Постановление Правительства Тюменской области от 05.06.2013 № 194-п

|      |            |            |           |           |           | кате-      |  (год,       |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | гория      |категория     |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           |граждан,    | граждан,     |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | номер      |  номер       |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           |очереди)    | очереди)     |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
|      |            |            |           |           |           |            |              |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
|      |            |            |           |           |           |            |              |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
|      |            |            |           |           |           |            |              |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|



    Приложение N 2
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 5 июня 2013 г. N 194-п


                                                Начальнику управления
                                                социальной защиты населения
                                                ___________________________
                                                      (район, город)
                                                __________________ (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о выдаче дубликата удостоверения

Я, _______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
                                    (на основании записи в паспорте)
__________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______, кем
выдан ______________________, дата выдачи _______________

Прошу выдать дубликат удостоверения _______________________________________
в связи с _________________________________________________________________
                    (указываются обстоятельства утраты (порчи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии _______ N __________,
выданного управлением социальной защиты населения ________________________.
                                                      (района, города)

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче дубликата удостоверения
___________________________________________________________________________

    Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.
    Я  предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________      Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________________
Подпись специалиста, принявшего документы ____________________

                                Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______

_____________                    __________________________________________
  (подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)