Постановление Правительства Тюменской области от 05.06.2013 № 194-п

|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
| N    |  Дата      | Ф.И.О.     | Адрес     |Решение    |Отметка    |Включен     | Включен      |Решение о     |Отметка о     |Решение    |
|п/п   |поступ-     |постав-     |занима-    |   о       |о полу-    |органами    | органами     |  предо-      |получении     |   о       |
|      | ления      |ленного     | емого     |поста-     | чении     |местного    | исполни-     |ставлении     | гражда-      |снятии     |
|      | заяв-      |на учет.    |жилого     | новке     |гражда-    |самоуп-     | тельной      |социальной    |  нином       |с учета    |
|      |ления со    | Состав     | поме-     |на учет    | нином     |равления    |  власти      | выплаты      |решения о     |(номер     |
|      | всеми      | семьи      | щения     |или об     |решения    |в список    | субъекта     |   для        |  предо-      |и дата)    |
|      |докумен-    |(Ф.И.О.,    |           |отказе     |   о       |граждан,    |Российской    | приобре-     |ставлении     |           |
|      |  тами      | родст-     |           |   в       |поста-     |имеющих     |Федерации     |  тения       |социальной    |           |
|      |            | венные     |           |поста-     | новке     |право на    | в список     |  жилья       | выплаты      |           |
|      |            | отно-      |           | новке     |на учет    | полу-      | граждан,     | (номер и     |   для        |           |
|      |            | шения)     |           |на учет    |или об     | чение      | имеющих      |  дата)       | приобре-     |           |
|      |            |            |           |(номер     |отказе     | соци-      | право на     |              |  тения       |           |
|      |            |            |           |и дата)    |   в       | альной     |получение     |              |  жилья       |           |
|      |            |            |           |           |поста-     |выплаты     |социальной    |              |              |           |
|      |            |            |           |           | новке     |  для       | выплаты      |              |              |           |
|      |            |            |           |           |на учет    | приоб-     |   для        |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           |ретения     | приобре-     |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | жилья      |  тения       |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | (год,      |  жилья       |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | кате-      |  (год,       |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | гория      |категория     |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           |граждан,    | граждан,     |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           | номер      |  номер       |              |              |           |
|      |            |            |           |           |           |очереди)    | очереди)     |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
|      |            |            |           |           |           |            |              |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
|      |            |            |           |           |           |            |              |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|
|      |            |            |           |           |           |            |              |              |              |           |
|——————|————————————|————————————|———————————|———————————|———————————|————————————|——————————————|——————————————|——————————————|———————————|



    Приложение N 2
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 5 июня 2013 г. N 194-п


                                                Начальнику управления
                                                социальной защиты населения
                                                ___________________________
                                                      (район, город)
                                                __________________ (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о выдаче дубликата удостоверения

Я, _______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
                                    (на основании записи в паспорте)
__________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______, кем
выдан ______________________, дата выдачи _______________

Прошу выдать дубликат удостоверения _______________________________________
в связи с _________________________________________________________________
                    (указываются обстоятельства утраты (порчи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии _______ N __________,
выданного управлением социальной защиты населения ________________________.
                                                      (района, города)

Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче дубликата удостоверения
___________________________________________________________________________

    Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.
    Я  предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________      Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________________
Подпись специалиста, принявшего документы ____________________

                                Уведомление

Заявление _________________________________________________________________
                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ______________________________
                                               (дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N ______

_____________                    __________________________________________
  (подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)