Постановление Правительства Саратовской области от 08.08.2005 № 270-П

 



                 ПРАВИТЕЛЬСТВО САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                                             
                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                                                                             
                  от 8 августа 2005 года N 270-П
                                                                             
                             г.Саратов
                                                                             
                                                                                 
         О Порядке оформления, государственной регистрации
      и выдачи лицензий на право пользования участками недр,
содержащими месторождения общераспространенных полезных ископаемых,
   и участками недр местного значения, в том числе используемыми
    для целей строительства и эксплуатации подземных сооружений,
            не связанных с добычей полезных ископаемых

    (В редакции Постановлений Правительства Саратовской области
        от 03.05.2006 г. N 154-П; от 01.11.2008 г. N 422-П)
                                                                                 

    В  соответствии  со  статьей  8  Закона  Саратовской области "О 
порядке  предоставления  права  пользования  и  порядке пользования 
участками   недр,  содержащими  месторождения  общераспространенных  
полезных  ископаемых,  и  участками  недр  местного значения, в том 
числе   используемыми   для   целей  строительства  и  эксплуатации  
подземных  сооружений,  не связанных с добычей полезных ископаемых, 
на    территории   Саратовской   области"   Правительство   области   
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    1. Утвердить  Порядок оформления, государственной регистрации и 
выдачи  лицензий  на  право пользования участками недр, содержащими 
месторождения общераспространенных полезных ископаемых, и участками 
недр  местного  значения,  в  том  числе  используемыми  для  целей  
строительства  и  эксплуатации подземных сооружений, не связанных с 
добычей полезных ископаемых, согласно приложению.
    2. Комитету   охраны   окружающей  среды  и  природопользования  
области   обеспечить   функционирование   государственной   системы   
лицензирования  пользования  участками  недр, распоряжение которыми 
относится к компетенции органов исполнительной власти области.
    3. Контроль  за  исполнением настоящего постановления возложить
на заместителя Председателя Правительства области Щербакова А.А. (В
редакции   Постановления   Правительства   Саратовской  области  от
03.05.2006 г. N 154-П)
    4. Настоящее   постановление   вступает   в  силу  со  дня  его  
подписания.
                                                                             
                                                                                 
    Губернатор области          П.Л.Ипатов                                                



                                                                                 
                                        Приложение к постановлению
                                        Правительства области от
                                        8 августа 2005 года N 270-П

                                                                             
                              ПОРЯДОК
     оформления, государственной регистрации и выдачи лицензий
  на право пользования участками недр, содержащими месторождения
общераспространенных полезных ископаемых и участками недр местного
    значения, в том числе используемыми для целей строительства
    и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей
                        полезных ископаемых
                                                                             
                        1. Общие положения

    1.1. Настоящий    Порядок    регулирует   вопросы   оформления,   
государственной  регистрации и выдачи лицензий на право пользования 
участками   недр,  содержащими  месторождения  общераспространенных  
полезных ископаемых и участками недр местного значения, в том числе 
используемыми  для  целей  строительства  и  эксплуатации подземных 
сооружений,  не  связанных с добычей полезных ископаемых, решение о 
предоставлении  которых  принимается  по  результатам конкурса и на 
бесконкурсной основе.
    1.2. Претендент,  желающий получить право пользования участками 
недр  на  бесконкурсной  основе, подает в специально уполномоченный 
орган   исполнительной  власти  области  в  сфере  государственного  
управления,   использования  и  охраны  участков  недр,  содержащих  
месторождения  общераспространенных  полезных ископаемых и участков 
недр  местного  значения  (далее  –  уполномоченный  орган)  заявку  
установленной формы согласно приложению N 1 к настоящему Порядку. К 
заявке  прилагаются материалы и документы согласно приложению N 2 к 
настоящему Порядку.
    1.3. Уполномоченный      орган      проверяет     комплектность     
представленных  материалов и выдает заявителю протокол согласования 
условий  выдачи  лицензии  на  право  пользования  участком  недр с 
контролирующими органами и заинтересованными организациями согласно 
приложению N 3 к настоящему Порядку.
    1.4. После    согласования   заявитель   представляет   заявку,   
материалы  к  ней  и  протокол согласования в уполномоченный орган. 
Заявка регистрируется в специальном журнале.
    1.5. Заявка  и  прилагаемые  к  ней  материалы  рассматриваются  
уполномоченным органом в течение 15 дней со дня ее регистрации.
    По  результатам  рассмотрения поступивших заявок уполномоченный 
орган  принимает решение о предоставлении права пользования либо об 
отказе в праве пользования участками недр.
    1.6. О  принятом  решении  уполномоченный  орган  в  течение  5  
рабочих дней со дня его принятия письменно извещает заявителя.
    1.7. Приняв решение о предоставлении права пользования недрами, 
уполномоченный  орган определяет условия недропользования (с учетом 
условий  контролирующих  органов  и  заинтересованных организаций), 
готовит приложения к лицензии на право пользования недрами согласно 
приложениям N 5-7 к настоящему Порядку.
    1.8. После  подготовки  всего комплекта лицензионных материалов 
уполномоченный   орган  оформляет  лицензию  на  право  пользования  
недрами   (заполняет   бланк   установленного   образца),   которую   
подписывают  руководитель  уполномоченного  органа  и представитель 
недропользователя,  подписи скрепляются гербовыми печатями по форме 
согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.
                                                                                 
   2. Основные требования к оформлению лицензионных документов,
     представляемых на государственную регистрацию и хранение

