+------------------+----------------------+---------------------+ | 9. | Данные документа | Выдан | Выдан | | | о постановке | ____________________ | ___________________ | | | лицензиата | (орган, | (орган, | | | (юридического | выдавший документ) | выдавший документ) | | | лица, | | | | | индивидуального | Дата выдачи: | Дата выдачи: | | | предпринимателя) | ____________________ | ___________________ | | | на учет | | | | | в налоговом | Бланк: | Бланк: | | | органе | серия ______________ | серия _____________ | | | | N __________________ | N _________________ | | | | | | | | | Адрес ______________ | Адрес _____________ | | | | | | +----+------------------+--------------------------------------------+ | 10.| Сведения о | | | | распорядительном | ________________________________________ | | | документе, | (орган, принявший решение) | | | на основании | | | | которого | Реквизиты документа ______________________ | | | произошло | | | | изменение | | | | адреса места | | | | осуществления | | | | деятельности | | +----+------------------+--------------------------------------------+ | 11.| Адрес(а) мест | | 1. Аптечные | | | осуществления | | организации: | | | лицензируемого | | | | | вида | | *Аптека готовых | | | деятельности. | | лекарственных форм | | | | | ___________________ | | | Выполняемые | | (адрес места | | | работы, | | осуществления | | | оказываемые | | лицензируемого вида | | | услуги, | | деятельности) | | | составляющие | | | | | фармацевтическую | | розничная торговля | | | деятельность | | лекарственными | | | в сфере обращения| | препаратами для | | | лекарственных | | медицинского | | | средств | | применения; | | | для медицинского | | хранение | | | применения | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | с правом | | | | | изготовления | | | | | асептических | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения. | | | | | *Аптечный пункт | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптечный киоск | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | 2. Структурные | | | | | подразделения | | | | | медицинских | | | | | организаций: | | | | | | | | | | *Аптека готовых | | | | | лекарственных форм | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов для | | | | | медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | с правом | | | | | изготовления | | | | | асептических | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств для | | | | | медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | 3. Обособленные | | | | | подразделения | | | | | медицинских | | | | | организаций, | | | | | расположенные | | | | | в сельских | | | | | поселениях, | | | | | в которых | | | | | отсутствуют аптечные| | | | | организации: | | | | | *Центр (отделение) | | | | | общей врачебной | | | | | (семейной) практики | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Амбулатория | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Фельдшерский пункт,| | | | | *Фельдшерско-акушер-| | | | | ский пункт | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск лекарственных| | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | +----+------------------+--------------------------------------------+ | 12.| Номер телефона | | | | (в случае, если | | | | имеется), адрес | | | | электронной почты| | +----+------------------+--------------------------------------------+ | 13.| Форма получения | на бумажном носителе лично*; | | | переоформленной | на бумажном носителе направить заказным | | | лицензии | почтовым отправлением с уведомлением | | | | о вручении*; | | | | в форме электронного документа* | ---------------------------------------------------------------------- II. В связи с: <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности* ---------------------------------------------------------------------- | 1. | Организационно-пра- | | | | вовая форма и | | | | полное наименование | | | | юридического лица/ | | | | фамилия, имя, | | | | отчество (в случае, | | | | если имеется), | | | | данные документа, | | | | удостоверяющего | | | | личность | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 2. | Сокращенное | | | | наименование | | | | юридического лица | | | | (в случае, если | | | | имеется) | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 3. | Фирменное | | | | наименование | | | | юридического лица | | | | (в случае, если | | | | имеется) | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 4. | Адрес места | | | | нахождения | | | | юридического | | | | лица/адрес места | | | | жительства | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | | | (с указанием | | | | почтового индекса) | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 5. | Государственный | | | | регистрационный | | | | номер записи | | | | о создании | | | | юридического | | | | лица/государственный | | | | регистрационный | | | | номер записи | | | | о государственной | | | | регистрации | | | | индивидуального | | | | предпринимателя | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 6. | Идентификационный | | | | номер | | | | налогоплательщика | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 7. | Номер телефона | | | | (в случае, если | | | | имеется) адрес | | | | электронной почты | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 8. | Форма