Постановление Правительства Тюменской области от 15.08.2012 № 304-п

|     |     ии     |     |          |          | Все- |   В т. ч.   | Всег | В т. ч. на |                               В том числе                               |
|     |            |     |          |          |  го  | подлежащих  |  о   |   малых    |-------------------------------------------------------------------------|
|     |            |     |          |          |      | обучению в  |      | предприя-  | руководит- | в т. ч. на | специали- | в т. ч. на  | прочие | в т. ч. на |
|     |            |     |          |          |      |   учебных   |      |    тиях    |    ели     |   малых    |  сты по   |    малых    |        |   малых    |
|     |            |     |          |          |      | центрах <*> |      |            | организац- | предприя-  |  охране   | предприяти- |        | предприя-  |
|     |            |     |          |          |      |             |      |            |     ии     |    тиях    |   труда   |     ях      |        |    тиях    |
|-----+------------+-----+----------+----------+------+-------------+------+------------+------------+------------+-----------+-------------+--------+------------|
|  1  |     2      |  3  |    4     |    5     |  6   |      7      |  8   |     9      |     10     |     11     |    12     |     13      |   14   |     15     |
|-----+------------+-----+----------+----------+------+-------------+------+------------+------------+------------+-----------+-------------+--------+------------|
|     |            |     |          |          |      |             |      |            |            |            |           |             |        |            |
|-----+------------+-----+----------+----------+------+-------------+------+------------+------------+------------+-----------+-------------+--------+------------|
|     |            |     |          |          |      |             |      |            |            |            |           |             |        |            |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*>   Руководители   организаций,   заместители   руководителей
организаций, курирующие вопросы охраны труда,  заместители  главных
инженеров по охране труда, работодатели  -  физические  лица,  иные
лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью; руководители,
специалисты,   инженерно-технические   работники,    осуществляющие
организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах  и  в
производственных подразделениях, а  также  контроль  и  технический
надзор  за  проведением  работ;  специалисты  служб  охраны  труда,
работники,   на   которых   работодателем   возложены   обязанности
организации работы по охране труда, члены комитетов  (комиссий)  по
охране труда, уполномоченные  (доверенные)  лица  по  охране  труда
профессиональных   союзов   и   иных   уполномоченных   работниками
представительных  органов;  члены  комиссий  по   проверке   знаний
требований охраны труда организаций (постановление Минтруда России,
Минобразования России от 13.01.2003 N 1/29).

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)
Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 5
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                             Сведения
     о пострадавших со смертельным исходом в Тюменской области
                    за ___ полугодие 20___ года

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |    Виды экономической деятельности     | N строки |          Количество пострадавших со смертельным исходом           |
|       |                                        |          |-------------------------------------------------------------------|
|       |                                        |          |         В предыдущем году          |        В текущем году        |
|       |                                        |          |------------------------------------+------------------------------|
|       |                                        |          | всего |        в том числе         | всего |     в том числе      |
|       |                                        |          |       |----------------------------+       +----------------------|
|       |                                        |          |       | женщин | лиц в возрасте до |       | женщин |    лиц в    |
|       |                                        |          |       |        |      18 лет       |       |        | возрасте до |
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |   18 лет    |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|   1   |                   2                    |    3     |   4   |   5    |         6         |   7   |   8    |      9      |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       | Всего по субъекту Российской Федерации |          |       |        |                   |       |        |             |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       | В том числе:                           |          |       |        |                   |       |        |             |
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |             |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |             |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |             |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 6
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                             Сведения
      о причинах несчастных случаев с тяжелыми последствиями,
                 происшедших в Тюменской области,
                    за ___ полугодие 20___ года


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименование причины несчастного случая | N строки |         Количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями         |
|       |                                         |          |------------------------------------------------------------------------|
|       |                                         |          |          В предыдущем году          |          В текущем году          |
|       |                                         |          |-------------------------------------+----------------------------------|
|       |                                         |          | группов- | тяжелых | со смертельным | группов- | тяжелых |     со      |
|       |                                         |          |    ых    |         |    исходом     |    ых    |         | смертельны- |
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |  м исходом  |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|   1   |                    2                    |    3     |    4     |    5    |       6        |    7     |    8    |      9      |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | Всего по субъекту Российской Федерации  |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | В том числе:                            |          |          |         |                |          |         |             |
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 7
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