    2.1. Лицензии заполняются на пишущей машинке или от руки четким 
почерком.   Исправления  и  подчистки  на  лицензионном  бланке  не  
допускаются.  Для получения второго и третьего экземпляров лицензий 
допускается    использование    средств   копировально-множительной   
техники.
    2.2. Копии    всех    документов,    прилагаемых   к   лицензии   
(лицензионное соглашение,
    карты,  схемы и другие графические приложения, копии уставных и 
учредительных  документов,  справки  и  др.), должны быть выполнены 
качественно и пригодны для длительного хранения.
                                                                                 
          3. Порядок государственной регистрации лицензий
                на право пользования участком недр

    3.1. Лицензии  и  прилагаемые  к  ним  лицензионные  документы,  
оформленные  в  соответствии  с  вышеперечисленными требованиями, в 
обязательном порядке проходят государственную регистрацию.
    3.2. Государственной  регистрации  подлежат  не  менее 3 (трех) 
обязательных  экземпляров лицензий и прилагаемых к ним лицензионных 
документов, которые предназначаются:
    недропользователю - 1-й экземпляр;                                           
    в  территориальный фонд геологической информации (далее - ТГФ), 
для учета и хранения - 2-й экземпляр;
    уполномоченному органу - 3-й экземпляр.                                      
    3.3. Уполномоченный  орган  не более чем в 5-дневный срок после 
поступления лицензии на регистрацию:
    проверяет комплектность, качество копий прилагаемых документов, 
наличие необходимых подписей и дат;
    устанавливает государственный регистрационный номер;                         
    вносит  данные  по  каждой  лицензии  в  государственный реестр 
объектов недропользования;
    ставит  на  бланке  лицензии  отметку  o  ee pегистрации в виде 
специального  штампа  и подписи руководителя органа, осуществившего 
регистрацию согласно приложению N 8 к настоящему Порядку.
    3.4. Полностью      оформленным     лицензиям     присваивается     
государственный  регистрационный  номер,  который  состоит  из трех 
частей:
    серии СРТ;                                                                   
    номера  лицензии, состоящего из пяти цифр, начиная с N 90001 до 
N 99999;
    вида лицензии, который определяется двумя буквами. Первая буква 
обозначает виды полезных ископаемых: для общераспространенных - Т - 
твердые  полезные  ископаемые; П - прочие лицензии (строительство и 
использование  подземных  сооружений и другие работы). Вторая буква 
обозначает   вид   работ:   П   -   поисковые   и  оценочные;  Э  -  
эксплуатационные;  Р  - на условиях предпринимательского риска; Д - 
другие  виды  работ (проведение инженерно-геологических изысканий с 
проходкой  горных  выработок разного назначения); Г - использование 
недр  в  целях,  не  связанных  с  добычей полезных ископаемых (для 
строительства и размещения в них промышленных, сельскохозяйственных 
и  лечебно-медицинских  объектов,  а  также  использование недр для 
прокладки различного рода коммуникаций и сооружений).
    Государственный  регистрационный  номер  вносится  на титульный 
лист  лицензии  и  ее  двух  копий  черными  чернилами, а на каждом 
экземпляре ставится регистрационный штамп.
    3.5. Регистрация    производится    в    специальном    реестре   
государственной  регистрации  лицензий на право пользования недрами 
по форме согласно приложению N 10 к настоящему Порядку.
    3.6. Реестр государственной регистрации заполняется в следующем 
порядке:
    графа  1  заполняется, начиная с N 1. Этот номер может являться 
инвентарным номером, в порядке поступления лицензий на регистрацию;
    в графу 2 заносится дата подачи лицензии на регистрацию;                     
    в  графу  3  проставляется  дата (число, месяц, год) присвоения 
лицензии государственного регистрационного номера;
    в  графах  4-6  проставляется  государственный  регистрационный  
номер;
    графа 7 заполняется в соответствии с записью на титульном листе 
лицензии. В этой графе указывается соискатель лицензии, юридический 
адрес  (с  индексом,  телефоном  и телефаксом), фамилия, инициалы и 
должность руководителя;
    в  графу  8 вносится запись о целевом назначении, виде работ, а 
также полезном ископаемом;
    в графе 9 указывается наименование органа, выдавшего разрешение 
на пользование участком земли, номер постановления и дата выдачи;
    в  графе  10  указывается название лицензируемого участка недр, 
вид  объекта  (месторождение,  участок, площадь, структура и т.п.), 
указывается  его  местоположение  (Саратовская  область,  ближайший  
населенный пункт и расстояние до него);
    в  графе  11  записывается  статус  участка  (геологический или 
горный  отвод),  а  также  ограничение  по  глубине,  если  таковое  
имеется;
    в графу 12 информация не вносится;                                           
    в  графе  13  указывается  наименование  уполномоченного органа 
государственной   власти   области,  а  также  фамилия  и  инициалы  
представителя, подписавшего лицензию;
    в графе 14 проставляется дата окончания срока действия.                      
    3.7. Лицензия  подлежит перерегистрации с присвоением ей нового 
номера в случае переоформления пользования недрами в соответствии с 
Порядком  переоформления  лицензий  на  пользование участками недр, 
утвержденным приказом МПР России от 19 ноября 2003 года N 1026.
    3.8. Регистрация   лицензии   в   связи  с  ее  переоформлением  
производится в следующем порядке:
    отыскивается  по реестру и извлекается ранее зарегистрированная 
лицензия;
    в  регистрационной  книге  (приложение N 10) в графе 16 (особые 
отметки)  ставится  отметка о переоформлении лицензии и указывается 
причина  переоформления,  номер  и  дата  письма (постановления), в 
соответствии  с  которым происходит переоформление. Лицензия взамен 
изъятой  регистрируется  в  соответствии  с  пунктом  3  настоящего  
Порядка  с  присвоением  нового  регистрационного  государственного  
номера.   Переоформленная  лицензия  вносится  в  реестр,  на  всех  
экземплярах проставляется регистрационный штамп.
    3.9. При   прекращении   пользования   недрами,   в  том  числе  
досрочном,   по   основаниям,  предусмотренным  статьей  20  Закона  
Российской Федерации "О недрах", уполномоченный орган:
    вносит   в  государственный  реестр  объектов  недропользования  
отметку  в  графе  16  со  ссылкой на орган, принявший это решение, 
указанием  даты  и  номера  документа и ликвидирует государственный 
регистрационный номер;
    прилагает  копию  документа  о  прекращении права пользования к 
лицензионному делу и переводят его в массив изъятых документов.
    3.10. В  случае  приостановления  или  ограничения  пользования 
недрами  в государственном реестре в графе 16 указывается причины и 
срок,  на  который  приостановлено  действие лицензии, шифр и номер 
документа,  а  копия  такого  решения  прилагается  к  лицензионным  
документам.
    3.11. Переоформленные   лицензии   выдаются   после   сдачи   в   
уполномоченный орган (а затем в ТГФ на хранение) первого экземпляра 
старой    лицензии.   Лицензионные   документы   в   связи   с   их   
переоформлением  и  прекращением  пользования  недрами изымаются из 
массива и хранятся в отдельных папках.
    3.12. Лицензии    не    подлежат    перерегистрации,   если   в   
установленном порядке внесены изменения в лицензионные соглашения и 
другие документы по отдельным пунктам или разделам. В этом случае в 
ТГФ на хранение направляются эти изменения отдельным документом.
    3.13. В  случае  утраты  лицензии  на  пользование  недрами, по 
письменному  заявлению  владельца  утерянной  лицензии на основании 
копий  лицензионных документов выдается ее дубликат, при сохранении 
лицензионного  номера  и  индекса  прежней  лицензии, с указанием в 
правом  верхнем  углу  бланка  лицензии  штампа «дубликат» согласно 
приложению N 8 к настоящему Порядку.

