Постановление Правительства Тюменской области от 17.10.2011 № 363-п

+------------------------------------------------+------------------------+
¦Численность добровольцев                        ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Численность учредителей (участников,            ¦                        ¦
¦членов)                                         ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦Общая сумма денежных средств, полученных        ¦                        ¦
¦социально ориентированной некоммерческой        ¦                        ¦
¦организацией в предыдущем году, из них:         ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦взносы учредителей (участников, членов)         ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦гранты и пожертвования юридических лиц          ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦пожертвования физических лиц                    ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦средства, предоставленные из федерального       ¦                        ¦
¦бюджета, бюджетов субъектов Российской          ¦                        ¦
¦Федерации, местных бюджетов                     ¦                        ¦
+------------------------------------------------+------------------------+
¦доход от целевого капитала                      ¦                        ¦
L------------------------------------------------+-------------------------

|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной               |
|                       некоммерческой организацией                                      |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                                                                        |
|————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|  Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в                    |
| конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций                   |
|——————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————|
|Наименование программы                |                                                   |
|——————————————————————————————————————|——————————————————————|————————————————————————————|
|Наименование органа управления социально                     |                            |
|ориентированной некоммерческой организации,                  |                            |
|утвердившего программу                                       |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Дата утверждения программы                                   |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Сроки реализации программы                                   |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Сроки реализации мероприятий программы, для                  |                            |
|финансового обеспечения которых запрашивается                |                            |
|субсидия                                                     |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Общая сумма планируемых расходов на реализацию               |                            |
|программы                                                    |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Запрашиваемый размер субсидии                                |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|
|Предполагаемая сумма софинансирования программы              |                            |
|—————————————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————|

    Настоящим заявлением на участие в конкурсе подтверждаю, что в отношении
___________________________________________________________________________
    (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о
признании банкротом и об открытии конкурсного производства, деятельность не
приостановлена,   а   также   отсутствует   просроченная  задолженность  по
начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным  платежам  в бюджетную
систему РФ.
    Достоверность  информации  (в том числе документов),  представленной  в
составе заявки на участие в конкурсном   отборе  социально  ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.
    С условиями конкурсного отбора  и  предоставления субсидии ознакомлен и
согласен.

__________________________       __________             ___________________
 (наименование должности          (подпись)             (фамилия, инициалы)
 руководителя социально
ориентированной некоммерческой
        организации)

    "___" __________ 20__ г. М.П.