      Сведения о видах (типах) несчастных случаев с тяжелыми
          последствиями, происшедших в Тюменской области,
                    за ___ полугодие 20___ года

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |  Наименование вида (типа) несчастного  | N строки |         Количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями         |
|       |                 случая                 |          |------------------------------------------------------------------------|
|       |                                        |          |          В предыдущем году          |          В текущем году          |
|       |                                        |          |-------------------------------------+----------------------------------|
|       |                                        |          | группов- | тяжелых | со смертельным | группов- | тяжелых |     со      |
|       |                                        |          |    ых    |         |    исходом     |    ых    |         | смертельны- |
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |  м исходом  |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|   1   |                   2                    |    3     |    4     |    5    |       6        |    7     |    8    |      9      |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | Всего по субъекту Российской Федерации |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | В том числе:                           |          |          |         |                |          |         |             |
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 8
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            ИНФОРМАЦИЯ
     о происшедших групповых, тяжелых и смертельных несчастных
           случаях и пострадавших со смертельным исходом
                        в Тюменской области
                       за ______ 20___ года

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименование | ИНН | Почтовый адрес, телефон, |  ОКВЭД   | Вид несчастного |      Причина       |
|       | организации  |     |    электронный адрес     | основной |  случая (код)   | несчастного случая |
|       |              |     |                          |          |                 |       (код)        |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|   1   |      2       |  3  |            4             |    5     |        7        |         8          |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |                                            Групповые                                            |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |                                           Смертельные                                           |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |                                             Тяжелые                                             |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 9
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            ИНФОРМАЦИЯ
        о впервые выявленных профессиональных заболеваниях
                        в Тюменской области
                   за ______________ 20___ года

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименова- |  Почтовый   |  ОКВЭД   |     Количество впервые выявленных профессиональных      |
|       |    ние     |   адрес,    | основной |                       заболеваний                       |
|       | организаци |  телефон,   |          |---------------------------------------------------------|
|       |     и      | электронный |          | всего | пол |  профессия  |  причины   |   условия и    |
|       |            |    адрес    |          |       |     | (должность) | заболевани | обстоятельств- |
|       |            |             |          |       |     |             |     я      |       а        |
|       |            |             |          |       |     |             |            |  возникновени  |
|       |            |             |          |       |     |             |            |       я        |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|   1   |     2      |      3      |    4     |   5   |  6  |      7      |     8      |       9        |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|       |            |             |          |       |     |             |            |                |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|       |            |             |          |       |     |             |            |                |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|       |            |             |          |       |     |             |            |                |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 10
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            Информация
    о страховых случаях, зарегистрированных в Тюменской области
                     за _________ 20____ года

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименование | ИНН | Почтовый |  ОКВЭД   | Численност-  |   Страховые случаи    |  Причина   |
|       | организации  |     |  адрес   | основной |      ь       |                       | несчастных |
|       |              |     |          |          |  работающих  |-----------------------+            |
|       |              |     |          |          | (застрахова- | количест- | К частоты |  случаев   |
|       |              |     |          |          |    нных)     |    во     |  на 1000  |            |
|       |              |     |          |          |              | пострада- | работающ- |            |
|       |              |     |          |          |              |   вших    |    их     |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|   1   |      2       |  3  |    4     |    5     |      6       |     7     |     8     |     9      |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 11
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            ИНФОРМАЦИЯ
      о расходах ГУ - Тюменское региональное отделение ФСС РФ
      об использовании сумм страховых взносов на обязательное
   социальное страхование от несчастных случаев на производстве