                        4. Выдача лицензий

    Выдача   лицензий   на   право   пользования   участками   недр   
осуществляется   после  внесения  недропользователем  лицензионного  
сбора в областной бюджет.
                                                                                 
            5. Порядок учета, систематизации и хранения
                      лицензионных документов

    5.1. После  проведения  регистрации второй экземпляр лицензий в 
установленном порядке направляется в ТГФ на хранение.
    5.2. Представляемые   для   учета,  систематизации  и  хранения  
лицензии должны содержать полный комплект документов, приведенных в 
перечне  приложений  к лицензии, с указанием их номера и количества 
страниц  текста  и листов графических документов (топопланов, карт, 
разрезов и др.).
    5.3. Лицензии,  прошедшие регистрацию, передаются на хранение в 
ТГФ  не  реже одного раза в квартал (не позднее 15 числа следующего 
за  кварталом  месяца)  с сопроводительным письмом, в котором также 
указывается   перечень   переоформленных   лицензий   с   указанием   
государственного регистрационного номера.
    5.4. Лицензии  и  прилагаемые  к  ним  лицензионные  документы,  
поступающие  в  ТГФ,  должны  быть  переплетены  и  проштампованы с 
указанием   количества   листов  текста  и  графических  приложений  
согласно приложению N 9 к настоящему Порядку.
                                                                                 
                      6. Лицензионный паспорт

    6.1. К  лицензии, представленной на хранение в ТГФ, прилагается 
лицензионный паспорт согласно приложению N 11 к настоящему Порядку.
    6.2. В   целях   пользования   и   быстрого  нахождения  нужной  
информации  бланк  лицензионного  паспорта разделен на тематические 
разделы  и  графы  таблиц.  В  тематических  разделах сгруппированы 
однотипные сведения, а графы таблиц представляют собой элементарные 
информационные    ячейки,   заполняемые   конкретными   названиями,   
терминами или цифрами.
    6.3. Тематические   разделы   имеют   сквозную   нумерацию,  их  
наименования   на   бланках   выделены   крупным   шрифтом,   графы   
пронумерованы в пределах каждого раздела.
    6.4. Лицензионный  паспорт  составляется  в  одном  экземпляре, 
который хранится в ТГФ.
    6.5. Форма  записи  данных, вносимых в графы, задается порядком 
заполнения   лицензионного  паспорта,  что  вызвано  необходимостью  
упорядочения записываемой информации в целях обеспечения дальнейшей 
ее обработки с помощью компьютерных технологий.
    6.6. В  каждую  строку  таблицы  следует записывать только один 
термин  или  число  без  переноса  на другую строку. Форма записи в 
графах   должна   быть   максимально   конкретной  и  лаконичной  с  
использованием   общепринятых   аббревиатур.   Рекомендуется  также  
применять сокращения, не искажающие смысл записи.
    6.7. При    отсутствии    данных   соответствующие   графы   не   
заполняются.  В этих случаях проставлять прочерки или делать запись 
об отсутствии информации не следует.
    6.8. Все  записи  начинаются  со  строчной  буквы  (кроме  имен  
собственных,  аббревиатур, символов и т.п.). При записи целых чисел 
не  допускаются  пробелы  (или  точки) между разрядами, недопустимо 
также записывать целые числа в виде десятичной дроби. Дробные числа 
проставляются  исключительно  в  десятичной  форме  (без незначащих 
нулей).
    6.9. Титульный лист оформляется после составления лицензионного 
паспорта.  Данные  на  титульном  листе  должны совпадать с данными 
соответствующих  частей  и  граф паспорта. Если полезных ископаемых 
несколько,  то  их  названия  разделяются  запятыми. После названия 
полезного    ископаемого    в    скобках   указывается   намечаемое   
использование сырья.
    6.10. К  лицензионному паспорту должны быть приложены следующие 
графические материалы:
    схема  расположения  участка (объекта) лицензирования (масштаба 
1:200000   и   мельче)   с   элементами  инфраструктуры,  основными  
водотоками и населенными пунктами;
    схематический    план   (масштаба   1:10000   -   1:100000)   с   
географическими   координатами   условного   центра  месторождения,  
контурами горного (или геологического) отводов, проектного карьера, 
водотоками и водоемами, населенными пунктами.