получения | на бумажном носителе лично*; | | | переоформленной | на бумажном носителе направить | | | лицензии | заказным почтовым отправлением | | | | с уведомлением о вручении*; | | | | в форме электронного документа* | +-------+------------------------------------------------------------+ | 9. | *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида | | | деятельности | +-------+------------------------------------------------------------+ | 9.1. | Сведения о новых | 1. Аптечные организации: | | | адресах мест | *Аптека готовых лекарственных | | | осуществления | форм | | | лицензируемого вида | ___________________________________ | | | деятельности. | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | Сведения о новых | | | | работах (услугах), | розничная торговля лекарственными | | | которые лицензиат | препаратами для медицинского | | | намерен выполнять | применения; | | | при осуществлении | хранение лекарственных препаратов | | | фармацевтической | для медицинского применения; | | | деятельности | отпуск лекарственных препаратов | | | в сфере обращения | для медицинского применения; | | | лекарственных | перевозка лекарственных препаратов | | | средств | для медицинского применения. | | | для медицинского | | | | применения | *Аптека производственная | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптечный киоск | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 2. Структурные подразделения | | | | медицинских организаций: | | | | | | | | *Аптека готовых лекарственных форм | | | | __________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | *Аптека производственная | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 3. Обособленные подразделения | | | | медицинских организаций, | | | | расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют | | | | аптечные организации: | | | | | | | | *центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Амбулатория | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Фельдшерский пункт, | | | | *Фельдшерско-акушерский пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 9.2. | Сведения о наличии | Реквизиты документов: _____________ | | | документов, | | | | подтверждающих | | | | наличие у лицензиата | | | | на праве | | | | собственности или | | | | на ином законном | | | | основании | | | | необходимых | | | | для осуществления | | | | фармацевтической | | | | деятельности | | | | помещений, | | | | соответствующих | | | | установленным | | | | требованиям, | | | | права на которые | | | | зарегистрированы | | | | в Едином | | | | государственном | | | | реестре прав на | | | | недвижимое имущество | | | | и сделок с ним | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 9.3. | Сведения о наличии | Реквизиты документов о высшем | | | высшего или среднего | или среднем фармацевтическом | | | фармацевтического | образовании и сертификатов | | | образования | специалистов: _____________________ | | | и сертификатов | | | | специалистов - | | | | для работников, | | | | намеренных | | | | осуществлять | | | | фармацевтическую | | | | деятельность в сфере | | | | обращения | | | | лекарственных | | | | средств для | | | | медицинского | | | | применения по | | | | указанному новому | | | | адресу | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 9.4. | Сведения о наличии | Реквизиты | | | санитарно-эпиде- | санитарно-эпидемиологического | | | миологического | заключения: _______________________ | | | заключения о | (дата и номер | | | соответствии | санитарно-эпидемиологического | | | помещений по | заключения, номер бланка | | | указанному новому | заключения) | | | адресу требованиям | | | | санитарных правил, | | | | выданного в | | | | установленном | | | | порядке | | +-------+------------------------------------------------------------+ | 10. | *изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, | | | составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не | | | указанных в лицензии | +-------+------------------------------------------------------------+ | 10.1. | Сведения о новых | 1. Аптечные организации: | | | работах (услугах), | *Аптека готовых лекарственных форм | | | которые лицензиат | ___________________________________ | | | намерен выполнять | (адрес места осуществления | | | при осуществлении | лицензируемого вида деятельности) | | | фармацевтической | | | | деятельности | розничная торговля лекарственными | | | в сфере обращения | препаратами для медицинского | | | лекарственных средств| применения; | | | для медицинского | хранение лекарственных препаратов | | | применения | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | Адрес(а) места | для медицинского применения; | | | осуществления | перевозка лекарственных препаратов | | | лицензируемого вида | для медицинского применения. | | | деятельности, | | | | на котором лицензиат | *Аптека производственная | | | намерен выполнять | ___________________________________ | | | новые работы | (адрес места осуществления | | | (услуги) | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптечный киоск | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 2. Структурные подразделения | | | | медицинских организаций: | | | | | | | | *Аптека готовых лекарственных форм | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптека производственная | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения; | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 3. Обособленные подразделения | | | | медицинских организаций, | | | | расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют | | | | аптечные организации: | | | | | | | | *центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Амбулатория | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Фельдшерский пункт, | | | | *Фельдшерско-акушерский пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 10.2. | Сведения о наличии | Реквизиты документов о высшем | | | высшего или среднего | или среднем фармацевтическом | | | фармацевтического | образовании и сертификатов | | | образования | специалистов: _____________________ | | | и сертификатов | | | | специалистов - | | | | для работников, | | | | намеренных выполнять | | | | (осуществлять) новые | | | | работы (услуги) | | | | (в случае намерения | | | | осуществлять | | | | перевозку | | | | лекарственных средств| | | | для медицинского | | | | применения | | | | данные сведения | | | | не указываются) | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 10.3. | Сведения о наличии | Наименование, тип оборудования | | | необходимого | и реквизиты документов, | | | оборудования, | подтверждающих право собственности | | | соответствующего | или иное законное основание | | | установленным | использования оборудования | | | требованиям | для осуществления фармацевтической | | | (в случае намерения | деятельности: _____________________ | | | осуществлять | | | | перевозку | | | | лекарственных средств| | | | для медицинского | | | | применения данные | | | | сведения | | | | не указываются) | | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 10.4. | Сведения о наличии | Реквизиты | | | санитарно-эпидемио- | санитарно-эпидемиологического | | | логического | заключения: _______________________ | | | заключения | (дата и номер | | | о соответствии | санитарно-эпидемиологического | | | помещений, | заключения, | | | предназначенных | номер бланка заключения) | | | для выполнения | | | | (осуществления) | | | | новых работ (услуг) | | | | выданного | | | | в установленном | | | | порядке | | | | (за исключением | | | | перевозки | | | | лекарственных средств| | | | для медицинского | | | | применения) | | +-------+------------------------------------------------------------+ | 11. | *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким | | | адресам мест осуществления деятельности, указанным в | | | лицензии | +-------+------------------------------------------------------------+ | 11.1. | Адрес(а) мест | 1. Аптечные организации: | | | осуществления | *Аптека готовых лекарственных форм | | | лицензируемого вида | ___________________________________ | | | деятельности, | (адрес места осуществления | | | на которых лицензиат | лицензируемого вида деятельности) | | | прекращает | | | | деятельность. | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | Выполняемые работы, | применения; | | | оказываемые услуги, | хранение лекарственных препаратов | | | составляющие | для медицинского применения; | | | фармацевтическую | отпуск лекарственных препаратов | | | деятельность | для медицинского применения; | | | в сфере обращения | перевозка лекарственных препаратов | | | лекарственных | для медицинского применения. | | | средств для | | | | медицинского | *Аптека производственная | | | применения | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения; | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптечный киоск | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | | | | | 2. Структурные подразделения | | | | медицинских организаций: | | | | | | | | *Аптека готовых лекарственных форм | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптека производственная | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения; | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 3. Обособленные подразделения | | | | медицинских организаций, | | | | расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют | | | | аптечные организации: | | | | | | | | *Центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Амбулатория | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Фельдшерский пункт, | | | | *Фельдшерско-акушерский пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 11.2. | Дата фактического | | | | прекращения | | | | деятельности | | | | по одному адресу или | | | | нескольким адресам | | | | мест осуществления | | | | деятельности, | | | | указанным в лицензии | | +-------+------------------------------------------------------------+ | 12. | *прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию | | | услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и | | | указанных в лицензии | +-------+------------------------------------------------------------+ | 12.1. | Выполняемые работы, | 1. Аптечные организации: | | | оказываемые услуги, | | | | которые лицензиат | *Аптека готовых лекарственных форм | | | прекращает исполнять | __________________________________ | | | при осуществлении | (адрес места осуществления | | | фармацевтической | лицензируемого вида деятельности) | | | деятельности в сфере | | | | обращения | розничная торговля лекарственными | | | лекарственных | препаратами для медицинского | | | средств для | применения; | | | медицинского | хранение лекарственных препаратов | | | применения | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов для | | | Адрес(а) мест | медицинского применения; | | | осуществления | перевозка лекарственных препаратов | | | лицензируемого вида | для медицинского применения. | | | деятельности | | | | | *Аптека производственная | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптечный киоск | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 2. Структурные подразделения | | | | медицинских организаций: | | | | | | | | *Аптека готовых лекарственных форм | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Аптека производственная | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптека производственная с правом | | | | изготовления асептических | | | | лекарственных препаратов | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных средств | | | | для медицинского применения; | | | | изготовление лекарственных | | | | препаратов для медицинского | | | | применения. | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | 3. Обособленные подразделения | | | | медицинских организаций, | | | | расположенные в сельских | | | | поселениях, в которых отсутствуют | | | | аптечные организации: | | | | | | | | *Центр (отделение) общей врачебной | | | | (семейной) практики | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Амбулатория | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения. | | | | | | | | *Фельдшерский пункт; | | | | *Фельдшерско-акушерский пункт | | | | ___________________________________ | | | | (адрес места осуществления | | | | лицензируемого вида деятельности) | | | | | | | | розничная торговля лекарственными | | | | препаратами для медицинского | | | | применения; | | | | хранение лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | отпуск лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения; | | | | перевозка лекарственных препаратов | | | | для медицинского применения | +-------+----------------------+-------------------------------------+ | 12.2. | Дата фактического | | | | прекращения | | | | лицензиатом | | | | выполнения, | | | | указанных в лицензии | | | | работ, услуг | | +-------+------------------------------------------------------------+ | 13. | *истечением срока действия лицензии (лицензий), не | | | содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, | | | оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид | | | деятельности | +-------+------------------------------------------------------------+ | | Выполняемые работы, | _____________ | _______________ | | | оказываемые услуги, | (сведения о | (новые сведения | | | в составе | лицензиате) | о лицензиате) | | | фармацевтической | | | | | деятельности | | 1. Аптечные | | | в сфере обращения | | организации: | | | лекарственных средств| | | | | для медицинского | | *Аптека готовых | | | применения. | | лекарственных форм | | | | | ___________________ | | | Адрес(а) мест | | (адрес места | | | осуществления | | осуществления | | | лицензируемого вида | | лицензируемого вида | | | деятельности | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | с правом | | | | | изготовления | | | | | асептических | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | | | | | | | | | | *Аптечный пункт | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптечный киоск | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | 2. Структурные | | | | | подразделения | | | | | медицинских | | | | | организаций: | | | | | | | | | | *Аптека готовых | | | | | лекарственных форм | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Аптека | | | | | производственная | | | | | с правом | | | | | изготовления | | | | | асептических | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | средств | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | изготовление | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | | | | | *Аптечный пункт | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | 3. Обособленные | | | | | подразделения | | | | | медицинских | | | | | организаций, | | | | | расположенные | | | | | в сельских | | | | | поселениях, | | | | | в которых | | | | | отсутствуют | | | | | аптечные | | | | | организации: | | | | | | | | | | *Центр (отделение) | | | | | общей врачебной | | | | | (семейной) практики | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Амбулатория | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения. | | | | | | | | | | *Фельдшерский пункт;| | | | | *Фельдшерско-акушер-| | | | | ский пункт | | | | | ___________________ | | | | | (адрес места | | | | | осуществления | | | | | лицензируемого вида | | | | | деятельности) | | | | | | | | | | розничная торговля | | | | | лекарственными | | | | | препаратами | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | хранение | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | | | | | отпуск | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения; | | | | | перевозка | | | | | лекарственных | | | | | препаратов | | | | | для медицинского | | | | | применения | ---------------------------------------------------------------------- *нужное указать. ______________________________________________________________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июнь
|