------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |              Наименование показателя               | Всего расходов | Всего расходов |
|       |                                                    |  за 20__ год   |  за 20__ год   |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|   1   |                         2                          |       3        |       4        |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|   1   | Всего расходов сумм страховых взносов на           |                |                |
|       | обязательное социальное страхование от несчастных  |                |                |
|       | случаев на производстве                            |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|       | В том числе:                                       |                |                |
|       |                                                    |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.1  | Пособия по временной нетрудоспособности            |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.2  | Единовременные страховые выплаты                   |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.3  | Ежемесячные страховые выплаты                      |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.4  | Доставка и пересылка страховых выплат              |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.5  | Медицинская, социальная и профессиональная         |                |                |
|       | реабилитация пострадавших                          |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.6  | Обеспечение предупредительных мер по сокращению    |                |                |
|       | производственного травматизма и                    |                |                |
|       | профессиональных заболеваний                       |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|       | Включая расходы:                                   |                |                |
|       |                                                    |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.1 | На проведение специальной оценки условий труда     |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.2 | Реализацию мероприятий по приведению уровней       |                |                |
|       | запыленности и загазованности воздуха, уровней     |                |                |
|       | шума и вибрации и уровней излучений на рабочих     |                |                |
|       | местах в соответствие с государственными           |                |                |
|       | нормативными требованиями охраны труда             |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.3 | Обучение по охране труда                           |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.4 | Приобретение работникам, занятым на работах с      |                |                |
|       | вредными и (или) опасными условиями труда, а также |                |                |
|       | на работах, выполняемых в особых температурных     |                |                |
|       | условиях или связанных с загрязнением, специальной |                |                |
|       | одежды, специальной обуви и других средств         |                |                |
|       | индивидуальной защиты (далее - СИЗ) в              |                |                |
|       | соответствии с типовыми нормами бесплатной         |                |                |
|       | выдачи СИЗ (далее - типовые нормы), а также на     |                |                |
|       | основании результатов аттестации рабочих мест по   |                |                |
|       | условиям труда, а также смывающих и (или)          |                |                |
|       | обезвреживающих средств                            |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.5 | Санаторно-курортное лечение работников, занятых    |                |                |
|       | на работах с вредными и (или) опасными             |                |                |
|       | производственными факторами                        |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.6 | Проведение обязательных периодических              |                |                |
|       | медицинских осмотров (обследований) работников,    |                |                |
|       | занятых на работах с вредными и (или) опасными     |                |                |
|       | производственными факторами                        |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.7 | Обеспечение лечебно-профилактическим питанием      |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.8 | Приобретение страхователями, работники которых     |                |                |
|       | проходят обязательные предсменные и (или)          |                |                |
|       | предрейсовые медицинские осмотры, приборов для     |                |                |
|       | определения наличия и уровня содержания алкоголя   |                |                |
|       | (алкотестеры или алкометры)                        |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.9 | Приобретение страхователями, осуществляющими       |                |                |
|       | пассажирские и грузовые перевозки, приборов        |                |                |
|       | контроля за режимом труда и отдыха водителей       |                |                |
|       | (тахографов)                                       |                |                |
------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 12
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            Информация
      о расходах ГУ - Отделение пенсионного фонда Российской
   Федерации по Тюменской области, связанных с неблагоприятными
                          условиями труда

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |                                         | Численность пенсионеров, человек | Сумма выплаченных пенсий, рублей |
|       |                                         |----------------------------------+----------------------------------|
|       |                                         |  20___   |   20___   |   20___   |  20___   |   20___   |   20___   |
|-------+-----------------------------------------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------|
|   1   |                    2                    |    3     |     4     |     5     |    6     |     7     |     8     |
|-------+-----------------------------------------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------|
|   1   | Расходы на выплату досрочных трудовых   |          |           |           |          |           |           |
|       | пенсий по старости за работу во вредных |          |           |           |          |           |           |
|       | условиях труда                          |          |           |           |          |           |           |
|-------+-----------------------------------------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------|
|   2   | Расходы на пенсионное обеспечение       |          |           |           |          |           |           |
|       | получателям трудовых и государственных  |          |           |           |          |           |           |
|       | пенсий вследствие трудового увечья и    |          |           |           |          |           |           |
|       | профессионального заболевания           |          |           |           |          |           |           |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 13
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


         Информация об организации работы по охране труда
                          на 01.01.20___

    Раздел I. Основные сведения

----------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающейся организации           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Почтовый адрес                                    |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Телефон                                           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| E-mail                                            |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Организационно-правовая форма                     |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Код по ОКВЭД                                      |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Код ИНН                                           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Численность работающих                            | всего            | в т. ч женщин |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Количество рабочих мест в организации             |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие службы охраны труда (да/нет)              |  | Численность работников службы |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие локального нормативного акта об           |                                  |
| установлении политики, целей и задач в области    |                                  |
| управления профессиональными рисками (да/нет)     |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие системы управления охраной труда,         |                                  |
| промышленной безопасности (да/нет)                |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие сертификата соответствия требованиям      |                                  |
| стандартов (ГОСТ 12.0.230-2007; OHSAS18001-2007 и |                                  |
| другие, наименование сертификатов) (да/нет)       |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Количество сертификатов                           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наименование сертификатов                         |                                  |
----------------------------------------------------------------------------------------