                              Приложение N 1
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых
                                                                             
                           Форма заявки
                                                                             
                                Руководителю                                 
                          органа исполнительной власти области, 
                          уполномоченному в сфере управления   
                          и использования недр Саратовской области                   
                                                                                 
                                                                             
                            З А Я В К А
       на право пользования недрами в пределах месторождения
                                                                                 
    Прошу выдать лицензию на право пользования недрами ____________
___________________________________________________________________   
                            (название)                                                                   
месторождения (вид полезного ископаемого), расположенного в _______
_________________ районе Саратовской области.                         
    1. Организация-заявитель         (полное         наименование),      
организационно-правовая  форма  (ГП,  АО,  ООО  и т.д.), банковские 
реквизиты  (почтовый  адрес,  расчетный  счет, название банка, БИК, 
корреспондентский  счет,  ИНН,  ОКПО, ОКНХ, и т.д.), телефон, факс, 
сведения  о  государственной  регистрации.  Фамилия,  имя, отчество 
руководителя;  для  индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, 
отчество,  сведения о государственной регистрации, о месте основной 
деятельности.
    2. Смысл  заявки  (получение  права на пользование недрами для: 
геологического  изучения  (поиски,  ревизия,  оценка,  разведка)  –  
геологический  отвод;  добычи  полезного  ископаемого (или добычи с 
разведкой)  –  горный  отвод;  совмещенная лицензия – геологический 
отвод, переоформляемый в дальнейшем на горный).
    3. Расположение участка недр:                                                
    Район ____________________________________                                                        
______ км в таком-то направлении от ближайшего населенного пункта.           
    Географические   координаты  ___°___'СШ,  ___°___'ВД  условного  
центра месторождения или угловых точек площади.
    Интервал глубин: от ____ до ____ м.                                          
    4.   Целевое   назначение  пользования  недрами  (геологическое  
изучение или добыча полезного ископаемого для таких-то целей).
    5. Описание  заявочных  мероприятий,  видов  работ  (поисковые,  
оценочные,    разведочные,    проектные,    вскрышные,    добычные,    
маркшейдерские, рекультивационные работы).
    6. Краткие  сведения  о  финансовых  и технических возможностях 
заявителя по состоянию на 1 января текущего года.
    7. Предполагаемые    результаты   работ   (обеспечение   сырьем   
строительных  организаций  района,  области,  для нужд собственного 
производства, для реализации населению), годовая производительность 
карьера.
    8. Сроки пользования недрами                                                 
                                                                                 
                                                                                 
Руководитель организации_____________ (подпись, печать) ___________        




                                                                                 
                               Приложение N 2                                                               
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых

                                                                             
                  Перечень сведений и документов,
            прилагаемых к заявке на пользование недрами
        для добычи общераспространенных полезных ископаемых
                 и участков недр местного значения

    (В редакции Постановления Правительства Саратовской области
                     от 01.11.2008 г. N 422-П)
                                                                                 
    1. Обзорная карта участка недр.                                              
    2. Пояснительная записка                                                     
    2.1. Краткая геологическая информация:                                       
    полезная  толща  - состав, возраст, генезис, мощность от ___ до 
___;
    вскрышные породы - состав, возраст, мощность от ___ до ___; 
    верхняя и нижняя границы подсчета запасов;                                   
    качество полезного ископаемого и направления использования;                  
    гидрогеологические условия месторождения;                                    
    сведения о разведанности и госэкспертизе запасов (кем и в каком 
количестве,  по  каким  категориям  утверждены  запасы,  дата  и  N  
протокола);
    копии  топографического  плана  с  предварительным  контуром  и  
условными координатами угловых точек горного отвода, плана подсчета 
запасов и геологических разрезов, характеризующих месторождение;
    справка   об   отработанных   и   остаточных  запасах  полезных  
ископаемых по состоянию на 1 января текущего года.
    2.2. Краткая   экологическая   информация,   в   том   числе  о  
мероприятиях  по охране окружающей природной среды при эксплуатации 
месторождения
    3. Материалы по земельному участку:
    государственный  акт  (свидетельство)  о праве собственности на
землю,   если   строительство   карьера   планируется   на   землях
недропользователя,  или  согласие  собственника земельного участка,
землепользователя  или  землевладельца  на отвод земельного участка
для целей недропользования;
    схема   расположения   земельного   участка,   согласованная  с
собственником земельного участка (подпись, печать).
    (Пункт   в  редакции  Постановления  Правительства  Саратовской
области от 01.11.2008 г. N 422-П)
    4. Перечень  специальных технических средств, занятых на добыче 
полезных  ископаемых  (экскаваторы, бульдозеры, автомашины и т.д.), 
если  арендуемые,  то  договор  аренды  или гарантия предоставления 
аренды.
    5. Данные   об   основных   планируемых   технико-экономических  
показателях  деятельности  предприятия  на  месторождении  (годовая  
добыча, реализация, стоимость 1 куб.м сырья).
    6. Копия    свидетельства    о   государственной    регистрации   
организации
    7. Свидетельство   о  государственной  регистрации  организации  
(предприятия, индивидуального предпринимателя).
    8. Устав организации (предприятия) полностью.                                
    9. Сведения  о руководителе организации (предприятия): фамилия, 
имя, отчество, должность и стаж работы.
    10. Сведения  о  лицах,  имеющих  право  ответственного ведения 
горных   работ  и  категориях  основных  специальностей  рабочих  и  
служащих,  связанных  с  деятельностью  на  месторождении (геологи, 
маркшейдеры, горные инженеры, мастера и прочие специальности).
    11. Лицензии на специальные виды деятельности (если есть).                   
    12. Свидетельство   государственной   налоговой   инспекции   о   
постановке на учет.
    К  заявке на пользование недрами для добычи полезных ископаемых 
из     притрассовых    месторождений    (карьеров)    дополнительно    
представляется    проект    на   строительство   (ремонт)   дороги,   
согласованный в территориальном органе Ростехнадзора.
    К  заявке на пользование недрами для добычи полезных ископаемых 
из  русловых  месторождений дополнительно представляется документы, 
разрешающие пользование водным объектом




                             Приложение N 3                                                               
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых
                                                                                 
                                                                             
                      Типовая форма протокола
                                                                             
                             Протокол
               согласования условий выдачи лицензий
                на право пользования участком недр
       в пределах ____________________________месторождения
        с контролирующими и заинтересованными организациями


-------------------------------------------------------------------------------
| Наименование            | Замечания и | Должность | Фамилия, имя, | Подпись |
| согласующей организации | предложения |           |   отчество    |         |
-------------------------------------------------------------------------------
| Территориальный орган   |             |           |               |         |
| Ростехнадзора           |             |           |               |         |
-------------------------------------------------------------------------------
| Земельный комитет       |             |           |               |         |     
| муниципального          |             |           |               |         |  
| образования             |             |           |               |         |  
| _______________ района  |             |           |               |         |
-------------------------------------------------------------------------------




                             Приложение N 4
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых



                               герб



                             ЛИЦЕНЗИЯ
                   на право пользования недрами
    в пределах _________________________площади (месторождения)


     -------------      ---------------------    -----------                                               
     |   |   |   |      |   |   |   |   |   |    |    |    |
     -------------      ---------------------    -----------
        серия                  номер                вид лицензии


Выдана_____________________________________________________________
         (субъект предпринимательской деятельности, получивший  
                           данную лицензию) 
в лице_____________________________________________________________
       (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской 
                               деятельности) 
с целевым назначением и видами работ ______________________________ 
Участок недр расположен ___________________________________________ 
                        (наименование населенного пункта, района, 
                                         области) 
Описание  границ  участка  недр,  координаты  угловых  точек, копии  
топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении ______________ 
                                                       (N прилож.) 
 
Право на пользование земельными участками получено от _____________ 
___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение, номер постановления, 
                            дата) 
Копии  документов  и  описание границ земельного участка приводятся  
в приложении _________________________ 
             (N прилож., кол-во стр.) 
Участок недр имеет статус _____________________________________ 
                          (геологического или горного отвода) 
 
Срок окончания действия лицензии ______________________________ 
                                         (число, месяц, год) 


                 обратная сторона бланка лицензии

    Неотъемлемыми  составными  частями  настоящей лицензии являются 
следующие документы:

    1. Описание участка недр.
    
    2. Документы, подтверждающие право землепользования. 
    
    3. Соглашение об условиях пользования недрами.
    
    4. Протокол согласования условий выдачи лицензии.
    
    5. Заявка.
    
    6. Устав.
    
    7. Свидетельство о регистрации предприятия.
    


Уполномоченный представитель          Представитель предприятия,  
органа государственной власти         получающего лицензию  
субъекта Российской Федерации  
Должность                             Должность
_______________________ Ф.И.О.        ______________________ Ф.И.О.  
"____"________________200__ г.          "____"________________200__г.       





                             Приложение N 5
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых

                                        Приложение 1 
                                        к лицензии серии СРТ N ТЭ


                      Описание участка недр,
 представляемого в виде горного (геологического) отвода на добычу
  (геологическое изучение) ______________________________________
                               (вид полезного ископаемого)
  в пределах _____________________________месторождения (площади)
                       (название)

Местоположение земельного участка: 

Область Саратовская 

Район (гор.) ____________________________________ 

Ближайший населенный пункт ______________________________________

    Географические   координаты   условного  центра  _________  СШ;  
__________ ВД.

    Краткая   геологическая  информация:  (характеристика  разреза,  
полезная толща, вскрышные породы, верхняя и нижняя границы подсчета 
запасов,   сведения  о  разведанности  месторождения,  сведения  об  
утверждении запасов, балансовые запасы).


Приложения: 
1.1. Обзорная карта участка недропользования.
1.2. План подсчета запасов.
1.3. Геологические разрезы, характеризующие месторождение.




                             Приложение N 6
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых

                                                                                                                                                                                                                             
                                          Приложение 2
                                          к лицензии серии СРТ N ТЭ

  Документы, подтверждающие право пользования земельным участком





                              Приложение N 7
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых

                                          Приложение 3
                                          к лицензии серии СРТ N ТЭ

                            СОГЛАШЕНИЕ

об условиях пользования недрами ________________________для _______
                                (название предприятия)      
_________________________  в пределах _______________ месторождения 
 (целевое назначение)
в ___________________________________  районе  Саратовской  области
__________________________________________________________________,  
              (орган государственной власти)
действующий  в  качестве  органа  государственной  власти  области, 
уполномоченного  в  сфере  управления  и использования недр, в лице 
руководителя   органа   ________________,  именуемый  в  дальнейшем  
"недрораспорядитель",  с  одной  стороны, и _______________________ 
______________________________, в лице ___________________________,
  (организация-заявитель)                     (руководителя)
именуемый  в  дальнейшем  "недропользователь",  с  другой  стороны, 
заключили  настоящее  Соглашение, являющееся неотъемлемой составной 
частью     лицензии    на    право    пользования    недрами    для    
___________________________________________________________________    
в  пределах  ___________________  месторождения,  расположенного  в  
__________________ районе Саратовской области.