    Раздел II. Сведения по аттестации рабочих мест


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|   Год    | Организац- |          Количество рабочих мест, на которых проведена АРМ           |   Количество   | Численность | Численнос- |
| проведе- |    ия,     |                                                                      | рабочих мест с | работников, |     ть     |
| ния АРМ  | проводивш- |                                                                      |                | занятых на  |  женщин,   |
|          |   ая АРМ   |                                                                      |                |             |  работающ  |
|          |            |----------------------------------------------------------------------+                +             +            |
|          |            | Всего |                В т. ч. с классами                | Травмооп- |  оценкой "не   |   рабочих   |   их во    |
|          |            |       |                                                  |  асными:  | соответствует  | местах, на  |  вредных   |
|          |            |       |                                                  |           | требованиям по |   которых   |  условиях  |
|          |            |       |                                                  |           |                |  проведена  |            |
|          |            |       |--------------------------------------------------+           +                +             +            |
|          |            |       | оптимальны- |        вредными и опасными         |     3     | обеспеченности |     АРМ     |            |
|          |            |       |    ми и     |                                    |           |      СИЗ"      |             |            |
|          |            |       | допустимым  |------------------------------------+           +                +             +            |
|          |            |       |  и: 1 и 2   | все- | в т. ч.                     |           |                |             |            |
|          |            |       |             |  го  |                             |           |                |             |            |
|          |            |       |             |      |-----------------------------+           +                +             +            |
|          |            |       |             |      | 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,0 |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|    1     |     2      |   3   |      4      |  5   |  6  |  7  |  8  |  9  | 10  |    11     |       12       |     13      |     14     |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    Раздел III. Сведения об обучении по охране труда

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|    Год     | Наименова- |        Численность        |                              Обучено                               |
| проведени- |    ние     |        работающих         |                                                                    |
|     я      | обучающей  |---------------------------+--------------------------------------------------------------------|
|  обучения  | организаци | Все- | В т. ч. подлежащих | Всего | В т. ч. в самой |     Обучено в обучающей организации      |
|            |     и      |  го  |     обучению в     |       |   организации   |------------------------------------------|
|            |            |      |  учебных центрах   |       |                 | Всего |           В том числе            |
|            |            |      |        <*>         |       |                 |       |----------------------------------|
|            |            |      |                    |       |                 |       | руководи- | специалист- | прочие |
|            |            |      |                    |       |                 |       |   тели    | ы по охране |        |
|            |            |      |                    |       |                 |       | организа- |    труда    |        |
|            |            |      |                    |       |                 |       |    ции    |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|     1      |     2      |  6   |         7          |   8   |        9        |  10   |    11     |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|   20___    |            |      |                    |       |                 |       |           |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|   20___    |            |      |                    |       |                 |       |           |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|   20___    |            |      |                    |       |                 |       |           |             |        |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*>   Руководители   организаций,   заместители   руководителей
организаций, курирующие вопросы охраны труда,  заместители  главных
инженеров по охране труда, работодатели  -  физические  лица,  иные
лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью; руководители,
специалисты,   инженерно-технические   работники,    осуществляющие
организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах  и  в
производственных подразделениях, а  также  контроль  и  технический
надзор  за  проведением  работ;  специалисты  служб  охраны  труда,
работники,   на   которых   работодателем   возложены   обязанности
организации работы по охране труда, члены комитетов  (комиссий)  по
охране труда, уполномоченные  (доверенные)  лица  по  охране  труда
профессиональных   союзов   и   иных   уполномоченных   работниками
представительных  органов;  члены  комиссий  по   проверке   знаний
требований охраны труда организаций (постановление Минтруда России,
Минобразования России от 13.01.2003 N 1/29).

    Раздел IV. Сведения о  проведении  специальной  оценки  условий
труда

                      *Таблица не приводится


Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)