    В тексте соглашения обязательными являются следующие разделы:
    1. Объект недропользования.
    2. Цель недропользования.
    3. Условия недропользования.
    4. Виды платежей и порядок оплаты.
    5. Пользование информацией.
    6. Охрана недр, природы, безопасное ведение работ.
    7. Привлечение сторонних организаций.
    8. Права и обязанности недропользователя.
    9. Срок  действия,  условия  продления  и  отказ от пользования 
недрами.
    10. Ответственность за невыполнение настоящего соглашения.
    11. Контроль за выполнением условий настоящего соглашения.

    Соглашение  подписывается  уполномоченным представителем органа 
государственной  власти  области в сфере управления и использования 
недр и руководителем недропользователя.




                             Приложение N 8
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых


                 Штамп Государственной регистрации

    -------------------------------------
    | Правительство Саратовской области |  
    | Комитет охраны окружающей среды   |  
    | и природопользования              |  
    |        ЗАРЕГИСТРИРОВАНО              |
    | "____"_____________20____ г.      |        
    | В реестре за N ________________   |  
    | Ответственное лицо___________     |  
    -------------------------------------

                          Штамп дубликата

    -------------------------------------
    | Правительство Саратовской области |  
    | Комитет охраны окружающей среды   |  
    | и природопользования         |
    |            ДУБЛИКАТ          |
    | "____"_____________20____ г.      |
    | В реестре за N ________________   |  
    | Ответственное лицо___________     |  
    -------------------------------------



 
                            Приложение N 9
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых


                     Штамп оформления лицензии

    ------------------------------------------
    | В данной тетради ________ листов       | 
    | в том числе текста _______ листов      |   
    | графических приложений ________ листов | 
    | "____"______________________200__ г.   |  
    | _________________________ (подпись)    |
    ------------------------------------------




                              Приложение N 10
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых
        

+---+-------------+-----------+-------------------------+-------------+----------+--------------+--------------------------------------------------------------+---------+-------------+---------+
¦ N ¦    Дата     ¦   Дата    ¦    Государственный      ¦  Владелец   ¦ Целевое  ¦     Орган,   ¦   Участок недр, на который   ¦ Органы, выдавшие лицензию     ¦ Срок    ¦Подпись лица,¦ Особые  ¦ 
¦п/п¦представления¦государст- ¦  регистрационный номер  ¦  лицензии   ¦назначение¦предоставивший¦       выдана лицензия        ¦                               ¦окончания¦ принявшего  ¦ отметки ¦                                          
¦   ¦лицензионных ¦  венной   ¦--------+-------+--------¦(предприятие,¦     и    ¦   право на   ¦------------------------------¦---------------+---------------¦действия ¦  лицензию   ¦         ¦
¦   ¦документов на¦регистрации¦  серия ¦ номер ¦  вид   ¦ организация,¦ вид работ¦ пользование  ¦  местоположение   ¦  статус  ¦по управлению  ¦государственной¦лицензии ¦ на хранение ¦         ¦
¦   ¦регистрацию  ¦           ¦        ¦       ¦лицензии¦   фирма и   ¦          ¦  земельным   ¦(республика, край, ¦  отвода  ¦государственным¦власти субъекта¦         ¦             ¦         ¦
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦ местонахож- ¦          ¦   участком,  ¦область, населенный¦          ¦фондом недр    ¦ Российской    ¦         ¦             ¦         ¦
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦    дение    ¦          ¦ номер и дата ¦       пункт)      ¦          ¦               ¦  Федерации    ¦         ¦             ¦         ¦
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦постановления ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------¦--------+-------¦--------¦-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+----------
¦ 1 ¦      2      ¦     3     ¦    4   ¦   5   ¦    6   ¦      7      ¦     8    ¦       9      ¦        10         ¦    11    ¦       12      ¦      13       ¦    14   ¦      15     ¦    16   ¦  
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+                                                                                                                              
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦                                                                                                                               
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+                                                                                                                               
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦                                                                                                                                
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+
¦   ¦             ¦           ¦        ¦       ¦        ¦             ¦          ¦              ¦                   ¦          ¦               ¦               ¦         ¦             ¦         ¦
+---+-------------+-----------+--------+-------+--------+-------------+----------+--------------+-------------------+----------+---------------+---------------+---------+-------------+---------+



                                                                                           
                              Приложение N 11
             к Порядку оформления, государственной регистрации
             и выдачи лицензий на право пользования участками недр, 
             содержащими месторождения общераспространенных
             полезных ископаемых, и участками недр местного 
             значения, в том числе используемыми для целей
             строительства и эксплуатации подземных сооружений,
             не связанных с добычей полезных ископаемых


            Правительство Саратовской области
   Комитет охраны окружающей среды и природопользования

           Л И Ц Е Н З И О Н Н Ы Й    П А С П О Р Т

                     N ____________________
                            (лицензия)                                                           

Месторождение: ____________________________________________________

Полезное ископаемое: ______________________________________________

Цель работ: _______________________________________________________

Владелец лицензии: ________________________________________________


          +----------------------------------+
          ¦ Срок окончания действия лицензии ¦    
          ¦---------+-----------+------------¦
          ¦  число  ¦    месяц  ¦    год     ¦
          ¦---------¦-----------¦------------¦
          ¦         ¦           ¦            ¦
          +---------+-----------+------------+


Составил: ______________________  _______________  _______________
           Ф.И.О.,  должность              подпись         дата

Проверил: ______________________  _______________  _______________
            Ф.И.О.,  должность             подпись         дата



Организация: ______________________________________________________


01. Регистрационные данные

+------------------+----------------------+------------------------+------------------+
¦ Порядковый       ¦ Дата государственной ¦ Регистрационные данные ¦    Геолфонд,     ¦
¦ номер по реестру ¦       регистрации    ¦     лицензии           ¦зарегистрировавший¦  
¦                  ¦-------+-------+------+-------+-------+--------+     лицензию     ¦
¦                  ¦ число ¦ месяц ¦ год  ¦ серия ¦ номер ¦  вид   ¦                  ¦
¦------------------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------------------+
¦                  ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦        ¦                  ¦
+------------------+-------+-------+------+-------+-------+--------+------------------+

02. Цель работ

 +----------------------------------+
 ¦                                  ¦
 ¦                                  ¦
 ¦                                  ¦
 +----------------------------------+

03. Статус отвода          04. Площадь отвода       05. Глубина изучения    

 +--------------------+    +-------------------+    +-------------------+
 ¦                    ¦    ¦                   ¦    ¦                   ¦
 ¦                    ¦    ¦                   ¦    ¦                   ¦                                                                                                                                        
 ¦                    ¦    ¦                   ¦    ¦                   ¦
 +--------------------+    +-------------------+    +-------------------+

06. Положение по административному делению      

 +-------------------+------------------+----------------+
 ¦ Республика, край, ¦ Автономный округ ¦     Район      ¦
 ¦   область         ¦                  ¦                ¦
 +-------------------¦------------------¦----------------¦
 ¦   Саратовская     ¦                  ¦                ¦
 ¦                   ¦                  ¦                ¦
 ¦                   ¦                  ¦                ¦
 +-------------------+------------------+----------------+

07. Географические координаты

+-----------------+-------------------+------------------+
¦ Северная широта ¦ Восточная долгота ¦ Западная долгота ¦      
¦-----------------¦-------------------¦------------------¦
¦                 ¦                   ¦                  ¦
+-----------------+-------------------+------------------+


08.Организация, предприятие - владелец лицензии

+------------------------+-------------+--------------------------+
¦         Название       ¦     Вид     ¦     Юридический адрес    ¦  
+------------------------¦-------------¦--------------------------¦  
¦                        ¦             ¦                          ¦
+------------------------¦-------------¦--------------------------¦ 
¦                        ¦             ¦                          ¦
¦------------------------¦-------------¦--------------------------¦
¦                        ¦             ¦                          ¦
+------------------------+-------------+--------------------------+ 


09. Учредители предприятия, организации

+------------------------+-------------+--------------------------+ 
¦         Название       ¦     Вид     ¦     Юридический адрес    ¦ 
+------------------------¦-------------¦--------------------------¦ 
¦                        ¦             ¦                          ¦ 
+------------------------¦-------------¦--------------------------¦ 
¦                        ¦             ¦                          ¦ 
¦------------------------¦-------------¦--------------------------¦ 
¦                        ¦             ¦                          ¦ 
+------------------------+-------------+--------------------------+ 

                                                        
10. Характеристика объекта работ

+-------------+------------------+------------+------------+----------+------------------------------+
¦ Вид объекта ¦ Название объекта ¦ Основные   ¦ Попутные   ¦   Учёт   ¦         Учёт ГКМ             ¦
¦             ¦                  ¦ полезные   ¦ полезные   ¦ балансом +--------+----------+----------¦
¦             ¦                  ¦ ископаемые ¦ ископаемые ¦ запасов  ¦ массив ¦  Номер   ¦  Номер   ¦
¦             ¦                  ¦            ¦            ¦          ¦        ¦ паспорта ¦ паспорта ¦
¦             ¦                  ¦            ¦            ¦          ¦        ¦   ТГФ    ¦ Росгеол- ¦
¦             ¦                  ¦            ¦            ¦          ¦        ¦          ¦  фонда   ¦
+-------------+------------------+------------+------------+----------+--------+----------+----------+
¦             ¦                  ¦            ¦            ¦          ¦        ¦          ¦          ¦
¦             ¦                  ¦            ¦            ¦          ¦        ¦          ¦          ¦
¦             ¦                  ¦            ¦            ¦          ¦        ¦          ¦          ¦
+-------------+------------------+------------+------------+----------+--------+----------+----------+


11. Сроки проведения работ                              12. Срок окончания действия лицензии                                            
+-------------------------+-------------------------+   +----------------------------------+
¦   Стадии работ          ¦       Сроки работ       ¦   ¦                                  ¦
¦                         +------------+------------+   +----------------------------------+
¦                         ¦   начало   ¦  окончание ¦    
+-------------------------+------------¦------------¦
¦                         ¦            ¦            ¦
¦                         ¦            ¦            ¦
¦                         ¦            ¦            ¦
¦                         ¦            ¦            ¦
¦                         ¦            ¦            ¦
¦                         ¦            ¦            ¦
¦                         ¦            ¦            ¦
+-------------------------+------------+------------+
                               
 
13. Геолком и орган власти, выдавшие лицензию

+------------------------------------+------------------------------------------------------+
¦  Название геологического комитета  ¦ Название органа власти субъекта Российской Федерации ¦ 
+------------------------------------+------------------------------------------------------+
¦                                    ¦                                                      ¦
¦                                    ¦                                                      ¦
+------------------------------------+------------------------------------------------------+


14. Основание предоставления лицензии

+------------------------+----------------------------------------+
¦    Основание           ¦   Документ о предоставлении лицензии   ¦   
¦                        +-----------------+-----------+----------+
¦                        ¦     название    ¦   номер   ¦   дата   ¦
+------------------------+-----------------+-----------+----------+
¦                        ¦                 ¦           ¦          ¦
¦                        ¦                 ¦           ¦          ¦
+------------------------+-----------------+-----------+----------+


15. Уровни добычи минерального сырья

+-------+-----------------------+---------------------+------------------------------+
¦  Год  ¦  Полезное ископаемое  ¦  Единица измерения  ¦        Величина добычи       ¦
¦       ¦                       ¦                     +--------------+---------------+
¦       ¦                       ¦                     ¦  по проекту  ¦  фактическая  ¦   
¦-------¦-----------------------+---------------------+--------------+---------------+
¦       ¦                       ¦                     ¦              ¦               ¦
+-------+-----------------------+---------------------+--------------+---------------+

                                                       
16. Величина платежей

+----------------------+-------------------+--------------+-----------+--------------+
¦     Вид платежа      ¦ Единица измерения ¦ Регулярность ¦  Размер   ¦  Примечание  ¦   
¦                      ¦                   ¦              ¦ платы (%) ¦              ¦
+----------------------+-------------------+--------------+-----------+--------------+
¦                      ¦                   ¦              ¦           ¦              ¦
¦                      ¦                   ¦              ¦           ¦              ¦
¦                      ¦                   ¦              ¦           ¦              ¦
¦                      ¦                   ¦              ¦           ¦              ¦
¦                      ¦                   ¦              ¦           ¦              ¦
+----------------------+-------------------+--------------+-----------+--------------+


17. Предоставление информации геологическим фондам и территориальным 
       и специализированным информационным компьютерным центром

+------------------------+------------+-------------------------------+--------------+ 
¦  Форма представления   ¦    Вид     ¦      Сроки представления      ¦    Куда      ¦
¦                        ¦ информации ¦------------------+------------+представляется¦        
¦                        ¦            ¦ По лицензионному ¦ Фактически ¦              ¦
¦                        ¦            ¦     соглашению   ¦            ¦              ¦
+---------------------- -+------------+------------------+------------+              ¦
¦                        ¦            ¦                  ¦            ¦              ¦
+------------------------+------------+------------------+------------+--------------+


18. Представление информации на госэкспертизу

+-----------------------------+-------------------------+----------------------------+
¦     Вид информации          ¦   Срок представления    ¦    Протокол рассмотрения   ¦ 
¦                             ¦                         +---------------+------------+
¦                             ¦                         ¦     номер     ¦    дата    ¦
+-----------------------------¦-------------------------¦---------------¦------------+
¦                             ¦                         ¦               ¦            ¦
¦                             ¦                         ¦               ¦            ¦
+-----------------------------+-------------------------+---------------+------------+


19. Сведения об изменении данных или прекращении работ

+-----------------------------+-------------------------+----------------------------+
¦    Характер изменения       ¦  Причина изменений или  ¦          Документ          ¦ 
¦                             ¦    прекращения работ    +--------------+-------------+
¦                             ¦                         ¦    номер     ¦     дата    ¦
+-----------------------------+-------------------------+--------------+-------------+
¦                             ¦                         ¦              ¦             ¦
¦                             ¦                         ¦              ¦             ¦
+-----------------------------+-------------------------+--------------+-------------+


20. Требования к проекту

+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                    Регламентированные максимально возможные величины                      ¦
¦---------------+---------------------+-----------------------------------------------------+
¦  Водоотбора,  ¦ Сброса сточных вод, ¦       Объёмов захоронения                           ¦
¦  куб. м/сут.  ¦      куб. м/сут.    +------------------+-------------+--------------------¦
¦               ¦                     ¦ вредных веществ, ¦   отходов,  ¦концентраций вредных¦ 
¦               ¦                     ¦   тыс. куб. м    ¦ тыс. куб. м ¦ веществ, %; мг/л   ¦ 
+---------------+---------------------+------------------+-------------+--------------------+
¦               ¦                     ¦                  ¦             ¦                    ¦
¦               ¦                     ¦                  ¦             ¦                    ¦
+---------------+---------------------+------------------+-------------+--------------------+


+------------------------------+----------------------+-------------------+-----------------+
¦Предел уменьшения расхода воды¦   Предел снижения    ¦ Ширина санитарной ¦   Обязательные  ¦ 
¦  в поверхностных водотоках   ¦ уровня грунтовых вод ¦   охранной зоны   ¦ природоохранные ¦ 
¦                              ¦                      ¦                   ¦   мероприятия   ¦
+------------------------------+----------------------+-------------------+-----------------+
¦                              ¦                      ¦                   ¦                 ¦
¦                              ¦                      ¦                   ¦                 ¦
+------------------------------+----------------------+-------------------+-----------------+
¦                              ¦                      ¦                   ¦                 ¦
¦                              ¦                      ¦                   ¦                 ¦
+------------------------------+----------------------+-------------------+-----------------+


21. Сведения о проверках выполнения лицензионных условий

+---------------------------+---------------------+-----------------------------------------+
¦    Наименование органа,   ¦  Предмет проверки   ¦          Документ о проверке            ¦
¦   проводившего проверку   ¦                     +----------------+-------------+----------¦
¦                           ¦                     ¦    название    ¦   номер     ¦  дата    ¦
+---------------------------+---------------------+----------------¦-------------¦----------+
¦                           ¦                     ¦                ¦             ¦          ¦
¦                           ¦                     ¦                ¦             ¦          ¦
+---------------------------+---------------------+----------------+-------------+----------+